病歷質(zhì)量監(jiān)控

病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院永恒的主題,是醫(yī)療安全的保障。病案質(zhì)量反映了醫(yī)院的管理水平,反映了醫(yī)護人員的業(yè)務(wù)能力、責(zé)任心和工作態(tài)度。病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)。為了加強和完善我院病案質(zhì)量的監(jiān)控與管理,更好的迎接等級醫(yī)院評審創(chuàng)建工作，修訂《病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定》。一、病案管理組織（一）院級組織：醫(yī)院病案管理委員會（二）科級組織：科室病歷質(zhì)控小組,由各臨床科室的科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護士組成。（三）醫(yī)院病案管理委員會辦公室設(shè)在病案管理科，具體實施病案管理委員會管理的日常工作。二、質(zhì)量管理流程（一）診療組和科室病歷質(zhì)控小組嚴把科室病歷質(zhì)量關(guān)診療組醫(yī)師在檢診治療，書寫醫(yī)療文書及整理病案資料時，應(yīng)嚴格遵照衛(wèi)生部下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》有關(guān)要求，病歷書寫必須及時、完整和規(guī)范，病歷內(nèi)容必須真實、可靠反映疾病特點和治療效果?？剖也v質(zhì)控小組成員對科室病歷質(zhì)量進行經(jīng)常性監(jiān)管，對所有的出院病案進行嚴格檢查、審閱，不符合要求的要責(zé)令醫(yī)師補充或修改，經(jīng)審閱合格的病歷，質(zhì)控醫(yī)師簽名、科主任簽字，以示負責(zé)。（二）醫(yī)務(wù)科負責(zé)運行病歷和門診病歷的監(jiān)管醫(yī)務(wù)科原則上每季度對運行病歷至少進行一次進行檢查監(jiān)控（根據(jù)檢查情況再不定期抽查），匯總發(fā)現(xiàn)的問題并反饋給相關(guān)科室和病案委員會，追蹤整改效果，達到及時發(fā)現(xiàn)問題，改正錯誤，杜絕醫(yī)療安全隱患。（三）病案管理科完成出院病歷的終末質(zhì)控。病案管理科質(zhì)控人員每天檢查臨床科室回收的出院病歷，依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范、》《住院病歷書寫質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》等對每份出院病歷的客觀性、完整性、及時性及規(guī)范性進行檢查，發(fā)現(xiàn)病歷書寫缺陷并將缺漏項目、錯誤事項等不足之處反饋給臨床醫(yī)師，通知負責(zé)醫(yī)師盡快修正，限時在允許范圍內(nèi)予以完善、糾正、修補。（四）質(zhì)控科采取抽查的方式不定期檢查病歷質(zhì)量，并納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核。（五）病案管理委員會每半年至少召開一次會議，對病歷質(zhì)控和病案管理方面的問題進行專題研究，并有記錄；將有關(guān)內(nèi)容提交醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員審議。住院病歷質(zhì)量與時限基本要求根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定，基本要求是：一、病案首頁準(zhǔn)確地填寫首頁各個項目，對個人信息要核實、不能空項。二、入院記錄要求入院24小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。一般項目填寫齊全。主訴體現(xiàn)癥狀、部位、時間；能導(dǎo)出第一診斷?，F(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術(shù)語準(zhǔn)確，有鑒別診斷相關(guān)資料。既往史、個人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全。體格檢查項目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進行記錄。有?？苹蛑攸c檢查：具有用于診斷、鑒別診斷的重點信息。三、病程記錄首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成,內(nèi)容包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、初始診療計劃四部分。日常病程記錄要求：對病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮尾〕逃涗?。對病重患者至少二天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。病程記錄內(nèi)容要求要及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。要記錄更改重要醫(yī)囑的原因。輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。（十）要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀、出院標(biāo)準(zhǔn)是否達到、上級醫(yī)師是否同意出院等意見。（十一）會診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當(dāng)日完成四、上級醫(yī)師首次查房記錄主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括補充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等。五、上級醫(yī)師日常查房記錄要求病危患者每天、病重病人至少三天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人五天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。對診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。六、手術(shù)科室相關(guān)記錄（含介入診療）。術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄。術(shù)前一天病程記錄/術(shù)前小結(jié)。對非急診手術(shù)需術(shù)前討論，應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達之前完成。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名，應(yīng)于術(shù)后24小時內(nèi)完成。術(shù)后首次病程記錄要及時完成。術(shù)后連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。七、輔助檢查住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果。輸血前要求查乙肝五項、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、人類免疫缺陷病毒。對輔助檢查陽性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到報告后48小時有分析記錄。對醫(yī)院規(guī)定的檢驗“危急值報告”結(jié)果，收到后有分析記錄。八、醫(yī)囑單的基本要求：字跡清晰、無錯別字自造字，不允許有任何涂改。打印病歷不能有重復(fù)拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定。醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有簽全名及時間，要能辨認。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。九、知情同意書：手術(shù)同意書應(yīng)手術(shù)醫(yī)囑下達之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療同意書應(yīng)醫(yī)囑下達之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。十、出院記錄：內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪復(fù)診意見等的重點摘錄。與交出院患者聯(lián)內(nèi)容一致。住院病歷必須在患者出院（或死亡）后24小時內(nèi)完成所有項目的填寫，包括患者主管醫(yī)師（主治醫(yī)師）對病案首頁的簽字。十一、討論記錄（一）疑難病例討論會：對診斷與治療提出意見與建議。討論記錄應(yīng)在討論當(dāng)日完成，并經(jīng)主持人和記錄人簽字確認后納入病歷。（二）死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，并經(jīng)科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。十二、住院病歷的其它記錄應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成。住院醫(yī)師變更交接，應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師完成交班記錄，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成；轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成；搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成；患者入院不足24小時出院的，應(yīng)于患者出院后24小時內(nèi)完成入出院記錄；患者入院不足24小時死亡的，應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成死亡記錄。病歷編輯、打印管理規(guī)定一、電子住院病歷的建立電子病歷的建立應(yīng)符合《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》及配套文件的要求，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保證所撰寫電子病歷的真實性。電子住院病歷采取統(tǒng)一的格式，任何科室和個人不得擅自更改。每個住院病人需建立并完善一份病歷，包括首頁、出院記錄、入院記錄、病程記錄、檢查、檢驗報告、以及知情同意書等。為方便醫(yī)護人員書寫電子病歷，沒有將復(fù)制、粘貼功能加以鎖定，醫(yī)護人員進行病歷書寫時可能會大段的復(fù)制、粘貼，希望醫(yī)護人員對復(fù)制粘貼的內(nèi)容進行認真檢查，避免拷貝導(dǎo)致的原則性錯誤。所有的病歷必須按《病歷書寫基本規(guī)范》及時完成并打印后存放于病歷夾內(nèi)。二、修改及簽名上級醫(yī)師病歷修改方式：上級醫(yī)師直接在電子病歷中使用“修改病歷”功能，進行病歷修改，并重新打印。所有醫(yī)生的病歷簽名手寫加簽和可靠的電子簽名，手寫加簽在打印體簽名之前，所有病程（病程記錄、護理記錄）打印體簽名放在病歷內(nèi)容的下一行。三、權(quán)限設(shè)置同一個病區(qū)（或科室）醫(yī)生與護士之間的病歷可以互相查看，但不可書寫及修改。同一科室的醫(yī)生之間的病歷可以互相查看，可以新增病歷書寫，但不能對其他人書寫的病歷內(nèi)容進行修改，如果需要修改必須是上一級醫(yī)生才能修改，且上級醫(yī)生修改以后的段落，下級醫(yī)生不能修改；護理文書同理。不同科室或者病區(qū)之間的病歷原則上不能查看和修改，但經(jīng)科室同意跨科后，可以查看，并新增病歷內(nèi)容。四、電子住院病歷的打印病歷打印設(shè)置：字體為“宋體”、行間距為“1.8”。入院記錄、手術(shù)記錄、討論記錄、拒絕治療記錄及各種知情同意書可單獨打印，病程記錄必須連續(xù)書寫，不得有空行。病案首頁：在病人出院后醫(yī)生必須將首頁所有項目填寫完畢，由醫(yī)生進行病案首頁打印并由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員簽字。病程記錄、護理記錄單：一般是滿一頁紙打印并簽字，遇到特殊情況也可