病房護理工作流程

病房護理工作流程1入院病人(1)門診醫(yī)生通知責任主管護師接收新病人，責任主管護師根據(jù)病人病情輕重選派護理人員到門診接病人入院、協(xié)助家屬辦理入院手續(xù)，安排床位，準備用物，危重搶救病人準備搶救藥品和器材。(2)問候新住院病人，介紹輔助護士、主治醫(yī)生等。(3)責任主管護師介紹自己是病人的責任主管護師，和主管醫(yī)生共同完成病人的診療和護理，協(xié)同主班護師共同完成新入院病人護理評估(內容包括①入院評估②安全評估(墜床、跌倒、皮膚完整性))、安全告知、1h內完成首次病人住院護理記錄、完成入院病人入院告知和宣教、制定健康教育計劃、健康教育工作路徑，病人及家屬簽字。(4)有效地與醫(yī)生交流病人的需要，護理評估和建議，找到準確護理問題。(5)按照病人的需要、合理安排診療、護理、健康教育先后順序，和其他醫(yī)生、輔助護士保持良好的合作，準確執(zhí)行醫(yī)囑，實施護理措施。急診病人5min內給予處置，平診病人30min內給予處置。2住院病人(1)責任主管護師需每天提前15min上崗，向主班護師了解病人情況、進行護理查房、查看醫(yī)生記錄、查看護理記錄并簽字。(2)根據(jù)病人的需要，解決病人的首要問題。(3)主動與醫(yī)生配合，協(xié)同責任護師、輔助護士，完成健康教育，準確執(zhí)行醫(yī)囑，實施護理措施。(4)書寫護理記錄和健康教育記錄。(5)責任主管護師在下班前30min再次進行護理查房，和主班護師交接班。(輝：最好做成流程圖)工作流程：一、病人入院時的服務流程：.護士接到病人住院的通知后，準備床位和用品，對危重和急診病人應根據(jù)病情做好相應的搶救準備。.護士通過護士工作站將病人入科，負責安排床位，立即通知主管醫(yī)師診治。.填寫住院病人一覽表，床頭卡，建立病歷。.護士主動熱情接待新病人，將病人送到床上，協(xié)助病人（重病人為病人親屬）熟悉環(huán)境。.測量體溫，脈搏，呼吸，血壓，能站立病人測量體重，將測量的數(shù)值記錄與體溫單上。.了解病人的身心需要，根據(jù)病人情況，選擇合適的時間進行入院教育，.教育內容包括：住院須知；與病人相關的制度；醫(yī)務人員介紹：主任，護士長，主管醫(yī)師，責任護士，自我介紹；設施介紹：病房設施使用，病床的使用，傳呼機的使用。二、病人住院中的服務流程：（一）護理記錄：由當班護士完成。.護士了解病人情況，根據(jù)病人病情表現(xiàn)做出評估。按《護理記錄書寫標準要求》填寫體溫單，一般患者護理記錄單，危重患者護理記錄單。.護士按分級護理要求及疾病護理常規(guī)對病人進行病情觀察護理，及時了解病人需要，及時協(xié)助解決。（二）醫(yī)囑處理：.醫(yī)生開出醫(yī)囑后，護士按《執(zhí)行醫(yī)囑制度》及時準確的處理并執(zhí)行醫(yī)囑。.做出有關的護理標識：分級護理標識，飲食標識，藥物過敏標識等。.每班查對醫(yī)囑，護士長每周總查對一次，并簽名。（三）健康教育：教育內容包括：與疾病有關知識和防病知識；如做特殊檢查，則介紹與檢查相關知識；如做手術，介紹與手術前，中，后相關知識；特殊藥物應用相關知識。護士長在護理過程中，按標準要求要計劃進行檢查和記錄。三、病人出院時的服務流程：.醫(yī)生開出出院醫(yī)囑。.責任護士按醫(yī)囑通知病人及家屬作好出院準備。.護士在護士工作站重新確認病人的所有帳單已準確無誤，停止病人的各種有關信息，開出通知單交給病人／家屬。.責任護士做好出院教育，內容包括：出院帶藥的用法和注意事項，與疾病有關的康復，飲食，活動的知識，復查時間，內容。.責任護士／輔助護士，征求病人意見，禮貌的送病人出病房，必要時用輪椅或平車協(xié)助運送。.清潔工人進行終末消毒。.輔助護士檢查消毒情況，整理病床單元。四、患者轉入，轉出流程：.由病房主管醫(yī)生確定轉入或轉出。.責任護士遵醫(yī)囑通知患者及家屬整理物品。.轉出前，責任護士評估患者的一般情況，生命體征，危重患者由醫(yī)護人員陪送。.值班護士將轉出患者的病歷按轉出要求書寫并交于新病房的值班護士。.轉至新病房后，為患者安置床位，按住院病人管理程序迎接病人。.交接病歷，患者皮膚狀態(tài)，病情，生命體征，輸液，引流等，患者的客觀情況記錄在護理記錄單上。.責任護士向患者介紹新病房的有關規(guī)定，環(huán)境，醫(yī)生及責任護士取得患者配合。五、健康教育流程：（一）入院宣教：1,介紹醫(yī)院規(guī)章制度，查房時間，探視制度，飲食制度。2,介紹病室環(huán)境：作息時間，衛(wèi)生間的使用，貴重物品的保管及安全注意事項，呼叫器的使用，主管醫(yī)生和責任護士。3,病室宣傳：禁止吸煙，禁止使用電器，患者不能擅自外出等。（二）相關疾病知識宣傳。（三）術前宣教。（四）術后宣教。（五）出院患者健康指導：1,一般指導：出院帶藥,病情觀察,營養(yǎng)飲食,修養(yǎng)環(huán)境,良好心態(tài),復查時間等。2,?？浦笇?。3,個人指導。（六）門診患者：1、個別指導：包括一般衛(wèi)生知識（如個人衛(wèi)生,公共衛(wèi)生,飲食衛(wèi)生）,常見病,多發(fā)病,季節(jié)性傳染病的防治知識,簡單的急救知識,婦幼衛(wèi)生,嬰兒保健,計劃生育等,可在護理患者時，綜合病情，家庭情況和生活條件做具體講解。2、集體講解：利用患者候診的時間，綜合示范，配合幻燈，模型等，以加深印象。六、危重患者質量關鍵過程流程：1,危重患者入院時，護士要了解危重患者神志，皮膚，黏膜，口腔，肢體等情況，備好搶救儀器和物品。2,正確安置患者,對躁動,意識不清醒者,正確使用約束帶并加床檔。3,護士長協(xié)調，安排人力，必要時安排特護小組。4,根據(jù)醫(yī)囑開放靜脈通路2—3條，應用套管針，保持靜脈通路通暢。5,持續(xù)氧氣吸入，保持氣道通暢，患者行機械通氣時，護士應密切注意臨床觀察指標。6,遵醫(yī)囑給予患者多參數(shù)監(jiān)護，48—72小時更換心電監(jiān)護電極片一次，防止皮膚損傷，根據(jù)病情設置報警,監(jiān)護參數(shù)界值。7,觀察患者意識,面色,皮膚,末梢有無紫紺等。8,根據(jù)病情及時留置尿管,胃管,觀察引流物色,量,性質。9,護士嚴格執(zhí)行各種操作，用藥注意三查七對一注意，杜絕差錯發(fā)生。10,護士應密切觀察生命體征，及時準確書寫護理記錄，特護患者至少每1小時記錄一次，如有明顯變化隨時記錄。11,詳細準確記錄出入量,按要求每班小結,24小時總結。12,及時準確采集各種血,尿,便,痰及引流物標本并及時送檢。13,護士應給予患者心理護理,與患者交流,溝通,使之配合治療,對喪失語言能力但意識清楚患者,如：氣管切開或行氣管插管者,護士應使用文字或其他方式與患者進行交流,溝通。14,危重患者病情及治療觀察要點,及時,準確的記錄在護理記錄上,并用書面,床頭兩種形式交接班。七、藥物不良反應質量控制流程：1,嚴格執(zhí)行醫(yī)囑。2,患者用藥要嚴格核對。3,根據(jù)藥物的種類,性質分類放置,毒麻藥品要加鎖,每日清點,用后登記。4,常用藥定期檢查,及時更換,如出現(xiàn)沉淀,變質,過期等嚴禁使用。5,輸液卡,輸液用藥由兩人以上核對,并放置已核對牌。6,嚴格執(zhí)行查對制度及無菌技術原則,用藥應現(xiàn)用現(xiàn)配,掌握配伍禁忌。7,按時巡視病房,根據(jù)病情,藥品性質調節(jié)輸液速度,觀察用藥后反應,如生命體征變化,皮疹,藥物熱,胃腸道反應等變化。8,發(fā)現(xiàn)異常反應及時通知醫(yī)生。9,護士長隨時檢查各班工作,定時巡視病房,觀察患者用藥后的反應,及時發(fā)現(xiàn)問題及時解決。八、輸血反應質量控制流程：1,嚴格執(zhí)行醫(yī)囑。2,嚴格執(zhí)行查對制度,取血時仔細核對患者及供血者姓名,血型,編號,采血日期,血液成分,有效期及交叉配血結果。3,取血后必須經二人核對并簽字。4,血液不可放置過久,以防變質,血液不能過涼,防止患者出現(xiàn)不良反應。5,輸入前應再次核對：(1)輸血過程中嚴格執(zhí)行查對制度及無菌技術操作規(guī)程。(2)按時巡視病房，根據(jù)病情調整輸血速度，觀察輸血后的反應如皮疹，高熱，寒戰(zhàn)及生命體征的變化。(3)發(fā)現(xiàn)異常情況及時通知醫(yī)生，采取相應措施。(4)護士長隨時檢查各項工作，定時巡視病房，觀察患者輸血后的放映，及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理?？苿e：病人入院護理評估表病區(qū)： 床號：住院號：一般資料姓名：性別：年齡：職業(yè)： 婚姻： 民族：籍貫：文化程度： 醫(yī)療費用支付形式：住址：聯(lián)系電話：入院時間:入院診斷：資料收集時間： 資料來源；資料可靠程度：入院類型口門診口急診 口轉入（來自醫(yī)院或科室)入院方式:口步行口扶走口輪椅口平車口其他入院處置:口沐浴口更衣 口未處置入院介紹:□住院須知口對癥宣教口飲食口作息制度□探陪制度□其他健康史主訴：現(xiàn)時健康史：目前用藥情況：無有藥物名稱 劑量與用法 末次用藥時間療效 不良反應既往健康史：既往健康狀況：良好/一般/較差患病史：無有 住院史：手術史：外傷史：過敏史：個人史月經史：初潮—歲行經期（天）末次月經日期 絕經年齡一歲月經周期（天）結婚年齡：夫妻關系：生育史：妊娠一次順產—胎流產一胎早產—胎 死產—胎

家族健康史父：健在患病已故（死因） 母：健在患病已故（死因） 兄弟姐妹：子女及其他：系統(tǒng)回顧自覺健康狀況：口良好口一般口較差口差既往病史：□無口有： 健康感家族史：□無□有： 知/健康管理型態(tài)過敏史：藥物：口無口不詳口有： 食物：口無口不詳□有： 吸煙：口無口有：（—年，平均 支/日，戒煙：口未口已 年）Health飲酒：口無口有：（—年，平均 兩/日，戒酒：口未口已 年）perception藥物依賴/藥癮/吸毒：口無口有（名稱―，劑量—/日，—年）andhealth環(huán)境中危險因素：□無口有： management遵從醫(yī)護計劃健康指導：口完全遵從口部分遵從口不遵從（原因—）尋求促進健康的行為：口無口有： 對疾病的認識：口完全認識□部分認識□不認識膳食種類：□普通膳食口軟食口半流質口流質口禁食口治療膳食營養(yǎng)/代謝型態(tài)飲食習慣：口偏食： 口忌食： □其他： 食欲：口正?？诳哼M（ 天）口減退（ 天）進食方式：□正常口亢進口鼻飼口空腸造瘺口全靜脈營養(yǎng)口其他NutritionAndmetabolism飲水：口正?？诙囡嫞?ml/日）口限制飲水（ ml/日）近6個月內體重變化：□無口增加（—kg） □減少（ kg）咀嚼困難：口無口有（原因： ）吞咽困難：口無口有（原因： ）排泄型態(tài)排便： 次/d顏色： 性狀： □便秘（1次/—日） 口腹瀉（—次/日） 口失禁（―次/日）口造瘺（類型 能否自理：口能口否）應用瀉劑：口無口有： elimination排尿： 次/d顏色： 性狀：量： ml/d□尿失禁（一級） 口排尿困難膀胱造瘺□尿路刺激征 口留置尿管口引流：口無口有（類型： 性狀: 量： ml）

項目012項目01234進食/飲水沐浴穿衣/洗澡如廁床上活動活動/運動轉位型態(tài)走動上下樓梯activity購物and烹飪exercise理家生活自理能力:0=能夠獨立完成『須借助輔助用具才能完成2=需有他人幫助才能完成3=需有他人幫助并借助輔助用具才能完成4=自己不能完成，完全依賴他人幫助活動耐力：口正?！跞菀灼?"□呼吸困難口吸氧睡眠/休息型態(tài)sleepandrest睡眠：口正?？谌胨щy口多夢口早醒口失眠午睡：口無 口有（ ）休息后精力是否充沛：口是口否（原因 ）輔助睡眠：口無口有：（ ）_認知/與感知型態(tài)Cognitionandperception疼痛：口無口有（部位： ；性質： ；程度： ；持續(xù)時間： ）輔助藥物口無口有（口有效口無效）視力：口正?！踅暱谶h視 口失明（口左眼口右眼）聽力：口正常口耳鳴口減退（口左耳口右耳）口耳聾（□左耳口右耳）味覺：口正?？跍p退口缺失口其他： 記憶力：口良好口減退（口短時記憶口長時記憶） 口喪失注意力：□正常 口分散語言能力：口正常 口失語 口構音困難定向力：口正常 口障礙自我概念型態(tài)self-concept對自我的看法：□滿意 口不滿意 □其他： 情緒：口焦慮□恐懼口絕望口抑郁□其他： 角色關系型態(tài)就業(yè)情況： 家庭功能：□正常口異常家庭結構： 家庭關系：口和諧口緊張社會交往情況：口正?！踺^少口回避角色適應：口良好口角色沖突口角色缺如口角色強化口角色消退經濟狀況：口良好口一般 口較差性/生殖型態(tài)SexualityAndreproductio-n性生活：口正常 口障礙月經：口正?？谖蓙y口痛經口絕經經量：口正常 □一般 口多 持續(xù)時間： 生育史：孕次： 產次：

壓力/應對對疾病和住院的反映：口否認口適應□依賴型態(tài)過去一年內重要生活事件：無口 有口（ _）Stressand支持系統(tǒng)：照顧者：口勝任口勉強口不勝任coping家庭應對：口忽視口能滿足 口過于關心價值/信念型態(tài)Valuesandbeliefs宗教信仰：口無口佛教口基督教口天主教□其他:身體評估體溫：—℃ 脈搏：一次分呼吸：一次分血壓：身高： 體重：全身狀況：意識狀況：口清晰口嗜睡□意識模糊口昏睡□淺昏迷口深昏迷口譫妄營養(yǎng)：口良好口中等口不良口肥胖口消瘦口惡液質面容：口正常口病容（類型：）體位：口自動體位 口被動體位 口強迫體位（類型：）步態(tài)：□正?？诋惓＃愋停?）皮膚粘膜：顏色：□正常口發(fā)紅口蒼白□發(fā)紺□黃染""□色素沉著口色素脫失濕度：口正?？诔奔t口干燥溫度：口熱口冷彈性：□正?？诮档屯暾裕嚎谕暾谄ふ羁谄は鲁鲅ú课患胺植迹?）壓瘡：口無 口有（描述： ）水腫：口無 口有（描述： ）瘙癢：口無 口有（描述： ）淋巴結:□正常 口腫大（描述： _）頭部：眼瞼：口正常 口水腫結膜：口正常 口水腫 口出血 口充血鞏膜：口正常 口黃染瞳孔：口正?？诋惓＃枋觯?）對光反射：口正?？谶t鈍口消失口唇：口紅潤 口發(fā)紺 口蒼白口皰疹口唇裂口唇粘膜：口正?？诔鲅c口潰瘍口其它（ ）牙齒：口完好 口缺失（ ） 口義齒（ ）頸部：頸強直：口無口有頸靜脈：□正?？谂瓘垰夤埽嚎诰又?口偏移（描述：）肝頸靜脈反流征：口陰性口陽性胸部：呼吸方式：口自主呼吸""口機械呼吸"""口簡易呼吸器輔助呼吸呼吸節(jié)律：口規(guī)則 口不規(guī)則（描述：）呼吸困難：口無 口輕度 口中度 口重度 口極重度呼吸音：口正?？诋惓＃枋觯海﹩簦嚎跓o口有（描述：）心率：次/分 心律：口齊 口不齊（描述：雜音：口無口有（描述：）腹部：外形：□正?？谂蚵】诎枷菘谖感涂谀c型腹肌緊張：口無口有（描述：）壓痛：口無口有（描述：）反跳痛：口無口有（描述：）肝腫大：口無口有（描述：）移動性濁音：□陰性口陽性腸鳴音：□正?？诳哼M口減弱口消失肛門直腸：口未查口正?？诋惓＃枋觯?）生殖器官：口未查口正?？诋惓＃枋觯?）脊柱四肢：脊柱：口正?？诨危枋觯?）活動：□正常""□受限四肢：□正?？诨危枋觯?）活動：口