循環(huán)系統(tǒng)常見病 心力衰竭 心力衰竭 (臨床診療課件)

心力衰竭HEARTFAILURE學(xué)習(xí)目標(biāo)知識要求掌握心力衰竭的定義、臨床表現(xiàn)及用藥原則，熟悉心力衰竭的病因及診斷要點素質(zhì)目標(biāo)能夠做到關(guān)愛病人能力目標(biāo)掌握問病薦藥的技能概念心力衰竭是指各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿足機體組織代謝需要，以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，器官組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一種綜合征。心功能不全（cardiacdysfunction）在理論上是一個更廣泛的概念，心力衰竭是指伴有臨床癥狀的心功能不全，但有心功能不全不一定全有心力衰竭。病因基本病因各種類型的心臟、大血管疾病均可以引起心力衰竭，心肌由代償最終發(fā)展為失代償?shù)牟∫虼笾律峡煞譃閮纱箢惒∫蛟l(fā)性心肌損害為節(jié)段性心肌損害，見于冠心病心肌缺血和/或心肌梗死缺血性心肌損害為彌漫性心肌損害，見于各種類型的心肌炎及心肌病心肌炎和心肌病最為常見：糖尿病心肌病心肌代謝障礙性疾病罕見：維生素B1缺乏（腳氣病）、心肌淀粉樣變性等病因心臟負荷過重高血壓主動脈瓣狹窄肺動脈高壓肺動脈瓣狹窄左心室收縮期射血阻力↑右心室收縮期射血阻力↑見于壓力負荷（后負荷）過重：pressureload(afterload)↑病因心臟負荷過重容量負荷(前負荷)過重：volumeload(preload)↑主動脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全→左心室容量負荷↑見于肺動脈瓣關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全→右心室容量負荷↑病因誘因可誘發(fā)心力衰竭癥狀出現(xiàn)或加重的某些因素稱為誘因1）感染：最常見的呼吸道感染，其次為感染性心內(nèi)膜炎、全身感染等2）心律失常最常見最重要的是心房顫動

其他為各種類型的快速性心律失常以及緩慢性心律失常3）血容量增加：如攝入鈉鹽過多，輸液過多、過速等病因誘因6）原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病如：4）過度體力勞累或情緒激動：如妊娠后期及分娩過程，暴怒等5）治療不當(dāng)：如不恰當(dāng)停用洋地黃藥物或降壓藥等冠心病發(fā)生心肌梗死、風(fēng)心病出現(xiàn)風(fēng)濕活動合并甲亢、貧血、肺栓塞等心衰的類型（Classification）按心衰發(fā)生的部位指左心室代償功能不全而發(fā)生的心衰，以肺循環(huán)淤血為特征，臨床上較為常見左心衰以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)，單純右心衰見于肺心病及某些先心病右心衰左右心都發(fā)生衰竭全心衰心衰的類型（Classification）按發(fā)病的急緩急性心衰因急性嚴重心肌損害或突然加重的負荷，在短時間的發(fā)生衰竭，臨床上以急性左心衰常見。慢性心衰有一個緩慢的發(fā)展過程，慢性心衰臨床居多。慢性心力衰竭

chronicheartfailure臨床表現(xiàn)（clinicalmanifestation）左心衰竭主要為肺淤血及心排血量降低為主要表現(xiàn)，臨床上最常見臨床表現(xiàn)（clinicalmanifestation）左心衰竭--癥狀肺淤血為主的癥狀程度不同的呼吸困難（dyspnea）：隨著病情發(fā)展，程度逐漸加重左心衰時最早出現(xiàn)的癥狀，系因運動時回心血量↑→左心房壓力↑→加重肺淤血，表現(xiàn)為活動時出現(xiàn)或加重，休息時減輕或緩解①勞力性呼吸困難臨床表現(xiàn)（clinicalmanifestation）左心衰竭--癥狀肺淤血為主的癥狀肺淤血達到一定程度時，患者不能平臥，被迫采取高枕臥位、半臥位、甚至坐位以減輕癥狀。②端坐呼吸原因平臥位→回心血量↑且膈上抬→加重肺淤血坐位→回心血量↓且膈下降→減輕肺淤血臨床表現(xiàn)（clinicalmanifestation）左心衰竭--癥狀肺淤血為主的癥狀患者已入睡后突然因憋氣而驚醒，被迫采取坐位，呼吸深快，重者可有哮鳴音，稱之為“心源性哮喘”。大多數(shù)端坐休息后可自行緩解。③夜間陣發(fā)性呼吸困難其發(fā)生機制睡眠平臥位→因心血量↑→肺血量↑→加重肺淤血入睡時迷走神經(jīng)張力↑→小支氣管收縮→肺泡通氣↓平臥位→膈上抬→肺活量減少臨床表現(xiàn)（clinicalmanifestation）左心衰竭--癥狀肺淤血為主的癥狀咳嗽、咳痰、咯血，咳嗽、咳痰是肺泡和支氣管粘膜淤血所致咳嗽：開始常于夜間發(fā)生，坐位或立位時可減輕?？忍担撼榘咨菽瓲钐?，肺水腫時可為粉紅色泡沫狀痰?？┭河袝r痰中帶血絲，偶有大咯血。臨床表現(xiàn)（clinicalmanifestation）左心衰竭--體征除基礎(chǔ)心臟病的體征外，慢性左心衰的患者一般均有：心臟擴大（單純舒張性心衰除外）、P2亢進、心率快、舒張期奔馬律。心臟體征由于肺毛細血管壓↑，液體滲出到肺泡所致，隨病情的由輕到重，肺濕羅音從局限于肺底直至全肺（下垂性濕羅音）肺部濕羅音臨床表現(xiàn)（clinicalmanifestation）右心衰竭主要為體循環(huán)淤血的表現(xiàn)（一）癥狀：Symptom消化道癥狀：由于胃腸道及肝淤血所致。可有腹脹，食欲不振、惡心、嘔吐等。勞力性呼吸困難：繼發(fā)于左心衰的右心衰已有呼吸困難存在，單純性右心衰為分流性先心病或肺部疾病所致呼吸困難。臨床表現(xiàn)（clinicalmanifestation）右心衰竭（二）體征Sign胸腔積液：也是體靜脈壓↑所致，胸水多為雙側(cè)，如為單側(cè)以右側(cè)多見（可能與右膈下肝游血有關(guān)）。心衰好轉(zhuǎn)時，胸水?？晌?。水腫（edema）：因體靜脈壓增高所致。特征：為重力性水腫，表現(xiàn)為首先出現(xiàn)身體下垂部位，常為對稱性，壓陷性。臨床表現(xiàn)（clinicalmanifestation）右心衰竭（二）體征Sign頸靜脈征：頸靜脈搏動增強、充盈、怒張（主要體征）。肝頸靜脈反流征陽性—具有特征性。肝大：因肝淤血所致，肝大常伴壓痛。長期右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出現(xiàn)黃疸及腹水。心臟體征：基礎(chǔ)心臟病的原有體征，右心衰時因右心室擴大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。臨床表現(xiàn)（clinicalmanifestation）全心衰竭（二）體征Sign臨床上常見左心衰后繼發(fā)右心衰后形成全心衰。右心衰出現(xiàn)后，右新排血量下降，使左心衰的肺淤血癥狀反而減輕。擴張型心肌病等表現(xiàn)為左、右心室同時衰竭者此時肺淤血癥狀不嚴重，左心衰主要為心排血量下降所致臨床表現(xiàn)。輔助檢查實驗室檢查

利鈉肽：BNP或NT-proBNP（N端前腦鈉肽）常升高。肌鈣蛋白：明確是否存在急性冠脈綜合征。常規(guī)檢查：血、尿常規(guī)，肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)，甲狀腺功能等。輔助檢查影像學(xué)檢查

X線檢查輔助檢查影像學(xué)檢查

超聲心動圖：比X線更準確地提供各心腔大小變化，心瓣膜結(jié)構(gòu)及功能情況。評估心臟收縮、舒張功能。放射性核素掃描：有助于判斷心臟大小等。冠狀動脈造影。診斷及鑒別診斷診斷心衰的診斷是綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查而作出的首先明確基礎(chǔ)心臟病的病因，病理解剖評價心功能：心功能分級①根據(jù)癥狀②客觀指標(biāo)診斷及鑒別診斷心力衰竭的NYHA分級診斷及鑒別診斷鑒別診斷與支氣管哮喘鑒別心源性哮喘支氣管哮喘年齡多見老年人多見青少年病因高血壓慢性心瓣膜病史等過敏史臨床表現(xiàn)發(fā)作時必須坐起重者肺部有干濕性羅音甚至咳粉紅色泡沫樣痰發(fā)作時不一定強迫坐起肺部以哮鳴音為主咳白粘痰后呼吸困難可緩解治療（Treatment）治療原則和目的治療原則病因治療調(diào)節(jié)心衰的代償機制，減少其負面效應(yīng)；拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的激活，防止左室重構(gòu)，減輕心肌負荷。治療目的提高運動耐量，改善生活質(zhì)量防止心肌損害進一步加重降低死亡率治療（Treatment）治療方法基礎(chǔ)病因的治療如高血壓和甲狀腺功能亢進的藥物控制，通過介入或冠狀動脈旁路手術(shù)改善冠心病心肌缺血，心臟瓣膜病瓣膜置換和先天性心血管畸型的糾正手術(shù)等。消除誘因最常見誘因是感染、心律失常、肺梗死、貧血及水電解質(zhì)紊亂等因素--病因治療休息resting治療（Treatment）治療方法--減輕心臟負荷休息原則：根據(jù)心功能狀態(tài)而定限制體力活動，避免精神刺激心功能Ⅰ級：避免過重體力活動Ⅱ級：休息、適當(dāng)活動Ⅳ級：臥床休息為主（為防止肺栓塞，

應(yīng)進行四肢被動活動），病情好轉(zhuǎn)逐漸增加活動量。Ⅲ級：限制活動，增加臥床休息休息resting控制鈉鹽攝入治療（Treatment）治療方法--減輕心臟負荷有利于減輕水腫等癥狀注意：應(yīng)用強效排鈉利尿劑時不要過嚴控制鈉鹽攝入，過分嚴格控制鈉鹽，可導(dǎo)致低鈉血癥。輕度心衰<5g/日，中度≤3g/日，重度<1g/日控制鈉鹽攝入利尿劑（diureticagents）治療（Treatment）治療方法--減輕心臟負荷是心衰治療中最常用藥物目的：通過排鈉排水，緩解肺淤血，減輕水腫注意：當(dāng)左室充盈壓不太高情況下，大量利尿

可使心排血量↓利尿劑（diureticagents）治療（Treatment）治療方法--減輕心臟負荷血管擴張劑的應(yīng)用（1）小靜脈擴張劑作用機制：擴張容量血管（小V），降低回心血量減輕前負荷，肺淤血減輕。但與利尿劑一樣，不能增加心排血量。治療（Treatment）治療方法--減輕心臟負荷制劑：臨床以硝酸鹽制劑為主。適用于急性左心衰竭和肺水腫、嚴重難治性心力衰竭及二尖瓣狹窄和（或）關(guān)閉不全伴肺循環(huán)阻力增高和肺淤血者.①硝酸甘油（nitroglycerin）②硝酸異山梨酯③單硝酸異山梨酯治療（Treatment）治療方法--減輕心臟負荷血管擴張劑的應(yīng)用（2）小動脈擴張劑作用機制：擴張外周阻力血管（小A），減輕心臟后負藥，改善左心室射血功能。同時，LVEDP及相應(yīng)肺血管壓力↓→減輕肺淤血。治療（Treatment）治療方法--減輕心臟負荷制劑：①α1受體阻斷劑：哌唑嗪，烏拉地爾等。

極易產(chǎn)生耐藥性，擴張小A，亦擴小V。②直接舒張血管平滑肌的制劑：雙肼屈嗪。③硝酸鹽制劑。治療（Treatment）治療方法--減輕心臟負荷血管擴張劑的應(yīng)用（3）擴張小A、小V制劑硝普鈉SodiumNitroprossideSNP作用機制：擴張小A、小V，為常用的靜脈滴注制劑適用于急性左心衰竭與肺水腫，尤其伴高血壓者應(yīng)首選硝普鈉治療。對難治性心力衰竭有較好療效。對心源性休克，可與多巴胺或多巴酚丁胺合用。

治療（Treatment）治療方法--增加心排血量對已有心衰的患者應(yīng)用正性肌力藥物→可加強心肌收縮力→提高心排血量地高辛口服制劑01毒毛花甙K快速作用類，iv后5分鐘起作用03毛花甙丙（西地蘭）為靜脈注射制劑02常用制劑治療（Treatment）治療方法--增加心排血量非洋地黃正性肌力藥主要有腎上腺受體興奮劑和磷酸二酯酶抑制劑（PDFA）腎上腺受體興奮劑多巴胺和多巴酚丁胺興奮β受體治療（Treatment）治療方法--增加心排血量磷酸二酯酶（PDEI）1）作用：增加心肌收縮力，擴張外周血管，長期療效不肯定。2）制劑：氨力農(nóng)和米力農(nóng)，后者增加

心肌收縮力較前者強10～20倍。治療（Treatment）治療方法--增加心排血量①氨力農(nóng)amrinone用法：負荷量0.75mg/kg釋釋后iv，再以5-10μg/（kg·min）靜脈

滴注，每日總量100mg。②米力農(nóng)Milrimone用法：用量為0.75mg/kg稀釋后iv，繼以0.5μg/（kg·min）靜脈滴

注4小時。治療（Treatment）治療方法--RAAS（腎素-血管緊張素-醛固酮）抑制劑①血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）作用：擴血管改善血流動力學(xué)、改善心室重塑。常用制劑：卡托普利、貝那普利②血管緊張素受體拮抗劑（ARB）作用：與ACEI作用相似。心衰首選ACEI，當(dāng)ACEI引起干咳、血管性水腫時可改用ARB。常用制劑：氯沙坦、纈沙坦。治療（Treatment）治療方法--β受體阻滯劑β受體阻滯劑1）作用：抑制交感神經(jīng)激活對心力衰竭代償?shù)牟焕饔?。減輕癥狀，改善預(yù)后，降低死亡率和住院率。2）制劑：美托洛爾：為選擇性β1受體，無血管擴張作用?？ňS地洛：非選擇性β受體，且有擴血管作用。用于治療心衰優(yōu)于

美托洛爾。急性心力衰竭

Acuteheartfailure急性心力衰竭（Acuteheartfailure）概念：急性心力衰竭是指由于心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征急性右心衰：即急性肺心病，較少見，主要為大塊肺梗死--呼吸系統(tǒng)急性左心衰：臨床上較常見本節(jié)主要討論急性左心衰竭引起的急性肺水腫病因與冠心病有關(guān)的急性廣泛前壁心梗、乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔。感染性心內(nèi)膜引起的瓣膜穿孔，腱索斷裂所致的瓣膜性急性反流。病因其他①高心病血壓急劇升高。②原有心臟病基礎(chǔ)上的快速心律失常（HR>180次/min）或嚴重緩慢性心律失常（HR<35次/min）。③輸液過多過快。臨床表現(xiàn)（clinicalmanifestation）主要表現(xiàn)為急性肺水腫1）起病急，突發(fā)嚴重呼吸困難，R可達30-40次/min2）強迫坐位（端坐呼吸）、面色蒼白、發(fā)紺、大汗、煩躁3）頻繁咳嗽、咳粉紅色泡沫狀痰4）極重者，因腦缺氧而致神志模糊5）肺水腫早期，Bp可一度升高，隨病情持續(xù)血管反應(yīng)減弱，Bp↓，肺水腫如不能及時糾正，則終至心源性休克6）聽診：兩肺滿布濕性羅音和哮鳴音。HR↑、心尖部S1減弱，同時有舒張早期奔馬律，P2↑治療搶救措施體位患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。吸氧立即高流量鼻管吸氧（10～20ml/min）。特別嚴重者，應(yīng)給予面罩用麻醉機加壓給氧。在吸氧同時可使用抗泡沫劑（常用5%酒精）→增加氣體交換。治療搶救措施鎮(zhèn)靜嗎啡：5～10mg緩慢iv，必要時15min重復(fù)一次，共2～3次。杜冷丁：50～100mgimst。作用：鎮(zhèn)靜，也具有小血管舒張的功能→減輕心臟負荷。治療搶救措施快速利尿呋噻類：20～40mg+20%GS20mlivst(2min內(nèi)推完)，10分鐘內(nèi)起效，可持續(xù)3～4h,4h后可重復(fù)一次。作用：利尿還有擴張靜脈作用—有利于肺水腫緩解。治療搶救措施血管