放射性核素治療

概述概念將放射性藥物引入體內(nèi)，在病變或特定部位選擇性濃聚與分布，達(dá)到內(nèi)照射治療目的原理放射性核素發(fā)射射線（β-）作用于病變組織，殺傷病變細(xì)胞直至死亡，而代之以正常的細(xì)胞的恢復(fù)和病人的康復(fù)當(dāng)前第1頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)電離輻射的生物效應(yīng)：分子電離和激發(fā)→化學(xué)鍵斷裂和分子重新排列→顯微結(jié)構(gòu)的改變→細(xì)胞代謝、功能和結(jié)構(gòu)改變→損傷、死亡高度選擇性濃聚與分布：與放射性藥物在病變處攝取和分布高度濃聚的量和時(shí)間有關(guān)射線的種類和能量治療的機(jī)理當(dāng)前第2頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)射線的種類電離密度（離子對(duì)）射程（m）生物學(xué)效應(yīng)α600000.001100β60110γ1～6001表.1Mev能量射線在空氣中電離密度（離子對(duì)）

目前α射線用于治療的藥物種類很少，因在組織中難以控制；多選用發(fā)射β—射線的核素，射線的能量決定其在組織中的射程當(dāng)前第3頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)中程β-：（200μm～1mm）如131I、153Sm、186Re等遠(yuǎn)程β-：（＞1mm）如

90Y、188Re、32P、89Sr等殺傷半徑大，約超過50個(gè)細(xì)胞的半徑常用的核素當(dāng)前第4頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)臨床應(yīng)用概述經(jīng)過了幾十年積累的經(jīng)驗(yàn)，大體有以下幾方面：很成熟、作為疾病治療主要手段之一如：131I治療甲亢、甲癌轉(zhuǎn)移灶等近幾年發(fā)展起來的如：153Sm-EDTMP、188Re-HEDP、89SrCL等治療骨轉(zhuǎn)移癌骨痛植入粒子治療（如125I粒子）等當(dāng)前第5頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)由來已久，但仍未廣泛臨床應(yīng)用如：放射免疫導(dǎo)向治療（“魔彈”）動(dòng)脈導(dǎo)管選擇性灌注放射性玻璃微球等腔內(nèi)放射性膠體治療（如胸水、腹水、關(guān)節(jié)腔等）等當(dāng)前第6頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)131I治療Graves病當(dāng)前第7頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)Grave’s病目前公認(rèn)它是一種自身免疫性疾病，活動(dòng)期TRAb都應(yīng)該是陽性有效的治療方法仍主要是抗甲狀腺藥物阻斷激素的合成手術(shù)切除大部分組織131I破壞部分濾泡細(xì)胞均非病因治療，但認(rèn)為均有一定免疫調(diào)節(jié)作用，改變了本病的自然病史，治療后先有TRAb↑，以后逐漸下降當(dāng)前第8頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)方法治愈率復(fù)發(fā)率并發(fā)癥

近期遠(yuǎn)期抗甲藥物＜40%＞60%皮疹、粒細(xì)胞↓肝腎功能↓—

手術(shù)

85%

15%喉返神經(jīng)麻痹、甲旁腺功能↓、出血、死亡甲減131碘＞95%1-2%暫時(shí)性甲減甲減表.三種治療方法比較當(dāng)前第9頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)60多年歷史，現(xiàn)已成為美國治療成人甲亢的首選治療方法安全簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉、有效率95%，臨床治愈率85%以上，復(fù)發(fā)率小于1%不增加甲狀腺癌、白血病機(jī)率不影響生育、遺傳可以比較安全地用于治療合并心、肝、血液疾病的重癥患者我國專家對(duì)年齡的適應(yīng)癥比較慎重《中國甲狀腺疾病診治指南》131碘在甲亢治療學(xué)上的地位當(dāng)前第10頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)在美國等北美國家對(duì)20歲以下的甲亢患者用131I治療已經(jīng)屢有報(bào)道英國對(duì)10歲以上的甲亢兒童，特別是具有甲狀腺腫大和（或）對(duì)ATD治療依從性差者，也用131I治療?！吨袊谞钕偌膊≡\治指南》當(dāng)前第11頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)全球超過200萬，國內(nèi)20~30萬以上病例選擇131碘內(nèi)照射治療甲亢我科18,000余病例當(dāng)前第12頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)131碘治療甲亢是臨床放射性核素治療最早的一種方法之一在美國有70%醫(yī)生認(rèn)可甲亢131碘治療作為成人甲亢的首選治療方法，并且早已對(duì)大多數(shù)成人甲亢采用131碘治療而近年來在日本和歐洲也有約半數(shù)甲亢采用131碘治療我國采用131碘治療Graves病也逐漸增多當(dāng)前第13頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)甲狀腺尤其甲亢組織能高度攝取131I，數(shù)小時(shí)可濃聚50～80%，甚至90%以上，利用β-射線的照射，甲亢組織被破壞、吸收，甲狀腺激素的產(chǎn)生減少，甲亢得以“根治”131I：β-605Kev(90.4%)和333Kev(6.9%)，射程短，組織內(nèi)射程2～3mm，基本全部被甲組織所吸收，不會(huì)穿過甲包膜傷及甲旁腺及周圍組織131碘治療甲亢的簡(jiǎn)要原理當(dāng)前第14頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)Graves甲亢患者抗甲藥物治療過敏或療效差，或多次復(fù)發(fā)，或手術(shù)后復(fù)發(fā)的青少年Graves患者Graves甲亢伴白細(xì)胞或血小板下降的患者Graves甲亢伴房顫的患者Graves甲亢合并慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎攝131I率增高的患者適應(yīng)證（04年版《核醫(yī)學(xué)規(guī)范》）當(dāng)前第15頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)禁忌證妊娠和哺乳期患者急性心肌梗死患者嚴(yán)重腎功能障礙的患者當(dāng)前第16頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)131I適應(yīng)證《中國甲狀腺疾病診治指南》25歲以上，Graves甲亢伴甲狀腺II度腫大以上ATD治療失敗或過敏甲亢術(shù)后復(fù)發(fā)甲亢性心臟病或甲亢伴有其他病因的心臟病甲亢合并白細(xì)胞和/或血小板減少或全血細(xì)胞減少老年甲亢甲亢合并糖尿病毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢當(dāng)前第17頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)相對(duì)適應(yīng)證《中國甲狀腺疾病診治指南》青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥甲亢合并肝、腎等臟器功能損害浸潤(rùn)性突眼對(duì)輕度和穩(wěn)定期的中、重度浸潤(rùn)性突眼可單用131I治療甲亢對(duì)進(jìn)展期患者，可在131I治療前后加用潑尼松當(dāng)前第18頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)131I治療禁忌證《中國甲狀腺疾病診治指南》妊娠和哺乳期婦女當(dāng)前第19頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)131碘治療甲亢有何優(yōu)點(diǎn)？安全、簡(jiǎn)便：131碘發(fā)射的β-射線僅對(duì)甲亢組織有效照射，全身的輻射劑量低性腺或卵巢接受的劑量低于或相當(dāng)于一次X線胃腸造影的劑量β-射程短（僅2-3mm）穿透力弱，不會(huì)穿過甲狀腺包膜損傷周圍組織經(jīng)濟(jì)：絕大多數(shù)病人一次治療費(fèi)用800-1000元當(dāng)前第20頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)療效好、治愈率高、復(fù)發(fā)率低：大多數(shù)病人（約80%）服用一次即可治愈，少數(shù)病人需半年服第二次治療?？偢温?5%以上，有效率接近100%。復(fù)發(fā)率僅1-4%副作用少且輕：服藥時(shí)無任何痛苦，服藥后幾天內(nèi)極少數(shù)病人可有一過性乏力、皮膚瘙癢、胃腸道不適及原有甲亢癥狀略有加重等表現(xiàn)，可自行消失當(dāng)前第21頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)合并癥與131碘治療合并肌肉性病變甲亢性肌?。杭o力、肌萎縮，有的進(jìn)行性加重，大量甲狀腺激素引起肌酸代謝障礙有關(guān)周期性麻痹：甲亢性周麻，男性多見血K+↓（K+細(xì)胞外→細(xì)胞內(nèi)）重癥肌無力：也與免疫功能紊亂有關(guān)，甲亢治愈肌病大多緩解和消失當(dāng)前第22頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)合并癥與131碘治療合并心臟病甲亢性心臟?。喝缂卓阂鸬男穆刹积R、房顫或心衰等，甲亢治愈，心臟情況可恢復(fù)其他病因心臟?。河捎诩卓杭又亓诵呐K負(fù)擔(dān)，甲亢治愈后心臟癥狀可減輕有心衰時(shí)要控制心衰后再行131I治療當(dāng)前第23頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)合并癥與131碘治療合并突眼（最為常見）是Grave’s病的特征之一，國內(nèi)報(bào)道發(fā)生率可達(dá)50～70%眼病可出現(xiàn)于甲亢、甲功正常、甲減和橋本氏病的病人甲亢癥狀之前出現(xiàn)（20%）甲亢診斷之后（41%）或二者同時(shí)出現(xiàn)（39%）甚至甲亢治愈多年后出現(xiàn)當(dāng)前第24頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)

當(dāng)前第25頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)病變?cè)谘鄄€、眼外肌及球后組織：

淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)、粘多糖沉積、球后結(jié)締組織及脂肪增多、肌肉水腫、靜脈回流受阻、眶內(nèi)容積增大壓迫眼眶內(nèi)物使眼球突出，確切地說是眼眶病當(dāng)前第26頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)甲狀腺相關(guān)眼?。╰hyroidassociatedophthalmopathy，TAO

）又稱：Graves眼病-GO

甲亢性突眼在成年組眼眶疾病中發(fā)病率最高GO對(duì)患者視力、容貌及生活質(zhì)量造成了不同程度的影響

當(dāng)前第27頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)131I治療與GO131I治療后甲亢迅速控制，同時(shí)又可較好地改善Graves眼病的癥狀和體征國內(nèi)報(bào)道131I治療1269例甲亢合并突眼患者,結(jié)果提示突眼療效與甲亢療效密切相關(guān)國外學(xué)者報(bào)道經(jīng)131I治療后64%眼病患者病情改善，而手術(shù)治療后有55%改善當(dāng)前第28頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)131I治療不是甲亢伴突眼的禁忌癥，但如何有效預(yù)防和治療眼病是一個(gè)值得探討和重視的課題131I+T4：治療后2周常規(guī)給與T4131I+潑尼松131I+潑尼松+T4總的認(rèn)為，131I治療甲亢合并突眼患者一般不會(huì)加重眼部癥狀，比手術(shù)治療更安全、有效當(dāng)前第29頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)潑尼松治療自身免疫病-GO方法誘發(fā)眼病眼病加重眼病改善131I+潑尼松0050%131I06%0當(dāng)前第30頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)GRAVES’OPHTHALMOPATHY

SteroidsMayPreventProgressionAfter131IRx

(PatientswithnoinitialGOarenotincluded)

Bartalena,etal.,NEJM,321:1349,1989.p<0.005P<0.005P<0.005P<0.00501234OphthalmopathyIndexRAIAloneRAI&Prednisone改善惡化當(dāng)前第31頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)三組患者131I治療后3個(gè)月GO的轉(zhuǎn)歸組別例數(shù)改善無變化惡化及新發(fā)單純131I1033（2.9）89（86.4）11（10.7）131I+他巴唑612（3.3）56（91.8）3（4.9）131I+潑尼松6427（42.2）37（57.8）0注：三組間比較x2=63.32，P<0.001，括號(hào)內(nèi)為百分?jǐn)?shù)當(dāng)前第32頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)三組患者131I治療后3個(gè)月GO的轉(zhuǎn)歸當(dāng)前第33頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)合并肝?。阂活愂羌卓阂鸬拇x障礙導(dǎo)致的肝功能受損，甲亢治愈，肝功恢復(fù)另一類是甲亢同時(shí)有肝病此類病人不宜手術(shù)，抗甲藥物效果差，而且會(huì)加重肝臟損害，只有131I治療比較合適，甲亢治愈有助于肝功恢復(fù)。但因考慮到大劑量輻射對(duì)肝臟的損害的因素當(dāng)前第34頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)131I治療可能是最佳選擇甲亢合并有肝臟損害，其發(fā)生率可達(dá)37.9%一是甲亢引起的代謝障礙導(dǎo)致的肝功能受損，約占其中的65.6%，甲亢治愈，肝功恢復(fù)二是ATD治療時(shí)可引起病人ALT升高、黃疸，甚至肝功衰竭死亡三是甲亢同時(shí)有肝病，此類病人不宜手術(shù)，抗甲藥物效果差，而且會(huì)加重肝臟損害，只有131碘比較合適，甲亢治愈有助于肝功恢復(fù)當(dāng)前第35頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)甲功正常成人131I370MBq（10mCi）后臟器吸收劑量（rads，RAIU25%）臟器MIRD（1975）ICRP（1987）OakRidge（1996）損傷劑量和效應(yīng)（rads）甲狀腺13000.0013320.0013000.00紅骨髓2.602.603.101次<600，可再生卵巢1.401.601.80500-1000，不育睪丸0.880.991.00500-1000，不育肝臟4.801.303.903000，放射性肝炎胃壁14.0017.013.01500/10天，無損傷腎臟------2.101.302000，放射性腎炎心臟壁------------2.14000分次，放射性心肌病閾值全身7.10----------100，WBC減少

MIRD.JNuclMed,1975,16:857-860；ICRPPublications53.1987,18(1-4)StabinMG.ORISEPublication,April30,1996MIRD:醫(yī)療性內(nèi)照射劑量評(píng)估;ICRP:國際輻射防護(hù)委員會(huì);OakRidge:美國橡樹嶺科學(xué)和教育研究所當(dāng)前第36頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)白血球或血小板下降：甲亢所用的131I劑量對(duì)骨髓的照射量極微，骨髓的吸收劑量為1.3rad/mCi，不至于引起血像的變化某些白血球嚴(yán)重下降(＜2.0×109/L)或血小板減少性紫癜的病人、手術(shù)及抗甲狀腺藥物均為禁忌，131I治療相對(duì)較安全

當(dāng)前第37頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)131碘治療的后遺癥問題關(guān)于甲減：主要后遺癥是永久性甲減甲減的不可避免性：自然病史、微劑量學(xué)和靶組織的敏感性難以預(yù)測(cè)甲減非131碘治療所特有：也出現(xiàn)于手術(shù)和ATD治療后大量統(tǒng)計(jì)資料表明甲亢治愈后永久性甲減的自然發(fā)生率可達(dá)10～30%不管用何種方法治療最終甲減將以每年1-3%的比例發(fā)生--與甲亢自身免疫性疾病的轉(zhuǎn)歸有關(guān)當(dāng)前第38頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)早發(fā)甲減：

131碘療后1年之內(nèi)出現(xiàn)的甲減大多發(fā)生于2～6個(gè)月，約2/3的病人經(jīng)2～4個(gè)月可恢復(fù)正常晚發(fā)甲減：1年后發(fā)生的甲減大多數(shù)為不可恢復(fù)的永久性甲減，永久性甲減的發(fā)生率約每年遞增0.5～4%。如服用甲狀腺激素藥量適當(dāng)，甲減糾正，與正常人一樣無不良反應(yīng)當(dāng)前第39頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)生育的影響：國內(nèi)外40多年的資料都已證明甲亢131碘療后生育能力不受影響，生育的子女都是健康的131碘療病人卵巢所接受的劑量＜3rad/mCi與進(jìn)行一次X線鋇劑灌腸或靜脈腎盂造影的劑量相當(dāng)，遠(yuǎn)不足以引起生育的改變當(dāng)前第40頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)致癌問題：原子彈爆炸地區(qū)，白血病發(fā)病↑，一般認(rèn)為全身外照射量超過50rad，白血病發(fā)病就↑131碘療全身劑量一般5-8rad，引起白血病的可能性很小20個(gè)醫(yī)療單位統(tǒng)計(jì)21000例131碘療和11000例手術(shù)病人的結(jié)果比較，未發(fā)現(xiàn)131碘療白血病發(fā)病↑當(dāng)前第41頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)局部甲狀腺結(jié)節(jié)癌變問題：接受過頸部X線治療劑量100-800rad，甲癌的發(fā)生率↑：272例兒童甲癌、221例（80%）有X線治療史131碘治療甲組織接受的劑量高達(dá)5000-10000rad，對(duì)濾泡的殺傷，影響了甲組織對(duì)TSH的反應(yīng)能力，減低了致癌的危險(xiǎn)性當(dāng)前第42頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)表.三種方法甲癌發(fā)生率方法例數(shù)甲癌發(fā)生率（／1000人）131碘160420.56手術(shù)84600.35抗甲藥物9983.00當(dāng)前第43頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)131碘治療分化型甲癌轉(zhuǎn)移灶當(dāng)前第44頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)有甲狀腺組織的情況下，甲癌的絕大多數(shù)原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶攝131碘能力低下，故131碘對(duì)癌灶的治療作用不大去除甲組織后，80～82%的癌灶具有選擇性攝取131碘的能力，給與大劑量131碘，利用其β-射線殺傷癌細(xì)胞達(dá)到治療目的原理：當(dāng)前第45頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)甲狀腺癌的4種病理類型分化型甲狀腺癌（DTC，占90%±）乳頭狀(PTC,包括混合乳頭濾泡狀癌占80％)濾泡狀（FTC,占11％）髓樣（實(shí)體伴淀粉樣甲狀腺腫瘤，占4％）未分化癌（占2%）及嗜酸細(xì)胞癌（占3％）美國國家癌癥資料庫（NationalCancerDataBase）當(dāng)前第46頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)DTC概述DTC起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，主要包括：乳頭狀癌（PTC）和濾泡狀癌（FTC）少數(shù)為Hǔrthle細(xì)胞或嗜酸性細(xì)胞腫瘤低分化型甲狀腺癌也屬于DTC范疇。有島狀、梁狀或?qū)嵭越Y(jié)構(gòu)，臨床生物學(xué)特點(diǎn)為高侵襲性、易轉(zhuǎn)移、預(yù)后差，是目前DTC治療的難點(diǎn)之一超過90%的甲狀腺癌為DTC，其中80％乳頭狀癌，11％濾泡癌；其他不足10%當(dāng)前第47頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)大部分DTC進(jìn)展緩慢，10年生存率高但某些組織學(xué)亞型容易發(fā)生甲狀腺外侵犯、血管侵襲和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率高、預(yù)后相對(duì)較差：PTC的高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型、彌漫硬化型、實(shí)體亞型FTC的廣泛浸潤(rùn)型等DTC的治療主要包括：手術(shù)治療、術(shù)后131I治療和TSH抑制治療當(dāng)前第48頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)乳頭狀癌40歲以下多見，易經(jīng)LN系統(tǒng)擴(kuò)散，確診時(shí)局部LN轉(zhuǎn)移36%：?jiǎn)蝹?cè)50%-70%，雙側(cè)10%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移4%10年生存率93%可以是TSH依賴，也可以繼發(fā)于橋本甲狀腺炎的甲狀腺腫大基礎(chǔ)上的發(fā)展許多乳頭狀癌可含有濾泡成分，但這并不改變腫瘤的基本病理當(dāng)前第49頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)乳頭狀癌病灶一般為單發(fā)，直徑在0.5cm以下，稱之微癌；直徑在1cm以下為隱癌，常常是實(shí)質(zhì)性病灶，大的病灶直徑可大于10cm，往往伴有囊性變。如含有未分化癌的成份，而命名應(yīng)為未分化癌，說明進(jìn)一步惡化當(dāng)前第50頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)濾泡狀癌多發(fā)于40歲以上，惡性程度高于乳頭狀癌，偶爾亦有放射線接觸史,女性多于男性易穿出包膜進(jìn)入多處靜脈中形成癌栓發(fā)生血行轉(zhuǎn)移至肺和骨，確診時(shí)局部轉(zhuǎn)移13%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移16%10年生存率85%當(dāng)前第51頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)DTC手術(shù)的甲狀腺切除術(shù)式全/近全甲狀腺切除術(shù)全甲狀腺切除術(shù)：切除所有甲狀腺組織，無肉眼可見的甲狀腺組織殘存近全甲狀腺切除術(shù)：切除幾乎所有肉眼可見的甲狀腺組織（保留<1g的非腫瘤性甲狀腺組織，如喉返神經(jīng)入喉處或甲狀旁腺處的非腫瘤性甲狀腺組織）甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)當(dāng)前第52頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)建議全/近全甲狀腺切除術(shù)適應(yīng)證包括：童年期有頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史原發(fā)灶最大直徑>4cm多癌灶，尤其是雙側(cè)癌灶不良的病理亞型如：PTC的高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型、彌漫硬化型、實(shí)體亞型，F(xiàn)TC的廣泛浸潤(rùn)型，低分化型甲狀腺癌已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，需行術(shù)后131I治療伴有雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴有腺外侵犯（如氣管、食管、頸動(dòng)脈或縱隔侵犯等）當(dāng)前第53頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)全/近全甲狀腺切除術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證：腫瘤最大直徑介于1-4cm之間伴有甲狀腺癌高危因素或合并對(duì)側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)當(dāng)前第54頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)術(shù)式優(yōu)勢(shì)不足全/近全甲狀腺切除術(shù)

一次性治療多灶性病變

利于術(shù)后監(jiān)控腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移

利于術(shù)后131I治療

減少復(fù)發(fā)和再次手術(shù)幾率（特別是對(duì)中、高危DTC患者）

增加術(shù)后評(píng)估的準(zhǔn)確性?永久性甲減?甲狀旁腺功能受損風(fēng)險(xiǎn)加大?喉返神經(jīng)損傷幾率增大甲狀腺腺葉切除+峽部切除術(shù)

利于保護(hù)甲狀旁腺功能

減少對(duì)側(cè)喉返神經(jīng)損傷

保留部分甲狀腺功能?可能遺漏對(duì)側(cè)腺葉內(nèi)的微小病灶?不利于術(shù)后通過Tg監(jiān)控病情?如果術(shù)后經(jīng)評(píng)估還需要131I治療，則要進(jìn)行再次手術(shù)切除殘留的甲狀腺DTC術(shù)式比較當(dāng)前第55頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)術(shù)后分期和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層有助于：預(yù)測(cè)患者的預(yù)后指導(dǎo)個(gè)體化的術(shù)后治療方案，包括131I治療和TSH抑制治療等，以減少復(fù)發(fā)率和死亡率指導(dǎo)個(gè)體化的隨訪方案交流患者醫(yī)療信息當(dāng)前第56頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)DTC術(shù)后131I治療的含義131I是DTC術(shù)后治療的重要手段之一，包含兩個(gè)層次：一是清除術(shù)后殘留的甲狀腺組織，簡(jiǎn)稱131I清甲二是清除手術(shù)不能切除的轉(zhuǎn)移灶，簡(jiǎn)稱131I清灶當(dāng)前第57頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)術(shù)后的后續(xù)措施包括131I去除甲狀腺治療-清甲甲狀腺激素替代、抑制治療131I全身掃描＋Tg的監(jiān)測(cè)和隨訪如發(fā)生轉(zhuǎn)移，131I進(jìn)行轉(zhuǎn)移灶治療-清灶最重要的是清甲和替代、抑制治療甲狀腺癌治療當(dāng)前第58頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)Samaan：706例施行甲狀腺全切+131I治療與單純甲狀腺全切比較，無瘤生存顯著提高Hallwiryh：一組（18例）分化型甲癌，甲狀腺全切+131I治療，隨訪26年均無瘤生存外放療和化療不宜作為DTC術(shù)后常規(guī)輔助治療-分化越好放化療越不敏感甲狀腺癌治療當(dāng)前第59頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)131碘去除殘留甲狀腺組織--“清甲”當(dāng)前第60頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)清甲的理由是131I清灶的基礎(chǔ)有利于進(jìn)行Tg和131I-WBS（wholebodyscan）檢測(cè)病變發(fā)展，有助于對(duì)DTC進(jìn)行再分期摧毀術(shù)后殘留甲組織中難以探測(cè)的微小癌病灶乳頭狀癌有雙側(cè)、微小多灶、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的趨勢(shì)，局部潛伏及發(fā)展期長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高DTC具有局部浸潤(rùn)特點(diǎn)，復(fù)發(fā)可能性增大

低危患者中尚缺乏前瞻性研究結(jié)果當(dāng)前第61頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)減少復(fù)發(fā)率PTC甲狀腺內(nèi)常有癌多中心，多發(fā)性顯微灶發(fā)生率高（319/1355，24%）全部去除，以防復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。研究表明雙葉切除比單葉切除術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和腫瘤殘存率低表.分化型甲癌復(fù)發(fā)率及死亡率方法單純手術(shù)手術(shù)+替代手術(shù)+131I+替代復(fù)發(fā)率32%11%2.7%死亡率3.8～5.2%1%回顧性研究“清甲”可減少復(fù)發(fā)和降低病死率當(dāng)前第62頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)清甲的適應(yīng)證Ⅲ和Ⅳ期（TNM分期）分化型甲癌患者所有小于45歲Ⅱ期分化型甲癌患者大多數(shù)大于45歲Ⅱ期分化型甲癌患者選擇性Ⅰ期分化型甲癌患者，特別是腫瘤病灶多發(fā)、出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甲狀腺外或血管浸潤(rùn)的患者激進(jìn)型病理類型的患者（高細(xì)胞、島細(xì)胞或柱細(xì)胞類型）當(dāng)前第63頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)禁忌證妊娠期和哺乳期婦女計(jì)劃6個(gè)月內(nèi)妊娠者甲狀腺手術(shù)后傷口創(chuàng)面未完全愈合者肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p害WBC<3.0×109/L當(dāng)前第64頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)TNM系統(tǒng)T：原發(fā)腫瘤直徑T1:＜1cm；T２:＞1cm＜4cm；T3:＞4cm；T4:甲狀腺外侵犯或侵襲甲狀腺管道N：局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N0:淋巴結(jié)（-）；N1:局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N1A：氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1B：雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移甲狀腺癌治療當(dāng)前第65頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)甲狀腺癌分級(jí)

國際抗癌組織（UICC）和美國聯(lián)合癌協(xié)會(huì)（AJCC）分級(jí)系統(tǒng)分級(jí)乳頭狀或?yàn)V泡狀髓樣癌未分化癌年齡＜45歲年齡≥45歲IT1-4N1T1T1…IIT1-4N1M1T2-3T2-4…III-T1-4N1T1-4N1…IV-T1-4N1M1T1-4N1M1所有甲狀腺癌治療當(dāng)前第66頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)病人的準(zhǔn)備停服甲狀腺素4-6周忌碘4周常規(guī)體檢和相關(guān)實(shí)驗(yàn)檢查當(dāng)前第67頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)131I劑量的確定常規(guī)給予

2.59-3.7GBq(70-100mCi)已發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶

5.55-7.40GBq(150-200mCi)殘留甲狀腺組織較多可減少劑量當(dāng)前第68頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)輔助措施潑尼松10mgTid，5-7天多飲水，常排空小便每天至少排大便一次，潤(rùn)腸藥物含化VC或咀嚼口香糖當(dāng)前第69頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)全身顯像（Rx-WBS）可能發(fā)現(xiàn)診斷劑量未發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶服去除劑量131I后5-10天行全身顯像對(duì)制定隨訪和治療方案有重要價(jià)值當(dāng)前第70頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)甲狀腺激素的應(yīng)用替代作用-糾正甲減抑制作用-抑制體內(nèi)TSH的分泌防止甲狀腺癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移每4-6W隨訪調(diào)整劑量，達(dá)到目標(biāo)后3-4次/年，終身隨訪TSH水平控制在，或正常低限當(dāng)前第71頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)隨訪一般在治療后3-6月進(jìn)行如發(fā)現(xiàn)仍有殘?jiān)罨蛴修D(zhuǎn)移灶則重復(fù)131I治療如清甲完全未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移則1年后隨訪，仍為陰性則2年后隨訪，若還陰性則隨訪間隔可延長(zhǎng)到每5年重復(fù)一次，至終身若已發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡早隨訪并及時(shí)安排治療當(dāng)前第72頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)DTC治愈的標(biāo)準(zhǔn)沒有腫瘤存在的臨床證據(jù)沒有腫瘤存在的影像學(xué)證據(jù)131I-WBS沒有發(fā)現(xiàn)甲狀腺床和床外攝取甲狀腺激素抑制治療情況下和TSH刺激情況下，測(cè)不到血清Tg（無TgAb干擾）當(dāng)前第73頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)現(xiàn)病史：2000年2月因甲狀腺腫塊（7×8cm2）甲癌切除術(shù)，4月份再次入院行甲癌根治術(shù)，病理：濾泡癌。服用甲狀腺片半片逐漸增加到1片/日，未再復(fù)查。07年5月份因全身浮腫改為2片/日?，F(xiàn)有癥狀：渾身乏力、精神差，頭暈、咳嗽、無痰，夜間加重，此外有便秘。目前為131I治療，已停甲狀腺激素1月余。既往：吸煙2-3包/天10余年，現(xiàn)已戒除。史xx女69歲。甲狀腺濾泡狀癌術(shù)后7年，肺MT當(dāng)前第74頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查：07年7月24日甲功：TSH：11.5uIU/ml↑

胸部CT：1.雙肺多發(fā)性轉(zhuǎn)移癌；2.雙肺上葉炎癥；3.右側(cè)胸膜增厚當(dāng)前第75頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)當(dāng)前第76頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)兩次服131I全身掃描當(dāng)前第77頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)第三次服131I全身掃描當(dāng)前第78頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)SPECT/CT斷層：頸部、兩肺及縱隔多發(fā)轉(zhuǎn)移灶當(dāng)前第79頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)討論手術(shù)是否徹底？術(shù)后應(yīng)進(jìn)一步如何治療？服用甲狀腺激素是否規(guī)范？（達(dá)到替代、抑制治療標(biāo)準(zhǔn)？）應(yīng)如何定期隨訪？該患者接下來還應(yīng)如何治療？當(dāng)前第80頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)131I治療DTC轉(zhuǎn)移灶-清灶當(dāng)前第81頁\共有93頁\編于星期五\19點(diǎn)131I治療DTC轉(zhuǎn)移灶適應(yīng)證、禁忌證適應(yīng)證：去除甲組織后，DTC復(fù)發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶不能切除，病灶濃聚131I，一般情況好殘留甲組織已被完全去除，如131I顯像未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，但Tg水平升高（≥10ug/L）禁忌證：與131