社區(qū)常見慢性病管理演示文稿

社區(qū)常見慢性病管理演示文稿當(dāng)前第1頁\共有107頁\編于星期四\20點

傳統(tǒng)的衛(wèi)生保健

（階段式的衛(wèi)生保?。?/p>

預(yù)防與治療脫節(jié),不強調(diào)預(yù)防

衛(wèi)生保健的資源主要放在疾病治療上，缺乏長遠考慮。醫(yī)務(wù)人員開展預(yù)防無激勵機制

各醫(yī)療部門脫節(jié)，各自獨立，沒有整體的聯(lián)系，雙向轉(zhuǎn)診困難無共享的信息系統(tǒng)缺乏家庭康復(fù)和護理,病人得不到連續(xù)性服務(wù)

當(dāng)前第2頁\共有107頁\編于星期四\20點傳統(tǒng)的衛(wèi)生保健

（階段式的衛(wèi)生保?。?/p>

醫(yī)療保險的支付方式

不包括家庭保健、預(yù)防性服務(wù)（如病人教育）不包括慢病的長期護理保健按服務(wù)項目付費，造成過度消費

當(dāng)前第3頁\共有107頁\編于星期四\20點目前的疾病管理策略

---以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的疾病管理當(dāng)前第4頁\共有107頁\編于星期四\20點

定義

以疾病發(fā)展的自然過程為基礎(chǔ)的綜合的、一體化的保健和費用支付體系

(Acomprehensive,integratedapproachtocareandreimbursementbasedonadisease’snaturalcourse)當(dāng)前第5頁\共有107頁\編于星期四\20點

特點以人群為基礎(chǔ)，重視疾病發(fā)生發(fā)展的全過程（高危的管理、患病后的臨床診治、康復(fù)、并發(fā)癥的預(yù)防與治療等）；強調(diào)預(yù)防、保健、醫(yī)療等多學(xué)科的合作；提倡資源的早利用，減少非必需的發(fā)病之后的醫(yī)療花費，提高衛(wèi)生資源和資金的使用效率。當(dāng)前第6頁\共有107頁\編于星期四\20點控制局部經(jīng)費,不以疾病全過程經(jīng)費為基礎(chǔ),最終會引起總費用的增加.例如:克林頓總統(tǒng)為了控制衛(wèi)生經(jīng)費的增長,限制藥品的應(yīng)用,結(jié)果并沒有控制衛(wèi)生保健資源的利用.Dr.StephenSoumerai報告藥品費用減少35%,老年病人進入護理院增加50%.

分析了12,997個病人,包括關(guān)節(jié)炎,哮喘,高血壓等,限制了藥品應(yīng)用后,明顯地增加了急診和醫(yī)院住院率.當(dāng)前第7頁\共有107頁\編于星期四\20點

什麼是疾病管理

疾病管理是產(chǎn)業(yè)。大多數(shù)國家疾病管理是提供服務(wù)的產(chǎn)業(yè)。疾病管理又是不同于其他醫(yī)學(xué)專業(yè)的實踐，即通過確定目標(biāo)人群，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，進行臨床綜合分析，協(xié)調(diào)保健服務(wù)，提供醫(yī)療支持。當(dāng)前第8頁\共有107頁\編于星期四\20點

疾病管理發(fā)展背景早在60年代Dr.KerrWhite在NewEnglandJournalofMedicine(1961)發(fā)表一篇文章“TheEcologyofMedicalCare”講述在有健康危險的人群中，醫(yī)療服務(wù)的利用是可以預(yù)測的。

1000有危險的人群，一個月期間內(nèi)750人患過病或傷害250人看門診9人住院1人轉(zhuǎn)到醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院這種預(yù)測直到今天還一樣當(dāng)前第9頁\共有107頁\編于星期四\20點

疾病管理發(fā)展背景80年代到90年代醫(yī)療保險工業(yè)開始感興趣，引入了兩個管理系統(tǒng)。一是病例管理針對病情嚴(yán)重的患者舉例：一個49歲的婦女,

患有多發(fā)性動脈硬化癥,獨自生活并整天工作,健康日趨愈下,常常打“999”電話,導(dǎo)致醫(yī)療費用的大量消耗.病例管理責(zé)任師（Casemanager）對她進行了危險度評價和分析,認(rèn)為她需要立即的護理和監(jiān)測,回家后安排了家庭護理員,她以后沒再打999,很滿意自己的健康狀況.

當(dāng)前第10頁\共有107頁\編于星期四\20點

疾病管理發(fā)展背景二是利用管理診斷檢查利用的管理醫(yī)院管理急診管理藥品管理當(dāng)前第11頁\共有107頁\編于星期四\20點66病種住院病人平均醫(yī)療費用變化趨勢當(dāng)前第12頁\共有107頁\編于星期四\20點

疾病管理發(fā)展背景90年代初，以醫(yī)藥公司為基礎(chǔ)的疾病管理蓬勃發(fā)展，直至1996年，疾病管理公司開始成立，最早管理的疾病為哮喘、糖尿病、心衰等。疾病管理發(fā)展到今天已經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化。當(dāng)前第13頁\共有107頁\編于星期四\20點

目的（goal)

通過各醫(yī)療機構(gòu)的低成本高效益的疾病管理和相應(yīng)的醫(yī)療保險補償機制，減低醫(yī)療費用，提高衛(wèi)生保健的質(zhì)量。當(dāng)前第14頁\共有107頁\編于星期四\20點

發(fā)展疾病管理的要素

建立各部門的協(xié)作醫(yī)療保險機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診通路信息系統(tǒng)醫(yī)生培訓(xùn)貫徹實施指南

病例管理病人的健康教育

初級保健團隊建設(shè)

當(dāng)前第15頁\共有107頁\編于星期四\20點建立各部門的協(xié)作當(dāng)前第16頁\共有107頁\編于星期四\20點IntegratedHealthCaredeliverySystem

一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)體系

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站PrimaryHealthStation社區(qū)健康教育CommunityHealthEducation社區(qū)護理與康復(fù)Communitynursingcare&rehabilitationMedicalCenter醫(yī)院全科專科共享信息系統(tǒng)Informationsystem質(zhì)量控制系統(tǒng)(CQI)當(dāng)前第17頁\共有107頁\編于星期四\20點

建立各部門的協(xié)作形成

一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)體系社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站三級醫(yī)院CDC醫(yī)療保險機構(gòu)合作基礎(chǔ)：共享風(fēng)險、共享收益和共享信息當(dāng)前第18頁\共有107頁\編于星期四\20點管理式醫(yī)療保健模式1.醫(yī)療提供與保險兩項功能整合成為利益共同體保險公司參股醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用包干模式FFS按項目付費、后付費Capitation按人頭付費預(yù)付費國家政策支持商報和社保區(qū)分2.降低過度醫(yī)療消耗的醫(yī)生的激勵機制當(dāng)前第19頁\共有107頁\編于星期四\20點

醫(yī)療保險與疾病管理

第一階段以護理和社會工作為基礎(chǔ)的病例管理，無組織機構(gòu)，松散的醫(yī)生團體，醫(yī)保主要是FFS。有限的疾病控制第二階段松散的組織結(jié)構(gòu)，橫向聯(lián)系，有不連續(xù)的管理保健，有組織的醫(yī)生團體，醫(yī)保人頭總付20%，PPO80%。第三階段有組織，縱向聯(lián)系，強有力的管理保健，醫(yī)生支持，醫(yī)保人頭總付20%-30%。第四階段管理保健競爭，有組織系統(tǒng)，主要是人頭總付，保險與保健提供者密切結(jié)合。醫(yī)療保健利用管理生命管理以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的疾病管理以人群為基礎(chǔ)的健康管理當(dāng)前第20頁\共有107頁\編于星期四\20點

三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、中心

雙向轉(zhuǎn)診由社區(qū)轉(zhuǎn)三級醫(yī)院全科轉(zhuǎn)?？?、住院、急診由三級醫(yī)院轉(zhuǎn)社區(qū)醫(yī)療保險的運行機制

信息系統(tǒng)

臨床信息系統(tǒng)是基礎(chǔ)疾病管理信息系統(tǒng)評價、制定保健計劃注意信息系統(tǒng)應(yīng)能共用，節(jié)省人力和經(jīng)費當(dāng)前第21頁\共有107頁\編于星期四\20點

建立轉(zhuǎn)診通路當(dāng)前第22頁\共有107頁\編于星期四\20點

確定轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件：1.合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官的損害；2.患者年齡小于30歲且血壓水平達3級；3.懷疑繼發(fā)性高血壓的患者；4.妊娠和哺乳期婦女；5.可能有“白大衣高血壓”的存在，需明確診斷者；6.因診斷需要到上級醫(yī)院進一步檢查。當(dāng)前第23頁\共有107頁\編于星期四\20點

社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件

1.按治療方案用藥2～3個月，血壓仍不能達標(biāo)；2.血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；3.血壓波動較大，臨床處理有困難者；4.隨訪過程中發(fā)現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況或靶器官損害；5.患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)或合并癥。當(dāng)前第24頁\共有107頁\編于星期四\20點

冠心病的轉(zhuǎn)診1．首次發(fā)生心絞痛2．無典型胸痛發(fā)作，但心電圖ST-T有動態(tài)異常改變3．首次發(fā)現(xiàn)的陳舊性心肌梗死4．可疑心肌梗死

5．不穩(wěn)定心絞痛6．有新近發(fā)生的心力衰竭7．正在惡化的慢性心力衰竭當(dāng)前第25頁\共有107頁\編于星期四\20點

冠心病的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)8．需要調(diào)整治療方案者

心律失常治療藥物的調(diào)整

經(jīng)強化藥物治療但仍有一般活動明顯受限

需要藥物治療的危險因素控制不理想

需要介入治療

需要外科搭橋手術(shù)治療

抗凝治療藥物調(diào)整9．需要作進一步檢查者

需要做運動試驗、核素成像檢查、超聲心動圖檢查、多層螺旋CT或冠狀動脈造影檢查等。10.病情穩(wěn)定的患者，定期到?？频某Ｒ?guī)隨訪

11.病人要求轉(zhuǎn)診當(dāng)前第26頁\共有107頁\編于星期四\20點

急性冠脈綜合征

急性冠脈綜合征社區(qū)醫(yī)療中心的處理原則應(yīng)是：早期正確識別、積極處理、盡快轉(zhuǎn)送至上級醫(yī)院。

含服1片硝酸甘油不緩解，繼續(xù)服藥的同時就應(yīng)呼叫急救系統(tǒng)。當(dāng)前第27頁\共有107頁\編于星期四\20點胸痛發(fā)作疑為急性冠脈綜合征立即做12-18導(dǎo)聯(lián)心電圖嚼服阿司匹林300mgST段抬高或新發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯ST段下移，T波倒置正?；蚍翘卣餍訣CG觀察生命體征是否有血壓下降是否有呼吸困難是否有心律失常吸氧含服硝酸甘油或硝酸甘油靜點觀察生命體征是否有血壓下降是否有呼吸困難是否有心律失常吸氧含服硝酸甘油或硝酸甘油靜點觀察生命體征是否有血壓下降是否有呼吸困難是否有心律失常立即護送轉(zhuǎn)院立即護送轉(zhuǎn)院有無?？漆t(yī)生明確診斷當(dāng)前第28頁\共有107頁\編于星期四\20點

疾病管理者的協(xié)調(diào)作用

協(xié)調(diào)健康服務(wù)轉(zhuǎn)診、急診通道協(xié)調(diào)護理服務(wù)與全科醫(yī)生的交流當(dāng)前第29頁\共有107頁\編于星期四\20點

疾病管理責(zé)任師與全科醫(yī)師的關(guān)系支持醫(yī)生不干擾醫(yī)生的醫(yī)療實踐病人有緊急情況時與醫(yī)生聯(lián)系疾病管理者全科醫(yī)生當(dāng)前第30頁\共有107頁\編于星期四\20點

建立社區(qū)臨床信息系統(tǒng)當(dāng)前第31頁\共有107頁\編于星期四\20點

建立信息系統(tǒng)的重要性發(fā)展中的國家衛(wèi)生保健服務(wù)缺乏電子信息系統(tǒng)是最大的障礙，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)就更加缺乏。很難獲得連續(xù)的患者信息，實行連續(xù)性衛(wèi)生保健服務(wù)很難實施綜合的一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)及時地評價真實的管理效果存在困難浪費衛(wèi)生資源不能反映疾病的費用，醫(yī)保部門難以做到監(jiān)督和管理當(dāng)前第32頁\共有107頁\編于星期四\20點社區(qū)醫(yī)療信息發(fā)展歷史20世紀(jì)80年代個人電腦開始用于社區(qū)醫(yī)療早期主要用于管理如掛號登記、病人安排等提供統(tǒng)計數(shù)據(jù)給衛(wèi)生部門如病人的診斷信息、傳染病報病等社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)引進電子病例（CPR)是社區(qū)醫(yī)療信息發(fā)展的重要標(biāo)志，開始用于疾病防治、支持共享醫(yī)療、決策支持系統(tǒng)。全科醫(yī)生充當(dāng)?shù)诙壈殃P(guān)人，真正調(diào)動病人的信息流。當(dāng)前第33頁\共有107頁\編于星期四\20點

社區(qū)醫(yī)療信息系統(tǒng)的發(fā)展歷史20世紀(jì)80年代初，個人電腦首次用于社區(qū)醫(yī)療開始主要用于管理（如掛號、登記、病人安排等）提供數(shù)據(jù)給衛(wèi)生統(tǒng)計部門（傳染病報病、病人出院診斷信息）電子病例（CPR)是此領(lǐng)域的重要標(biāo)志當(dāng)前第34頁\共有107頁\編于星期四\20點

資料收集測量臨床結(jié)果（Clinicaloutcome）行為改變結(jié)果測量費用結(jié)果（Economicoutcome）測量質(zhì)量結(jié)果（Qualityoutcome）當(dāng)前第35頁\共有107頁\編于星期四\20點

疾病管理的策略--病種的選擇

選擇的疾病是高醫(yī)療費用的通過教育項目和臨床項目能提高患者的生活質(zhì)量和健康水平了解疾病發(fā)展的自然史、病因、主要經(jīng)費特點、和患病發(fā)病率選擇高醫(yī)療費用的疾病，這可通過分析住院患者和門診患者的費用作參考。了解目前這種疾病的保健過程和實踐方式目前這種疾病管理上的障礙分析治療和其他干預(yù)方式采用后的收益當(dāng)前第36頁\共有107頁\編于星期四\20點2001年居民分病種住院率及構(gòu)成(城市地區(qū))

疾病名稱住院率%構(gòu)成%

腦血管病4.208.69

膽結(jié)石膽囊炎2.294.75

高血壓1.813.76

骨折1.523.15

肺炎1.473.04

慢性支氣管炎1.453.00

糖尿病1.212.51___________________________________________________________資料來源:中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要2001年

當(dāng)前第37頁\共有107頁\編于星期四\20點

通常選擇的疾病管理病種高血壓——已知率、治療率、控制率低，通過病人教育和醫(yī)生培訓(xùn)會大大提高治療效果，提高依從性減少并發(fā)癥和死亡糖尿病哮喘抑郁癥等等

當(dāng)前第38頁\共有107頁\編于星期四\20點初級保健團隊的建設(shè)

當(dāng)前第39頁\共有107頁\編于星期四\20點

疾病管理：

疾病管理是通過衛(wèi)生保健團隊完成的

社區(qū)衛(wèi)生保健團隊的建設(shè)

當(dāng)前第40頁\共有107頁\編于星期四\20點千根線穿一根針

全科醫(yī)生

全科診療

計劃生育

健康教育行為矯正慢病管理建立健康檔案康復(fù)婦幼保健傳染病監(jiān)測計劃免疫當(dāng)前第41頁\共有107頁\編于星期四\20點社區(qū)衛(wèi)生保健團隊全科醫(yī)生疾病管理者營養(yǎng)師、藥劑師、健康教育者等當(dāng)前第42頁\共有107頁\編于星期四\20點

社區(qū)團隊保健傳統(tǒng)的概念：一個病人來到診所經(jīng)過醫(yī)生、藥房人員、收款人員等，大家面對一個病人，但相互從不交流。新的概念：每一個醫(yī)務(wù)人員知道

1.共享責(zé)任、信任和服務(wù)質(zhì)量

2.理解各自的角色、責(zé)任和如何傳遞病人

3.每個人都有共同的目標(biāo)，了解保健計劃和如何提高質(zhì)量

4.常規(guī)的會議和工作程序當(dāng)前第43頁\共有107頁\編于星期四\20點疾病管理的策略

——疾病管理責(zé)任師的崗位設(shè)置當(dāng)前第44頁\共有107頁\編于星期四\20點

疾病管理責(zé)任師的重要性EROACTION項目：是歐洲最大預(yù)防性心臟病研究：8個國家24家醫(yī)院和全科診所。隨機化設(shè)對照的臨床試驗研究。對象：10，000名冠心病和高危病人。策略：護士（疾病管理責(zé)任師）領(lǐng)導(dǎo)的團隊，以家庭為對象，干預(yù)生活方式和心血管病總危險。結(jié)果：干預(yù)對照飽和脂肪酸55%達標(biāo)40%

戒煙58%47%

運動54%20%當(dāng)前第45頁\共有107頁\編于星期四\20點

疾病管理責(zé)任師的重要性

英國伯明翰項目（RJlWellhruts

）

伯明翰南部的8個全科醫(yī)生診所，441例

血壓水平為控制在140/85mmHg以上的高血壓患者。用隨機對照臨床試驗的方法分為兩組隨訪1年。策略：

疾病管理責(zé)任師教授病人自我管理，患者自己掌握降壓治療目標(biāo),有測量血壓的工具

,如患者的血壓水平多次高于目標(biāo)值

,他們可以去請教疾病管理責(zé)任師和全科醫(yī)生

結(jié)果：進行血壓自我監(jiān)測的患者在

6個月后血壓輕度降低

,并達到了顯著性差異。我國浙江：6個月

服藥率90%，控制率64.7%，服藥率上升21.6%，控制率上升81.2%。戒煙17/800，戒酒17/800

，血壓控制率60%以上，對照30%。當(dāng)前第46頁\共有107頁\編于星期四\20點

什麼樣的人從事疾病管理責(zé)任師？美國：90%的疾病管理責(zé)任師是注冊護士

10%是營養(yǎng)師、藥師、呼吸治療師、健康教育工作者

浙江：來源退休醫(yī)生、退休護士、大學(xué)畢業(yè)生當(dāng)前第47頁\共有107頁\編于星期四\20點

疾病管理責(zé)任師的職責(zé)制定病人的保健計劃提供最新的循證醫(yī)學(xué)信息對病人及家人提供干預(yù)指導(dǎo)臨床評價與保健隊伍其他人員溝通，必要時轉(zhuǎn)診當(dāng)前第48頁\共有107頁\編于星期四\20點

疾病管理者應(yīng)具備的技能疾病管理的知識和原則有關(guān)疾病的基本知識對成人開展健康教育的經(jīng)驗溝通能力與全科醫(yī)生、病人家屬等計算機使用技能臨床信息系統(tǒng)對多變的環(huán)境的適應(yīng)能力當(dāng)前第49頁\共有107頁\編于星期四\20點

疾病管理過程與步驟

當(dāng)前第50頁\共有107頁\編于星期四\20點

病人的篩查篩查方式健康檔案社區(qū)建立居民檔案，檔案的基本內(nèi)容包括個人一般情況、家族史、現(xiàn)病史、生活方式等，并可結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況進行增補。將健康檔案與社區(qū)常規(guī)的診療信息系統(tǒng)連接起來，開展持續(xù)性保健服務(wù)。體檢體檢發(fā)現(xiàn)屬于管理范圍的病人門診就診常規(guī)門診就診的屬于管理范圍的病人進行登記或輸機。其他途徑的機會篩查如流行病調(diào)查等當(dāng)前第51頁\共有107頁\編于星期四\20點

目標(biāo)人群高血壓患者

一個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站：3千人冠心病患者一個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站：500人當(dāng)前第52頁\共有107頁\編于星期四\20點

最有效率的措施是對高消費的人群開展早期預(yù)防和治療的措施。

人群衛(wèi)生保健服務(wù)利用百分比

人群%消耗醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費%

45%

60%

5%50%37%3%疾病管理的策略--確定干預(yù)受益的目標(biāo)人群當(dāng)前第53頁\共有107頁\編于星期四\20點

病人分層

分層目的：確定隨訪的頻率、干預(yù)的方式和干預(yù)的強度分層原則：

確定病人個體危險

確定病人自我保健意識

預(yù)達到的目標(biāo)值一般分3-5層當(dāng)前第54頁\共有107頁\編于星期四\20點

確定病人個體危險

當(dāng)前第55頁\共有107頁\編于星期四\20點

案例一

王，男性，40歲，血膽固醇6mmol/L(230mg/dL),

無糖尿病，

收縮壓150mmHg，

不吸煙。

他的心血管病事件10年風(fēng)險是多少？

低危<10%,

中危10%-20%，

高危20%以上

當(dāng)前第56頁\共有107頁\編于星期四\20點當(dāng)前第57頁\共有107頁\編于星期四\20點當(dāng)前第58頁\共有107頁\編于星期四\20點

舉例三層：血壓>140/90mmHg并且有并發(fā)癥的和相關(guān)臨床情況的高血壓患者二層：沒有并發(fā)癥的和相關(guān)臨床情況的高血壓患者，沒有定期監(jiān)測血壓；血壓>140/90mmHg一層：所有其他的高血壓病當(dāng)前第59頁\共有107頁\編于星期四\20點

疾病管理的干預(yù)方式當(dāng)前第60頁\共有107頁\編于星期四\20點

常用的疾病管理干預(yù)方式

—————————————————————————干預(yù)方式經(jīng)費效果—————————————————————————電話咨詢中中-高郵寄文字材料低低-中或上網(wǎng)閱讀門診或家訪高高——————————————————————————當(dāng)前第61頁\共有107頁\編于星期四\20點

疾病管理電話干預(yù)疾病管理很大程度上是用電話來完成的。首次電話銷售技巧、確?；救丝趯W(xué)資料二次電話主要獲取臨床信息當(dāng)前第62頁\共有107頁\編于星期四\20點

臨床資料收集

OLDCARTO(onset):什麼時候開始發(fā)病的L(Location)什麼部位D(Duration)時間和間期C(Character)特征A(Aggravatingfactor)惡化因素R(Relieving)緩解因素T(Treatment)治療情況

藥物藥物名字藥物依從性劑量服藥反應(yīng)藥物相互作用藥物濫用保健用藥等完成問題列表利用信息系統(tǒng)評估臨床情況以指導(dǎo)下一步工作當(dāng)前第63頁\共有107頁\編于星期四\20點

電話干預(yù)的時間分配介紹與問候語2分鐘確定就診的全科醫(yī)生，了解最近的病情3分鐘確定目前用藥，是否需要加、減或調(diào)整藥物3分鐘完成評價5分鐘設(shè)立或回顧目標(biāo)、教育病人、傾聽病人意見5分鐘預(yù)約下一次電話時間，說再見2分鐘總計20分鐘當(dāng)前第64頁\共有107頁\編于星期四\20點

浙江項目200個高血壓/每個疾病管理責(zé)任師,電話隨訪占70%。當(dāng)前第65頁\共有107頁\編于星期四\20點2008年2月8日（初二）

謝謝您，2007聽您疾病管理獎?wù)n后用您教授的電話管理方法很靈，使3位糖尿病人調(diào)整胰島素量和飲食運動量很快血糖復(fù)常，特帶病人謝謝您。黃萍當(dāng)前第66頁\共有107頁\編于星期四\20點

疾病管理的過程當(dāng)前第67頁\共有107頁\編于星期四\20點

疾病管理的過程評價管理的病人通過詢問的方式對病人評價。一般來講，先問一般性的問題，然后逐步進入具體的有針對性的問題。找出病人的關(guān)鍵切入點。當(dāng)前第68頁\共有107頁\編于星期四\20點

詢問以預(yù)先設(shè)計好的問卷為基礎(chǔ)的評價簡單、無伸縮性以預(yù)先儲備好的問題為基礎(chǔ)的評價(nested)

根據(jù)回答的情況，向下延伸問題。邏輯性問答鏈為基礎(chǔ)的評價難度大，正在探索當(dāng)前第69頁\共有107頁\編于星期四\20點

制定保健計劃

保健計劃的制定是融藝術(shù)和科學(xué)于一體，一定個體化，有針對性。疾病是復(fù)雜的人是復(fù)雜的環(huán)境是變化的當(dāng)前第70頁\共有107頁\編于星期四\20點

制定保健計劃—設(shè)定目標(biāo)

為患者列出需要解決的問題，優(yōu)先次序逐步解決。

與病人共同探討制定目標(biāo)要具有可行性目標(biāo)要十分具體、清楚，可操作。一次不要設(shè)定太多的目標(biāo)，最好一次一個目標(biāo)。當(dāng)前第71頁\共有107頁\編于星期四\20點

目標(biāo)：下星期一我沒有任何幫助的情況下走到大門口。目標(biāo)：下次見醫(yī)生時我可以說明低血糖的處理辦法。設(shè)定小目標(biāo)當(dāng)前第72頁\共有107頁\編于星期四\20點

執(zhí)行保健計劃--動員病人

疾病管理者要具備動員、鼓勵和指導(dǎo)病人采取健康行為的能力。積極聽取病人的談話確定病人的信念和障礙要非常有禮貌地提出采取行動的建議和期望的目標(biāo)灌輸正面的希望，鼓勵改變當(dāng)前第73頁\共有107頁\編于星期四\20點當(dāng)前第74頁\共有107頁\編于星期四\20點執(zhí)行保健計劃—指導(dǎo)要具體指導(dǎo)行為改變從小量開始咨詢指導(dǎo)要具體化

當(dāng)前第75頁\共有107頁\編于星期四\20點100克豬肉含60克脂肪10克蛋白質(zhì)相當(dāng)于

580千卡熱量100克雞肉含

2.5克脂肪22克蛋白質(zhì)相當(dāng)于110千卡熱量雞肉豬肉豬肉（肥瘦）雞肉100克魚肉含

5.1克脂肪

18克蛋白質(zhì)相當(dāng)于115

千卡熱量當(dāng)前第76頁\共有107頁\編于星期四\20點

預(yù)防肥胖限制過量飲食酒,脂肪,糖和零食是高熱量來源花生米2兩600千卡白酒二兩395千卡油一湯匙80千卡合理的飲食習(xí)慣早餐30-35%午餐35-40%晚餐20-25%增加運動量散步2小時300千卡蛙泳38分鐘300千卡體操1小時34分鐘300千卡當(dāng)前第77頁\共有107頁\編于星期四\20點

保健計劃的書寫

當(dāng)病人提出問題時，要根據(jù)疾病管理者的經(jīng)驗和專業(yè)知識回答，記錄可是敘述性的也可以用SOAP的格式。S(subjective)主觀的：

69歲的糖尿病患者，3周以來多次有早晨輕度頭痛、饑俄，無胸痛、氣短、口齒不清、頭暈和糊涂。他沒改變藥物和服法，以前沒有過類似的發(fā)作，最近開始逛商店散步。O(Objective)客觀的：發(fā)生不適時病人在家里自測血糖為68mg/dl.A(Assessment)評價：可能為低血糖反應(yīng)當(dāng)前第78頁\共有107頁\編于星期四\20點

保健計劃的書寫P(Plan)計劃：繼續(xù)在不適時監(jiān)測血糖，與醫(yī)生聯(lián)系調(diào)整胰島素劑量，指導(dǎo)病人改變活動方式，發(fā)生低血糖應(yīng)該怎麼辦，如還有問題可隨時打電話。當(dāng)前第79頁\共有107頁\編于星期四\20點

執(zhí)行保健計劃--需求管理

需求管理主要是指病人遇到某些臨床情況要求得到回答臨床判斷疾病管理工作指南決策當(dāng)前第80頁\共有107頁\編于星期四\20點

制定疾病管理工作指南

疾病管理工作指南通常是按照癥狀和體征，事先設(shè)計好表格，以處理的輕重緩急分類而制定的。例如題目可包括“小兒發(fā)熱”、“成人胸痛”等，處理方式可分為家庭自我處理、診所處理和急診處理。當(dāng)前第81頁\共有107頁\編于星期四\20點

醫(yī)生培訓(xùn)當(dāng)前第82頁\共有107頁\編于星期四\20點

醫(yī)生培訓(xùn)--貫徹臨床指南

貫徹臨床指南的重要性

1.信息具有權(quán)威性2.專家的集體論證達成一致的建議3.病人管理的建議4.澄清臨床上有意義的爭論問題

當(dāng)前第83頁\共有107頁\編于星期四\20點

發(fā)展指南,減少臨床的變異

美國有70多個全國性的組織制定了2,000多種指南,另外還有地方的指南.例如:有效的疾病管理需要疾病各個階段的臨床戰(zhàn)略指南.如進展性腎病的管理:第一步是早期篩查和疾病預(yù)防戰(zhàn)略,由于高血壓,糖尿病是發(fā)生慢性腎病的主要原因,因此發(fā)展了減少進展性高血壓腎損傷和糖尿病尿微量白蛋白的篩查和管理指南.第二步是對于已經(jīng)發(fā)展成腎疾病的病人,制定治療指南;第三步是有關(guān)慢性腎衰的指南,主要內(nèi)容是監(jiān)測腎功能,和減少各種損害腎臟的因素的影響;第四步是針對終末期腎病的指南,包括腎透析和腎移植的適應(yīng)指標(biāo),并發(fā)癥的預(yù)防和管理.當(dāng)前第84頁\共有107頁\編于星期四\20點

實踐指南

發(fā)展幫助臨床實踐的工具技術(shù)操作規(guī)范基層醫(yī)生用的指南精簡本

建立臨床路徑

臨床路徑是保障醫(yī)療質(zhì)量、減低費用的重要措施。由醫(yī)療小組共同完成（醫(yī)生、護士、邊緣醫(yī)學(xué)等多種職業(yè)人員）；規(guī)范化的程序圖；患者、家屬和醫(yī)務(wù)人員共同參與。

當(dāng)前第85頁\共有107頁\編于星期四\20點

提高病人的自我管理能力當(dāng)前第86頁\共有107頁\編于星期四\20點病人教育___垂直型當(dāng)前第87頁\共有107頁\編于星期四\20點病人教育___水平性型當(dāng)前第88頁\共有107頁\編于星期四\20點被動式的管理當(dāng)前第89頁\共有107頁\編于星期四\20點教授病人自我管理技能當(dāng)前第90頁\共有107頁\編于星期四\20點

提高病人的自我管理能力

提高病人的依從性提高病人的自我管理能力病人的行為矯正能力當(dāng)前第91頁\共有107頁\編于星期四\20點

提高病人的自我管理能力病人對自己血壓監(jiān)測的能力病人對自己血壓評估的能力病人對藥物作用及付作用的簡單了解病人加強藥物依從性的能力病人掌握行為矯正的基本技能選擇食物、進行體育鍛煉的能力戒煙、戒酒、減重、壓力管理的技能尋求健康知識的能力就醫(yī)的能力病人的自信心當(dāng)前第92頁\共有107頁\編于星期四\20點慢性疾病不堅持治療率發(fā)達國家50%發(fā)展中國家更低當(dāng)前第93頁\共有107頁\編于星期四\20點依從性差的四個因素衛(wèi)生保健利益相關(guān)者的參與和承諾衛(wèi)生保健隊伍、系統(tǒng)疾病的治療疾病的特點與病人有關(guān)的因素當(dāng)前第94頁\共有107頁\編于星期四\20點

治療的依從性(compliance)

不僅僅是遵醫(yī)囑影響健康的生物的、行為的、社會因素的自我管理如：經(jīng)常查體、服藥、按時就醫(yī)、糖尿病、吸煙等的自我管理、安全性行為，體育鍛煉、合理膳食等醫(yī)患關(guān)系當(dāng)前第95頁\共有107頁\編于星期四\20點

病人工具圖藥圖當(dāng)前第96頁\共有107頁\編于星期四\20點

________________________________________________日期收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)心率__________________________________________________________<140≥140<90≥90______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________*提高病人自我監(jiān)測和自我評價的能力高血壓病人自我保健手冊當(dāng)前第97頁\共有107頁\編于星期四\20點提高病人自我診斷和自我監(jiān)測的能力BMI判斷方法：首先稱體重

公斤,測身高

米,BMI=體重/身高的平方肥胖的判斷標(biāo)準(zhǔn)：

<18.518.5-23.9≧2424-27.9≧28體重過低正常范圍超重,肥胖前期肥胖請保持你該減肥了你該減肥了你該減肥了你肥胖嗎?□

是□否記錄你的體重指數(shù)變化（每年記錄一次）年份體重指數(shù)（BMI）判斷當(dāng)前第98頁\共有107頁\編于星期四\20點

隨訪管理當(dāng)前第99頁\共有107頁\編于星期四\20點管理間隔至少1個月2次至少2個月1次至少1年2次管理方式電話或見面電話或見面電話1次，郵寄資料1次指導(dǎo)非藥物治療每次就診和/或隨訪交流每次就診和/或隨訪交流每次就診和/或隨訪交流藥物治療隨訪每次就診和/或隨訪交流每次就診和/或隨訪交流每次就診和/或隨訪交流血壓測量

每次就診

每次就診每次就診家庭自測血壓血脂四項空腹血糖

肌酐、尿素氮鼓勵病人至少每周自測血壓2-3次并記錄1次/12個月1次/12個月1次