本科生講課(顱內(nèi)感染)

第十章中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染InfectiousoftheCentral

NervousSystem

神經(jīng)病學(xué)(第6版)

廣東省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科趙潔皓當(dāng)前第1頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)本章重點(diǎn)1.病毒性腦（膜）炎的主要病原體\感染途徑\共同臨床特點(diǎn)&確診依據(jù)\治療方法2.結(jié)核性腦膜炎&新型隱球菌腦膜炎的診斷及鑒別診斷&治療3.朊蛋白病特征性病理改變,CJD的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)4.神經(jīng)梅毒的診斷&治療5.腦囊蟲病的診斷&治療6.AIDS的神經(jīng)系統(tǒng)損害當(dāng)前第2頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)各種病原微生物侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦&脊髓）實(shí)質(zhì)\被膜\血管等,引起急性\慢性炎癥(或非炎癥)性疾病病原微生物包括病毒、細(xì)菌、寄生蟲、立克次體、螺旋體、朊蛋白等概念當(dāng)前第3頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染急性亞急性慢性腦炎\脊髓炎\腦脊髓炎腦膜炎\脊膜炎\腦脊膜炎腦膜腦炎根據(jù)發(fā)病\病程根據(jù)感染部位分類當(dāng)前第4頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)神經(jīng)干逆行感染(嗜神經(jīng)病毒,neurotropicvirus)血行感染直接感染由呼吸道或皮膚粘膜進(jìn)入血液外傷或鄰近結(jié)構(gòu)感染的蔓延病原體沿神經(jīng)干逆行；單純皰疹病毒及狂犬病毒CNS感染途徑當(dāng)前第5頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)第一節(jié)病毒感染性疾病分類DNA病毒RNA病毒單純皰疹病毒水痘帶狀皰疹病毒巨細(xì)胞病毒脊髓灰質(zhì)炎病毒柯薩奇病毒當(dāng)前第6頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)HerpesSimplexVirusEncephalitis,HSE)是由單純皰疹病毒（HSV）引起的CNS最常見的病毒感染性疾病HSV最常累及大腦顳葉、額葉及邊緣系統(tǒng)，引起腦組織出血性壞死和/或變態(tài)反應(yīng)性腦損害，故HSE又稱為急性壞死性腦炎或出血性腦炎HSV是一種嗜神經(jīng)DNA病毒,分為HSV-1型和HSV-2型，近90%的人類HSE是由1型引起一、單純皰疹病毒性腦炎當(dāng)前第7頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)單純皰疹病毒(HSV)當(dāng)前第8頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)病因&發(fā)病機(jī)制當(dāng)前第9頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)非對稱性腦組織水腫、軟化、出血、壞死(常累及顳葉內(nèi)側(cè)&額葉下部)病理當(dāng)前第10頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)淋巴細(xì)胞&漿細(xì)胞反應(yīng),神經(jīng)元&膠質(zhì)細(xì)胞可見核內(nèi)嗜酸性（CowdryA型）包涵體病理當(dāng)前第11頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)臨床表現(xiàn)任何年齡\季節(jié)均可發(fā)病(40歲以上多見2/3)多急性起病,潛伏期2~21d(平均6d)前驅(qū)癥狀:發(fā)熱\全身不適\頭痛\肌痛\嗜睡\腹痛&腹瀉等口唇皰疹史(1/4患者)病程數(shù)日至1~2個月

當(dāng)前第12頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)臨床常見癥狀輕度意識障礙\人格改變&記憶喪失抽搐:1/3病人出現(xiàn)全身性\部分性癲癇發(fā)作精神癥狀:虛構(gòu)\淡漠\欣快\煩躁不安\幻覺\木僵\沖動局灶體征：偏盲、偏癱、失語、眼肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)、多動（震顫、舞蹈樣動作、肌陣攣）、腦膜刺激征病情在數(shù)日內(nèi)快速進(jìn)展,多有意識障礙(嗜睡\譫妄或去皮質(zhì)狀態(tài),早期也可出現(xiàn)昏迷重癥者腦實(shí)質(zhì)廣泛壞死&腦水腫引起顱內(nèi)壓增高,腦疝形成而死亡當(dāng)前第13頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)輔助檢查血常規(guī)：可見白細(xì)胞輕度增高腦脊液:壓力正?；蛟龈呒?xì)胞數(shù)明顯增多，淋巴為主，可紅細(xì)胞增多(出血 性壞死性腦炎）蛋白質(zhì)呈輕、中度增高糖與氯化物正常腦脊液：HSV-IgG特異性抗體滴度呈>4倍增加(>=2次)或血與腦脊液的抗體比值<40腦脊液：早期快速診斷:HSV-DNA(+)PCR、CSF一般不能分離出病毒當(dāng)前第14頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)輔助檢查腦電圖常出現(xiàn)彌漫性高波幅慢波，以單側(cè)或雙側(cè)顳、額區(qū)異常更明顯，甚至可出現(xiàn)顳區(qū)的尖波與棘波皰疹病毒性腦炎周期性復(fù)合波皰疹病毒性腦炎恢復(fù)期當(dāng)前第15頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)局灶性低密度區(qū)散布點(diǎn)狀高密度(顳葉及額葉常見)影像學(xué)檢查--CT輔助檢查當(dāng)前第16頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)額顳葉病灶為主,T1WI低信號、T2WI高信號病灶、FLAIRT1T2影像學(xué)檢查--MRI輔助檢查當(dāng)前第17頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)臨床診斷依據(jù)口唇或生殖道皰疹史，或本次發(fā)病有皮膚、粘膜皰疹起病急、病情重，有發(fā)熱、咳嗽等前驅(qū)感染癥狀。明顯精神行為異常、抽搐、意識障礙及早期出現(xiàn)的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害體征腦脊液紅、白細(xì)胞數(shù)增多（白細(xì)胞≥5/mm3），糖和氯化物正常腦電圖以顳、額區(qū)損害為主的腦彌漫性異常頭顱CT或MRI發(fā)現(xiàn)顳葉局灶性出血性腦軟化灶特異性抗病毒藥物治療有效支持診斷當(dāng)前第18頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)臨床確診依據(jù)腦脊液中發(fā)現(xiàn)HSV抗原或抗體腦組織活檢或病理發(fā)現(xiàn)組織細(xì)胞核內(nèi)包涵體，或原位雜交發(fā)現(xiàn)HSV病毒核酸腦脊液PCR檢測發(fā)現(xiàn)該病毒DNA腦組織或腦脊液標(biāo)本HSV分離、培養(yǎng)和鑒定當(dāng)前第19頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)鑒別診斷1)帶狀皰疹病毒性腦炎:胸腰部帶狀皰疹史\病情輕\預(yù)后好&CSF檢出該病毒抗體\影像學(xué)無出血壞死表現(xiàn)2)腸道病毒性腦炎：多見于夏秋季，臨床表現(xiàn)發(fā)熱、意識障礙、平衡失調(diào)、反復(fù)癲癇。病程初期的胃腸道癥狀、腦脊液中的病毒分離或PCR檢查陽性可幫助診斷當(dāng)前第20頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)3）巨細(xì)胞病毒性腦炎:少見,多見于免疫缺陷患者，亞急性或慢性\體液見巨細(xì)胞\PCR4）急性播散性腦脊髓炎:感染或接種疫苗史,腦&脊髓受損\影像學(xué)見皮質(zhì)下白質(zhì)多發(fā)病灶、腦室周圍多見\免疫抑制劑有效\病毒學(xué)及相關(guān)抗體檢測陰性鑒別診斷當(dāng)前第21頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)HSE的治療早期治療是降低死亡率的關(guān)鍵治療原則：抗病毒+免疫+對癥支持治療抗病毒治療： 阿昔洛韋：15~30mg/(kg·d)，q8hivdrip，14~21天。膦甲酸鈉：0.16mg/(kg·d)，14天；西多福韋：5mg/kg，ivdrip，qw*2，后隔周注射3~5mg/kg，可再用數(shù)次更昔洛韋（Ganciclovir）：更強(qiáng)更廣譜的抗HSV作用和更低的毒性。5~10mg/（kg·d），10~14天，ivdrip。當(dāng)前第22頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)免疫治療：干擾素：α干擾素：60×106IU/日，im30d，β干擾素全身用藥與鞘內(nèi)注射聯(lián)合治療轉(zhuǎn)移因子：使正常淋巴細(xì)胞致敏轉(zhuǎn)化為免疫淋巴細(xì)胞，治療劑量為皮下注射每次1支，每周1~2次腎上腺皮質(zhì)激素：有爭議，但對病情危重、頭顱CT有出血性壞死灶、以及腦脊液白細(xì)胞和紅細(xì)胞明顯增多者可酌情使用；地塞米松10~15mg、每日一次、10~14天，大劑量激素沖擊治療，甲基強(qiáng)的松龍800~1000mg/d、ivdrip、3~5天，后改用強(qiáng)的松口服，每日60mg清晨頓服，以后逐漸減量.

HSE的治療當(dāng)前第23頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)HSE的治療全身支持治療：注意維持營養(yǎng)及水、電解質(zhì)的平衡，保持呼吸道通暢對癥治療:包括對高熱的病人進(jìn)行物理降溫，以及抗驚厥、鎮(zhèn)靜和脫水降顱壓等?；謴?fù)期康復(fù)治療

當(dāng)前第24頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)預(yù)后致殘率&死亡率較高,重癥者預(yù)后差預(yù)后取決于嚴(yán)重程度及治療是否及時約10%可遺留不同程度的癱瘓及智能下降當(dāng)前第25頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)病毒性腦膜炎(ViralMeningitis)病毒性腦膜炎(viralmeningitis)是各種病毒感染引起的軟腦膜(軟膜&蛛網(wǎng)膜)彌漫性炎癥綜合征表現(xiàn)發(fā)熱\頭痛&腦膜刺激征病毒性腦膜炎是臨床最常見的無菌性腦膜炎(asepticmeningitis)大多呈良性過程當(dāng)前第26頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)病因及發(fā)病機(jī)制多由腸道病毒引起(微小核糖核酸病毒科)包括:脊髓灰質(zhì)炎病、柯薩奇病毒A&B、?？刹《?、腮腺炎病毒、單純皰疹病毒、腺病毒等主要由糞-口途徑經(jīng)腸道入血→病毒血癥→中樞神經(jīng)系統(tǒng)當(dāng)前第27頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)臨床表現(xiàn)夏秋季高發(fā),兒童多見,多急性起病全身中毒癥狀(發(fā)熱\肌痛\食欲減退\腹瀉&全身乏力)腦膜刺激征(頭痛\嘔吐\頸強(qiáng)&Kernig征)病程:患兒常>1w,成年可持續(xù)≧2w幼兒可出現(xiàn)發(fā)熱\嘔吐&皮疹等,頸強(qiáng)較輕或缺如腸道病毒71型腦膜炎常見手-足-口綜合征?？刹《?型腦膜炎常見非特異性皮疹當(dāng)前第28頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)輔助檢查CSF：壓力可正?；蛟龈?、細(xì)胞數(shù)10~1000×106/L蛋白可輕度↑,糖及氯化物正常咽拭子\糞便可分離腸道病毒

PCR檢查CSF病毒DNA有高敏感性&特異性當(dāng)前第29頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)診斷急性起病的全身性感染中毒癥狀腦膜刺激征

CSF淋巴細(xì)胞輕中度↑確診:CSF病原學(xué)檢查

當(dāng)前第30頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)治療病因治療:抗病毒治療,縮短病程&減輕癥狀

對癥治療:嚴(yán)重頭痛可用止痛藥,癲癇發(fā)作首選卡馬西平或苯妥英鈉合并顱壓高可脫水治療

疑為腸道病毒感染應(yīng)注意糞便處理&洗手當(dāng)前第31頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)其他病毒性神經(jīng)系統(tǒng)感染進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦?。喝轭^多瘤空泡病毒(JCV)引起的罕見的亞急性脫髓鞘疾病常見于細(xì)胞免疫功能低下患者(AIDS病\霍奇金病\淋巴瘤\白血病&各種癌癥)亞急性硬化性全腦炎(SSPE)麻疹缺陷病毒所致12歲以下兒童多見(2歲前?；歼^麻疹)隱襲起病,緩慢進(jìn)展接種麻疹減毒活疫苗使SSPE發(fā)病率明顯↓進(jìn)行性風(fēng)疹全腦炎(PRP)風(fēng)疹病毒引起兒童&青少年罕見疾病臨床表現(xiàn)類似SSPE多為先天性風(fēng)疹感染在全身免疫功能低下時發(fā)病,少數(shù)為后天獲得性感染當(dāng)前第32頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)第二節(jié)：結(jié)核性腦膜炎（TBM）是由結(jié)核桿菌引起的腦膜和脊髓膜的非化膿性炎癥發(fā)病通常有兩個過程細(xì)菌經(jīng)血播散后在腦膜和軟腦膜下種植，形成結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)破潰，大量結(jié)核菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，引起TBM發(fā)病當(dāng)前第33頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)單核細(xì)胞滲出--顱底腦膜結(jié)核結(jié)節(jié)--腦膜&腦表面腦室擴(kuò)張--腦積水血管炎—腦梗死病理當(dāng)前第34頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)臨床表現(xiàn)急性\亞急性\慢性病程,常缺乏結(jié)核接觸史結(jié)核中毒癥狀：可不明顯，低熱\盜汗\全身乏力\全身萎靡\食欲減退等腦膜刺激征與顱內(nèi)壓增高：發(fā)熱\頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。嚴(yán)重時出現(xiàn)去腦強(qiáng)直發(fā)作或去皮質(zhì)狀態(tài)。腦實(shí)質(zhì)損害：淡漠\譫妄\昏睡\意識模糊、癲癇發(fā)作\癲癇持續(xù)狀態(tài)、肢體癱瘓當(dāng)前第35頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)臨床表現(xiàn)顱神經(jīng)損害：

以動眼\外展\面神經(jīng)損害常見，表現(xiàn)為視力減退\復(fù)視\面神經(jīng)麻痹老年人TBM的特點(diǎn):頭痛、嘔吐較少，顱內(nèi)壓增高的發(fā)生率低。約半數(shù)患者腦脊液改變不典型動脈硬化基礎(chǔ)上發(fā)生結(jié)核性動脈內(nèi)膜炎而引起腦梗死的較多當(dāng)前第36頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)輔助檢查活動性或陳舊性結(jié)核感染證據(jù):皮膚結(jié)核菌素胸部X線平片CSF:壓力外觀微黃,靜置后可有薄膜形成細(xì)胞數(shù)顯著增多常為50~500×106/L蛋白,糖&氯化物抗酸涂片\結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)\PCRCT:基底池&皮層腦膜對比增強(qiáng)\腦積水當(dāng)前第37頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)診斷結(jié)核病史\結(jié)觸史出現(xiàn)頭痛\嘔吐&腦膜刺激征CSF淋巴細(xì)胞,糖及氯化物含量CSF抗酸涂片\結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)\PCR

當(dāng)前第38頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)鑒別診斷1.亞急性意識模糊狀態(tài)伴CSF淋巴細(xì)胞隱球菌腦膜炎病毒性腦膜炎細(xì)菌性腦膜炎梅毒&腫瘤等2.合并腦結(jié)核瘤者伴假腦瘤樣顱內(nèi)壓與腦腫瘤、腦膿腫鑒別當(dāng)前第39頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)治療患者臨床癥狀\體征&實(shí)驗(yàn)室檢查高度提示本病,CSF抗酸涂片(－)亦應(yīng)立即抗癆治療原則:

早期給藥合理選藥聯(lián)合用藥系統(tǒng)治療當(dāng)前第40頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)抗癆治療異煙肼(isoniazidum,INH)DNA\內(nèi)外\腦脊液\肝損害\末梢神經(jīng)炎利福平(rifampicinum,RFP)mRNA\內(nèi)外\部分腦膜\肝毒性\過敏反應(yīng)吡嗪酰胺(pyrazinamidum,PZA)酸性\腦脊液\肝損害、關(guān)節(jié)損害、尿酸乙胺丁醇(ethambutolum,EMB)抑菌\視神經(jīng)毒性--兒童盡量不用\末梢神經(jīng)炎過敏反應(yīng)鏈霉素(streptomycin,SM)半效\70S\聽神經(jīng)\耳毒性--兒童\孕婦盡量不用當(dāng)前第41頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)抗癆治療藥物成人日常用量兒童日用量用藥途徑用藥時間異煙肼600mg,q.d10~20mg/kg靜脈及口服1~2年利福平450~600mg,q.d10~20mg/kg口服6~12月吡嗪酰胺500mg,t.i.d20~30mg/kg口服2~3月乙胺丁醇750mg,q.d15~20mg/kg口服2~3月鏈霉素750mg,q.d20~30mg/kg肌注3~6月當(dāng)前第42頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)激素應(yīng)用適應(yīng)證: 重癥病人 腦水腫引起顱內(nèi)壓升高 伴局灶性神經(jīng)體征 脊髓蛛網(wǎng)膜下腔阻塞潑尼松,成人60mg/d;兒童1~3mg/(kg.d),p.o,3~4w后逐漸減量,2~3w停藥

不能排除真菌性腦膜炎時,應(yīng)合用抗真菌藥治療當(dāng)前第43頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)治療鞘內(nèi)注射：1次/2-3d，直至CSF正常。異煙肼0.1 地塞米松5-10mga-糜蛋白酶4000u透明質(zhì)酸酶1500u,降低顱內(nèi)壓:滲透性利尿劑(20%甘露醇\甘油果糖等)當(dāng)前第44頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)預(yù)后與年齡，病情，是否及時治療有關(guān)發(fā)病時昏迷是預(yù)后不良的重要指征癥狀體征完全消失,CSF恢復(fù)正常提示預(yù)后良好1/3的患者死亡當(dāng)前第45頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)皮膚上呼吸道粘膜為條件致病菌宿主免疫力低下時致病新型隱球菌最常見的神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染第三節(jié)新型隱球菌腦膜炎當(dāng)前第46頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)腦膜增厚&血管充血腦水腫、腦回變平腦池、腦溝可見肉芽腫、結(jié)節(jié)、膿腫蛛網(wǎng)膜下腔膠樣滲出物腦室擴(kuò)大有大量隱球菌大體腦膜淋巴細(xì)胞浸潤腦膜\腦池\腦室&腦實(shí)質(zhì)有大量隱球菌腦實(shí)質(zhì)很少炎癥反應(yīng)鏡下病理當(dāng)前第47頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)

頭痛持續(xù)性進(jìn)行性加重間歇性

早期低熱1.起病隱襲,進(jìn)展緩慢可急性發(fā)病發(fā)熱\無發(fā)熱,頭痛&嘔吐

可發(fā)現(xiàn)全身性真菌感染證據(jù)臨床表現(xiàn)當(dāng)前第48頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)

明顯的頸強(qiáng)&Kernig征顱內(nèi)壓增高體征

腦室梗阻--腦積水其他局灶性體征蛛網(wǎng)膜粘連--腦神經(jīng)受損脊髓受壓--脊髓體征

腦實(shí)質(zhì)受損表現(xiàn)2.神經(jīng)系統(tǒng)體征臨床表現(xiàn)當(dāng)前第49頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)1.CSF壓力細(xì)胞數(shù)蛋白含量糖

涂片墨汁染色檢出隱球菌是確診的依據(jù)輔助檢查當(dāng)前第50頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)2.CT&MRI證實(shí):

與隱球菌可能有關(guān)的顱內(nèi)占位性病變腦積水、腦水腫等3.肺部X線可見:類似結(jié)核病灶肺炎樣改變肺占位病變輔助檢查當(dāng)前第51頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)病史: 慢性消耗性疾病 全身性免疫缺陷性疾病(如癌癥\艾滋病\皮質(zhì)類固醇治療)病程:慢性隱襲臨床表現(xiàn):腦膜炎癥狀體征等確診:CSF墨汁染色檢出隱球菌診斷當(dāng)前第52頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)其他亞急性\慢性腦膜炎：

①結(jié)核性腦膜炎

②梅毒腦膜炎CSF病原體檢查可鑒別

③腦膿腫&部分治療的化膿性腦膜炎CSF&CT增強(qiáng)掃描可鑒別鑒別診斷當(dāng)前第53頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)1.抗真菌治療 兩性霉素B:是目前藥效最強(qiáng)的抗真菌藥物 氟康唑(fluconazole):對隱球菌腦膜炎有特效 5-氟胞嘧啶(flucytosine,5-FC):與兩性霉素B合用可增強(qiáng)療效單用療效差2.對癥&全身支持治療 顱內(nèi)壓增高:脫水劑,防治腦疝形成 腦積水:側(cè)腦室分流減壓術(shù) 防治并發(fā)癥治療當(dāng)前第54頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)預(yù)后本病常進(jìn)行性加重,預(yù)后不良,死亡率較高未治療者常在數(shù)月內(nèi)死亡,平均病程6個月治療者常見并發(fā)癥&神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,在數(shù)年內(nèi)病情反復(fù)緩解&加重當(dāng)前第55頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)第四節(jié)朊蛋白病(PrionDisease)由具有傳染性的朊蛋白(prionprotein,PrP)所致的散發(fā)性CNS變性疾病。特征性病理學(xué)改變是腦的海綿狀變性，故又稱為海綿狀腦病人類朊蛋白?。褐饕?Creutzfeldt-Jakob病（CJD Kuru病 Gerstmann-Straussler綜合征（GSS） 致死性家族性失眠癥（FFI） 缺乏特征性病理改變的朊蛋白癡呆和伴痙攣性截癱的朊蛋白癡呆（priondementiawithspasticparaparesis）等。當(dāng)前第56頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)Creutzfeldt-Jakob?。–JD）Creutzfeldt-Jakob病(CJD)是可傳播的致命性CNS疾病,是常見的人類朊蛋白病

臨床特征:快速進(jìn)展性癡呆及大腦皮質(zhì)\基底節(jié)&脊髓局灶性病變呈全球性分布,年發(fā)病率1/100萬

多為中老年,平均發(fā)病年齡60歲當(dāng)前第57頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)病因PrP傳播途徑:

角膜或硬腦膜移植經(jīng)腸道外應(yīng)用人生長激素&埋藏腦電極

手術(shù)室\病理室&制備腦源性生物制品人員易感染當(dāng)前第58頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)大體腦海綿狀變

腦海綿狀變,皮質(zhì)\基底節(jié)&脊髓萎縮變性變異型CJD大腦&小腦海綿狀變性輕微\較少見,淀粉樣斑塊形成明顯病理當(dāng)前第59頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)

神經(jīng)元丟失,星形細(xì)胞增生細(xì)胞漿空泡形成,無炎癥反應(yīng)異常PrP淀粉樣斑塊鏡下病理當(dāng)前第60頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)臨床分型散發(fā)型(80%~90%)醫(yī)源型(獲得型)家族型變異型發(fā)病年齡25~78歲,平均58歲,男女均可罹患變異型發(fā)病較早,平均26歲臨床表現(xiàn)當(dāng)前第61頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)隱襲起病,緩慢進(jìn)展臨床分三期:初期:疲勞\注意力不集中\(zhòng)失眠\(yùn)抑郁&記憶減退,可有頭痛\眩暈\共濟(jì)失調(diào)等中期:進(jìn)行性癡呆(找不到家,人格改變)可伴失語\輕偏癱\皮層盲\腱反射亢進(jìn)\Babinski征&帕金森病表現(xiàn)(肌強(qiáng)直\震顫&運(yùn)動遲緩)等多有肌陣攣,驚嚇&視覺刺激可誘發(fā)少數(shù)以卒中\(zhòng)癲癇發(fā)作\肌萎縮側(cè)索硬化(脊髓前角細(xì)胞損害)等方式起病晚期:尿失禁\無動性緘默\昏迷\去皮質(zhì)強(qiáng)直狀態(tài),多因肺感染或褥瘡死亡臨床表現(xiàn)當(dāng)前第62頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)2.變異型CJD特點(diǎn)發(fā)病較早(平均30歲),病程較長(>1年)小腦必定受累,出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)早期精神異常&行為改變突出,癡呆發(fā)生較晚彌漫性淀粉樣斑通常無肌陣攣&特征性EEG改變臨床表現(xiàn)當(dāng)前第63頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)輔助檢查CSF蛋白可增高(<100mg/dL)腦脊液蛋白14-3-3增高(大量腦神經(jīng)元破壞所致) 免疫熒光檢測(+)可臨床疑診CJD血清S100蛋白隨病情進(jìn)展持續(xù)增高確診:腦組織活檢PrPSc免疫檢測家族性檢測淋巴細(xì)胞DNA中PrPc突變型當(dāng)前第64頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)2.疾病中晚期EEG周期性尖波或棘波輔助檢查當(dāng)前第65頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)MRIT1WIT2WIFLAIRDWI晚期可見腦萎縮MRI的T2WI顯示雙側(cè)尾狀核\殼核對稱性均質(zhì)高信號,無增強(qiáng)效應(yīng),T1WI可完全正常,此征象對CJD有診斷意義輔助檢查當(dāng)前第66頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn):①2年內(nèi)發(fā)生的進(jìn)行性癡呆②肌陣攣\視力障礙\小腦癥狀\無動性緘默等4項(xiàng)中具有其中2項(xiàng)③EEG特征性周期性同步放電

很可能(probable)CJD:具備以上3項(xiàng)可能(possible)CJD:僅具備①②2項(xiàng)確診:腦活檢發(fā)現(xiàn)海綿狀態(tài)&PrPSC腦蛋白檢測可代替EEG特異性改變診斷當(dāng)前第67頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)鑒別診斷其他病毒性腦炎與Alzheimer病鑒別帕金森病橄欖腦橋小腦萎縮進(jìn)行性核上性麻痹肝豆?fàn)詈俗冃约毙源x性疾病導(dǎo)致精神改變&肌陣攣當(dāng)前第68頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)

本病尚無特效治療90%的病例于病后1年內(nèi)死亡病程遷延數(shù)年者很罕見治療&預(yù)后當(dāng)前第69頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)Kuru病是人類發(fā)現(xiàn)的第一個致死性朊蛋白病僅發(fā)生于新幾內(nèi)亞高原的土著居民,已極罕見。主要傳播方式:生食亡故親人的肉病理：Kuru斑含異常朊蛋白的淀粉樣斑塊，病變多集中在小腦首發(fā)癥狀是小腦性共濟(jì)失調(diào)、并貫穿始終無特效治療、死亡率100%病程3-9個月Kuru病當(dāng)前第70頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)Gerstmann-Straussler-Scheinker(GSS)綜合征朊蛋白引起的家族性神經(jīng)變性疾病。常染色體顯性遺傳病理：小腦\大腦&基底節(jié)海綿狀變性,顯著的淀粉樣斑塊沉積，合并脊髓小腦束&皮質(zhì)脊髓束變性臨床表現(xiàn)：平均40歲發(fā)病,進(jìn)展緩慢,病程2~10年病初小腦性共濟(jì)失調(diào),最終合并癡呆\緩慢進(jìn)展的痙 攣性截癱,橄欖腦橋小腦變性癥狀(腦干受累)EEG:彌散性慢波,無周期性改變治療：無特效療法當(dāng)前第71頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)致死性家族性失眠癥(Fatalfamilialinsomnia,FFI)罕見的常染色體顯性遺傳病病理:丘腦變性突出臨床表現(xiàn)多變:發(fā)病年齡18~61歲,病程7~36個月突出癥狀--睡眠障礙(總睡眠時間不斷顯著減少,催眠藥無效)自主神經(jīng)功能障礙\錐體束征\小腦體征\癡呆&肌陣攣,可出現(xiàn)CJD臨床表現(xiàn)EEG:彌散性慢波基因型檢查有助于診斷,無特效治療當(dāng)前第72頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)艾滋病--獲得性免疫缺陷綜合征(acquiredimmunodeficiencysyndrome,AIDS）人類免疫缺陷病毒-1(HIV-1)感染所致

10%~27%的AIDS患者出現(xiàn)神經(jīng)綜合征第五節(jié)艾滋病所致神經(jīng)系統(tǒng)障礙當(dāng)前第73頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)人類免疫缺陷病毒-1(HIV-1)病毒一種逆轉(zhuǎn)錄病毒引起免疫缺陷的嗜淋巴細(xì)胞病毒嗜神經(jīng)病毒病原體傳播途徑性接觸為主吸毒者共用靜脈注射針頭輸血&血液制品母嬰垂直傳播病因&發(fā)病機(jī)制當(dāng)前第74頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)HIV腦炎:多核巨細(xì)胞,形成神經(jīng)膠質(zhì)小結(jié)遍布大腦白質(zhì)\皮質(zhì)&基底節(jié)，小腦\腦干&脊髓機(jī)會感染:相應(yīng)疾病病理表現(xiàn)單純皰疹病毒性腦炎進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病新型隱球菌腦膜腦炎弓形體病中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)淋巴瘤等病理當(dāng)前第75頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)感染HIV急性感染①急性可逆性腦病:意識模糊\記憶力減退&情感障礙②急性化膿性腦膜炎:頭痛\頸強(qiáng)\畏光&四肢關(guān)節(jié)疼痛偶見皮膚斑丘疹,可見腦膜刺激征③單發(fā)神經(jīng)炎:Bell麻痹\Guillain-Barré綜合征臨床表現(xiàn)當(dāng)前第76頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)1.原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)感染(2)HIV慢性感染①AIDS癡呆綜合征:隱襲進(jìn)展的皮質(zhì)下癡呆淡漠\回避社交\思維減慢&健忘,抑郁或躁狂運(yùn)動遲緩,下肢無力\共濟(jì)失調(diào)&帕金森綜合征晚期:嚴(yán)重癡呆\無動性緘默\截癱&尿失禁CT或MRI:皮質(zhì)萎縮\腦室擴(kuò)張&白質(zhì)改變臨床表現(xiàn)當(dāng)前第77頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)1.原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)感染(2)HIV慢性感染②復(fù)發(fā)性或慢性腦膜炎:慢性頭痛\腦膜刺激征,可伴三叉\面&聽神經(jīng)損害CSF炎性反應(yīng),HIV培養(yǎng)陽性③慢性進(jìn)展性脊髓病:進(jìn)行性痙攣性截癱伴深感覺障礙\感覺性共濟(jì)失調(diào)&癡呆數(shù)周至數(shù)月發(fā)生殘疾④周圍神經(jīng)病:常見遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病多數(shù)性單神經(jīng)病\慢性GBS感覺性共濟(jì)失調(diào)性神經(jīng)病臨床表現(xiàn)當(dāng)前第78頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)2.機(jī)會性中樞神經(jīng)感染①腦弓形體病:AIDS常見的機(jī)會性感染緩慢進(jìn)展,發(fā)熱\意識模糊\局灶性或多灶性腦病腦神經(jīng)麻痹或輕偏癱\癲癇發(fā)作\頭痛&腦膜刺激征MRI:基底節(jié)一或多處大塊病灶,環(huán)形增強(qiáng)PCR可檢出弓形體DNA,確診需腦活檢臨床表現(xiàn)當(dāng)前第79頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)弓形蟲腦病1.CT呈低信號影2.MRIT1WI稍低\T2WI長圓形高信號3.Gd-DTPA增強(qiáng):輕微環(huán)形周邊增強(qiáng)FLAIRT2T1T1增CT當(dāng)前第80頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)2.機(jī)會性中樞神經(jīng)感染②真菌感染:6%~11%的病例可見新型隱球菌腦膜炎③病毒感染:單純皰疹\巨細(xì)胞\帶狀皰疹病毒引起腦膜炎\腦炎&脊髓炎乳頭多瘤空泡病毒引起進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦?、芗?xì)菌感染:分枝桿菌\李斯特菌\金黃色葡萄球菌等引起各種腦膜炎,結(jié)核性腦膜炎較多見臨床表現(xiàn)當(dāng)前第81頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)3.繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤發(fā)病率0.6%~3%與弓形體病不易區(qū)分意識模糊\頭痛\腦神經(jīng)麻痹\輕偏癱\失語&癲癇發(fā)作等CSF蛋白↑,單個核細(xì)胞輕度↑,糖含量可↓MRI:單發(fā)或多發(fā)增強(qiáng)病灶Kaposi肉瘤罕見臨床表現(xiàn)當(dāng)前第82頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)活檢:皮膚\淋巴結(jié)\骨髓&胸膜血培養(yǎng):病毒\真菌CSF:病原學(xué)EEG:局灶性異常CT&MRI:彌漫性腦損害病灶MRS&鉈-SPECT:與腫瘤鑒別輔助檢查當(dāng)前第83頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)診斷流行病學(xué)資料臨床表現(xiàn)免疫學(xué)&病毒學(xué)檢查確診:腦活檢(立體定向)HIV抗原(ELlSA法測定p24核心抗原)HIV抗體檢測當(dāng)前第84頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)鑒別診斷兒童--先天性免疫缺陷腮腺炎\血清IGA增高成人--其他獲得性免疫缺陷應(yīng)用皮質(zhì)激素、惡性腫瘤、其他腦炎病史&HIV抗體可鑒別當(dāng)前第85頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)HIV感染聯(lián)合藥物治療原則:抑制HIV復(fù)制:高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒--雞尾酒療法增強(qiáng)免疫功能處理并發(fā)癥:治療機(jī)會性感染&腫瘤伴發(fā)機(jī)會性感染可使病情急劇惡化半數(shù)AIDS病人在1~3年死亡治療當(dāng)前第86頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)蒼白密螺旋體大腦腦膜脊髓晚期梅毒全身性損害表現(xiàn)不正當(dāng)性行為感染病因&發(fā)病機(jī)制第六節(jié)神經(jīng)梅毒當(dāng)前第87頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)腦膜小動脈炎性閉塞CSF循環(huán)障礙脊髓癆后索\后根變性萎縮炎癥炎癥脊髓大腦皮質(zhì)皮質(zhì)神經(jīng)元喪失膠質(zhì)細(xì)胞增生麻痹性癡呆病理當(dāng)前第88頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)1.無癥狀型神經(jīng)梅毒:唯一體征--瞳孔異常2.腦膜神經(jīng)梅毒:常見于原發(fā)性梅毒感染1年內(nèi)發(fā)熱\頭痛&頸強(qiáng)無異常體征3.腦膜血管梅毒:腦膜+血管病變感染后5~30年癥狀體征似腦梗死可有前驅(qū)癥狀4.脊髓膜血管梅毒:表現(xiàn)橫貫性(脊膜)脊髓炎臨床表現(xiàn)當(dāng)前第89頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)7.先天性神經(jīng)梅毒:由母體傳給胎兒哈欽森三聯(lián)征(間質(zhì)性角膜炎\畸形齒&聽力喪失)5.麻痹性神經(jīng)梅毒--麻痹性癡呆\梅毒性腦膜腦炎記憶喪失\精神行為改變,后期嚴(yán)重癡呆\四肢癱&癲癇發(fā)作等6.脊髓癆:見于感染后15~20年后根:針刺或閃電樣疼痛后索:感覺性共濟(jì)失調(diào)\震動覺&位置覺缺失重要體征:阿-羅瞳孔臨床表現(xiàn)當(dāng)前第90頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)CSF:淋巴細(xì)胞數(shù)(100-300)蛋白含量

糖含量減低\正常確診:VDRL&FTA-ABS\TPHA(熒光密螺旋體抗體吸附試驗(yàn))產(chǎn)前診斷:羊水單克隆抗體檢測輔助檢查當(dāng)前第91頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)性亂交\艾滋病&先天性梅毒感染史腦膜\腦血管損害癥狀體征&阿-羅瞳孔CSF淋巴細(xì)胞增多血清&CSF梅毒試驗(yàn)(+)診斷當(dāng)前第92頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)腦(膜)炎腦血管病癡呆脊髓病周圍神經(jīng)病血清密螺旋體抗體效價增高有診斷價值鑒別診斷當(dāng)前第93頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)1.病因治療:盡早開始首選藥物:青霉素G（1200-2400萬u/d、Q4H）頭孢曲松鈉、多西環(huán)素可預(yù)防發(fā)生晚期神經(jīng)梅毒加丙磺舒減少腎臟排泄,增加血藥濃度2.對癥治療

閃電樣疼痛--卡馬西平內(nèi)臟危象--阿托品&吩噻嗪類治療當(dāng)前第94頁\共有107頁\編于星期五\19點(diǎn)豬帶絳蟲蚴蟲(囊尾蚴)寄生腦組織形成包囊所致囊蟲累及腦部占50%~70%分布：本病在墨西哥\中南美\非洲西部&南部\印度\中國&東南亞常見