硬化劑治療下肢靜脈曲張

硬化劑治療靜脈曲張專家意見解讀

8樓病區(qū)秦瑤當前第1頁\共有21頁\編于星期四\9點下肢靜脈曲張是臨床的常見病，目前有多種治療方法，如外科開放手術(shù)、腔內(nèi)激光閉合術(shù)、腔內(nèi)射頻閉合術(shù)和硬化劑治療等。其中硬化劑注射已經(jīng)成為臨床常用的治療手段，為該病的微創(chuàng)治療起了積極的推動作用。

為了進一步規(guī)范硬化劑治療，中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組多次組織血管外科專家就其治療的適應證、劑量、注射方法等問題進行討論，現(xiàn)將討論結(jié)果整理成本指導意見，以期望規(guī)范和提高我國下肢靜脈曲張的治療水平。當前第2頁\共有21頁\編于星期四\9點二、硬化劑療法的管理三、硬化劑治療后的注意事項四、硬化劑治療后的健康宣教主講內(nèi)容一、硬化劑治療的概述當前第3頁\共有21頁\編于星期四\9點一、硬化劑治療的概述指硬化劑（泡沫或液體）被注入血管后，將相當于自身容量的血液從該段血管內(nèi)排擠到其他部位，然后通過硬化劑的直接化學刺激作用，導致蛋白質(zhì)變性引起血管內(nèi)皮損傷、脫落和膠原纖維收縮，曲張的靜脈轉(zhuǎn)化為纖維條索。當前第4頁\共有21頁\編于星期四\9點二、硬化劑療法的管理1.硬化劑的種類2.液體硬化劑的管理3.泡沫硬化劑的管理當前第5頁\共有21頁\編于星期四\9點

1.硬化劑的種類目前常用的硬化劑包括化學性硬化劑、滲透性硬化劑和清潔劑類硬化劑；清潔劑類硬化劑具有固定的親水和親油基團，在溶液的表面能定向排列、使液體表面張力顯著下降，同時具有良好的起泡性能，是目前最常使用的種類，如聚多卡醇、十四烷基硫酸鈉等。當前第6頁\共有21頁\編于星期四\9點2.液體硬化劑的管理

臨床上可供使用的液體硬化劑有聚多卡醇、十四烷基硫酸鈉、乙醇胺油酸酯、魚甘油酸鈉、高滲鹽水和高滲葡萄糖液等。其中聚多卡醇又名聚桂醇400、乙氧硬化醇，是目前最廣泛使用的硬化劑，可作為液體或泡沫硬化劑兩種用途，作為液體硬化劑行硬化治療時每次注射的硬化劑濃度和用量見表1。當前第7頁\共有21頁\編于星期四\9點在液體硬化劑治療時應注意：

（1）患者平臥位，穿刺入靜脈后，回抽見血、確認穿刺針位于血管內(nèi)。

（2）硬化劑注射宜緩慢，盡可能分段注射，注射時出現(xiàn)劇烈疼痛提示可能注射到血管外。

（3）注射完畢拔除套管針，立即沿注射的靜脈行程局部壓迫5~10分鐘，之后用彈力襪或彈力繃帶維持壓迫，時間根據(jù)曲張靜脈的直徑和部位而不同，通常3~7天。

（4）完成一次硬化療程后，留觀并行走20~30分鐘，以觀察過敏反應和預防深靜脈血栓形成。

當前第8頁\共有21頁\編于星期四\9點3.泡沫硬化治療的管理臨床上可供使用的泡沫硬化劑有聚多卡醇、十四烷基硫酸鈉等。

泡沫硬化治療的特點在于利用微泡沫的表面張力產(chǎn)生"驅(qū)血效應"，保證藥物的局部濃度及與血管壁的接觸面積，提高治療效果，有效減少硬化劑的用量，減輕不良反應。當前第9頁\共有21頁\編于星期四\9點1.泡沫制作方法：建議采用Tessari法或Tessari/DSS法制作泡沫硬化劑。（1）Tessari法：也稱為渦流技術(shù)。使用兩個一次性塑料注射器產(chǎn)生泡沫。一個注射器內(nèi)盛有液體硬化劑溶液，另一個注射器內(nèi)盛有空氣。兩個注射器的端口與一個三通閥連接呈90°，快速來回推送兩個注射器的內(nèi)容物20次，在完成前10次推注后將通道口盡可能關(guān)小，通過由此形成的湍流產(chǎn)生泡沫。（2）Tessari/DSS法：即Tessari/雙注射器套裝技術(shù)。以Tessari基本方法為基礎，使用兩個不含乳膠的10ml一次性塑料注射器產(chǎn)生泡沫，其中一個注射器帶有橡膠活塞。一個注射器內(nèi)盛有1份液體硬化劑溶液，另一個注射器內(nèi)盛有空氣，兩個注射器的端口與一個二通接頭連接呈180°。快速來回推送兩個注射器的內(nèi)含物5次，再重復推送動作7次（無附加壓力）。當前第10頁\共有21頁\編于星期四\9點2.泡沫制作原則建議采用空氣作為制作泡沫硬化劑的氣體成分，也可使用二氧化碳和氧氣的混合物。制作泡沫硬化劑的液體硬化劑和氣體的推薦比例為1∶4（1份液體加4份氣體）。網(wǎng)狀和蜘蛛形靜脈曲張建議使用液體硬化劑。當前第11頁\共有21頁\編于星期四\9點3.泡沫硬化劑的劑量與濃度

常規(guī)情況下，推薦每條下肢每次注射的最大泡沫用量為10ml。如果要注射更大泡沫用量，需根據(jù)個人的風險效益進行評估，但不能超過20ml。在治療較粗大的曲張靜脈時，泡沫硬化劑應盡可能粘稠。如果范圍廣泛，建議分期治療。建議每次靜脈穿刺的聚多卡醇泡沫用量和濃度選擇見表2。

當前第12頁\共有21頁\編于星期四\9點4.注射方法原則是從近端向遠端、從直徑較大的靜脈（如大隱靜脈）、再到直徑較小的靜脈（如蜘蛛網(wǎng)狀靜脈）。處理大腿段的大隱靜脈時，使用1%~3%的聚多卡醇，制成泡沫后，分2~3個部位注射，注射需在超聲監(jiān)控下進行，如果觀察到泡沫外滲需停止注射。處理淺表曲張靜脈時，以超聲探頭或手按摩的方式，使泡沫硬化劑向附近的曲張靜脈彌散。每次注射之后，需行足背屈運動來清除進入深靜脈的泡沫。

當前第13頁\共有21頁\編于星期四\9點三、硬化劑治療后的注意事項1.觀察不良反應臨床需要觀察的主要不良反應如下：（1）過敏反應：任何硬化劑均可引起，通常在注射后30分鐘內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為皮疹、瘙癢，嚴重者發(fā)生過敏性休克。處理的關(guān)鍵是盡早發(fā)現(xiàn)。（2）深靜脈血栓形成和肺栓塞：目前已有報告，過量的泡沫、口服避孕藥等會增加深靜脈血栓形成的發(fā)生率。有血栓形成傾向、有深靜脈血栓、肺栓塞史及有家族史的患者必須予以高度重視，為減少此類患者深靜脈血栓的發(fā)生，應采取如下預防措施：術(shù)前口服抗凝劑或注射低分子肝素；術(shù)中高濃度的硬化劑小劑量多次注射；術(shù)中患者反復足部背屈；術(shù)后常規(guī)穿彈力襪等。（3）神經(jīng)并發(fā)癥：包括短暫性視覺障礙、短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中等癥狀，多見于泡沫硬化劑。短暫性視覺障礙一般表現(xiàn)為閃光幻視、視力模糊乃至一過性黑矇，持續(xù)不超過2小時。當前第14頁\共有21頁\編于星期四\9點（4）血栓性淺靜脈炎：表現(xiàn)為沿受累靜脈分布的皮膚發(fā)紅、疼痛、灼熱的條索狀物，常發(fā)生于治療后數(shù)周內(nèi)。可使用非甾體抗炎藥和壓迫療法處理，無需抗生素治療。如淺靜脈內(nèi)有大量血栓，在治療后1~2周內(nèi)，可在超聲引導下使用粗針引流受累靜脈，壓迫和擠出血栓，可迅速去除局部硬結(jié)。預防性使用低分子肝素、合適劑量和濃度的硬化劑、治療后加壓包扎、醫(yī)用彈力襪和及時活動有助于預防。（5）色素沉著：主要原因是炎癥誘導的黑色素生成、紅細胞外溢、血栓機化及繼發(fā)的含鐵血黃素沉積。微血栓是重要影響因素，早期通過清除微血栓可減輕色素沉著的發(fā)生。微血栓形成和大多數(shù)色素沉著通常于6~12個月內(nèi)自行消失，個別情況下會持續(xù)更長時間,需要事先告知患者。

當前第15頁\共有21頁\編于星期四\9點（6）新生的毛細血管叢：新生的毛細血管叢定義為毛細血管擴張和靜脈曲張治療后新出現(xiàn)的色澤鮮紅的毛細血管擴張，是硬化治療和外科治療后，一種影響美觀的不良反應。一般新生的毛細血管叢在治療后3~6周出現(xiàn)，多在3~12月后自行緩解，僅20%的患者永久性存在，治療較為棘手。（7）皮膚壞死：主要與硬化劑類型及濃度、硬化劑溢出血管外、動脈內(nèi)注射以及硬化劑經(jīng)動靜脈瘺擴散等因素有關(guān)。（8）其他并發(fā)癥：一些患者在治療后可出現(xiàn)胸悶或咳嗽，可能是泡沫在肺部的刺激引起，建議在治療后平臥一段時間。當前第16頁\共有21頁\編于星期四\9點2.壓迫療法

硬化治療后，在注射部位局部壓迫5~10分鐘，再用彈力繃帶自遠端向近端包扎下肢。彈力繃帶持續(xù)包扎3~7天后改為白天穿彈力襪至少1個月，以避免或減少殘留血栓、血栓性靜脈炎和皮膚色素沉著的發(fā)生。治療后的1個月內(nèi)避免過重負荷，避免長途旅行。

當前第17頁\共有21頁\編于星期四\9點3.隨訪第一次隨訪應在術(shù)后2周內(nèi)，這是處理不良反應的最佳時間；術(shù)后第1年，分別在1、3、6和12個月進行隨訪；以后每年至少隨訪一次。當前第18頁\共有21頁\編于星期四\9點四、硬化劑治療后的健康宣教（1）穿彈力襪或彈力繃帶者應注意多休息、拾高患肢。肥胖者應計劃減肥。避免用過緊的腰帶、吊襪和緊身衣物，保持大便通暢，避免腹內(nèi)壓升高。（2）平時適當注意保護好患肢，避免外傷。（3）一般需久站或久坐工作者，應定時改變體位。維持良好姿勢，坐時雙膝勿交叉過久，以免壓迫腘靜脈，影響血液回流。休息時抬高患肢。（4）彈力繃帶和彈力襪的使用及注意事項①寬度和松緊度適宜，松緊度以能將一個手指伸入纏繞的圈內(nèi)為宜。②包扎前應使靜脈排空，故以清晨起床前進行為好。當前第19頁\共有21頁\編于星期四\9點四、硬化劑治療后的健康宣教③包扎時應從肢休遠端開始，逐漸向上纏繞。④使用中注意觀察肢端的皮膚色澤、患肢腫脹情況，以判斷效果。⑤行硬化治療者，從踝部向上對局部做均勻螺旋式包扎⑥彈力襪的選擇必須適合個人腿部周徑，