病案討論急性上消化道出血

（優(yōu)選）病案討論急性上消化道出血當(dāng)前第1頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)病例分析男性、４8歲黑糞2天，嘔血4小時(shí)2天前感覺頭暈、乏力、惡心，無(wú)嘔吐、黑色大便，每日3-4次，量不等，每次站立起來(lái)有短時(shí)間黑朦感，食欲差4小時(shí)前進(jìn)食中突發(fā)惡心嘔吐，嘔吐物為咖啡樣食物，伴心慌、頭暈、出冷汗、口渴，由120送入我院急診室即往十年前有十二指腸潰瘍和乙肝病史當(dāng)前第2頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)查體:BP８6/59mmHg,ＳＰＯ２９８％，心率１２３次／分，貧血貌，意識(shí)正常，四肢冷，雙肺及腹部體檢無(wú)明顯異常。你現(xiàn)在是接診醫(yī)生，你現(xiàn)在馬上要做的治療是什么？抗休克治療當(dāng)前第3頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)建立兩條靜脈通道，１8Ｇ以上套管針，快速補(bǔ)液ＲＥＤ３．６×１０１２／ＬＨＧＢ７５g／Ｌ紅細(xì)胞２－４Ｕ血小板１－２Ｕ適度補(bǔ)充鈣劑升壓藥物的應(yīng)用

多巴胺多巴酚丁胺去甲腎上腺素ＳＢＰ＜９０mmHg當(dāng)前第4頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)輸血指征：(1)收縮壓<80mmHg(1kPa=7．5mmHg)，或較基礎(chǔ)收縮壓降低>30mmHg；(2)血紅蛋白<50g／L，血細(xì)胞壓積<25％(3)心率增快>120次／分當(dāng)前第5頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)該病人是否需要上胃管？不用胃管理由用胃管理由增加病人不適，惡心嘔吐上胃管中可能損傷曲張靜脈長(zhǎng)時(shí)間留置胃管引起黏膜損傷診斷：有利于診斷上消化道出血有利于判斷出血的活動(dòng)度有利于清晰胃鏡下的視野治療：胃內(nèi)冰鹽水沖洗胃內(nèi)噴灑去甲腎上腺素胃內(nèi)噴灑凝血酶≠當(dāng)前第6頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)胃管處理中的注意點(diǎn)經(jīng)鼻腔的困難置管胃管的深度不合作病人的置管氣管插管病人的置管經(jīng)胃管的藥物治療當(dāng)前第7頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)藥物治療大劑量抑酸劑（奧美拉唑８０mg）生長(zhǎng)抑素以及類似物（善寧、施他寧）特利加壓素、垂體后葉素﹢﹢當(dāng)前第8頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)病人自述有心慌胸悶，行ＥＫＧ檢查是否應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用硝酸甘油？EKG提示心動(dòng)過(guò)速,ST段部分壓低BP88/56mmHg、心率125次/分、SPO292YN√×當(dāng)前第9頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)三甘氨?；嚢彼峒訅核厥茄芗訅核氐暮铣深愃莆?，注射后門靜脈藥理效應(yīng)持久，可提高止血率和生存率，隨機(jī)雙盲研究證實(shí)能降低病死率。其止血效果優(yōu)于血管加壓素,與生長(zhǎng)抑素、血管加壓素聯(lián)用硝酸甘油、氣囊壓迫和內(nèi)鏡治療相當(dāng)。三甘氨?；嚢彼峒訅核厥讋?mg緩慢靜注后，每4小時(shí)靜注1mg，持續(xù)24-36h或直至出血被控制當(dāng)前第10頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)該病人是否應(yīng)行急診胃鏡診治，還是待出血、生命體征穩(wěn)定再行內(nèi)鏡診治？經(jīng)過(guò)上述治療4小時(shí)，病人胃管持續(xù)引流出新鮮血液BP86/55mmHg，心率127次/分、有嗜睡、無(wú)尿提示休克狀態(tài)，持續(xù)出血當(dāng)前第11頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)上消化道急性出血病人應(yīng)盡早行急診胃鏡診治可盡早明確診斷，時(shí)間越早診斷率越高可盡早發(fā)現(xiàn)藥物治療不能控制的出血可盡早行內(nèi)鏡下治療，提高止血效果當(dāng)前第12頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)內(nèi)鏡下套扎或者硬化治療食管胃靜脈曲張破裂當(dāng)前第13頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)常見內(nèi)鏡下的表現(xiàn)當(dāng)前第14頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)食管潰瘍當(dāng)前第15頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)胃角潰瘍A1期當(dāng)前第16頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)潰瘍腐蝕血管當(dāng)前第17頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)球部對(duì)吻性潰瘍當(dāng)前第18頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)串珠樣食管靜脈曲張當(dāng)前第19頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)串珠樣食管靜脈曲張當(dāng)前第20頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)胃底靜脈曲張當(dāng)前第21頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)門脈高壓性胃病當(dāng)前第22頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)潰瘍型胃癌當(dāng)前第23頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)腸型胃癌當(dāng)前第24頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)胃淋巴瘤當(dāng)前第25頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)胃腸間質(zhì)瘤當(dāng)前第26頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)膽道出血當(dāng)前第27頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)食管賁門粘膜撕裂傷伴出血當(dāng)前第28頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)恒徑動(dòng)脈綜合癥當(dāng)前第29頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)NASIDs所致幽門前區(qū)潰瘍當(dāng)前第30頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)NASIDs所致的糜爛性胃炎當(dāng)前第31頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)胃血管增生不良當(dāng)前第32頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)急診胃鏡的治療當(dāng)前第33頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)急診胃鏡檢查在出血后24--48小時(shí)里進(jìn)行的胃鏡檢查當(dāng)前第34頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)急診內(nèi)鏡的適應(yīng)癥上消化道大出血上消化道異物當(dāng)前第35頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)急診胃鏡下止血方法局部藥物噴灑治療微波、激光、電凝治療

局部注射硬化治療止血夾治療套扎治療聯(lián)合治療當(dāng)前第36頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)套扎治療適用于靜脈曲張、血管畸形或裸露的血管當(dāng)前第37頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)硬化治療適用于靜脈曲張、血管畸形或裸露的血管靜脈內(nèi)注射靜脈旁注射當(dāng)前第38頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)止血夾治療裸露的血管、黏膜的出血和滲血以及息肉切除后出血等當(dāng)前第39頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)局部藥物噴灑治療止血藥有凝血酶、孟氏液、醫(yī)用生物蛋白膠、去甲腎上腺素和思密達(dá)等當(dāng)前第40頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)微波、激光、電凝治療小面積黏膜出血或小血管出血當(dāng)前第41頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)急診胃鏡下取異物套扎法嵌夾法網(wǎng)撈法當(dāng)前第42頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)上述治療失敗手術(shù)治療TIPSS三腔二囊管＞流程當(dāng)前第43頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)上消化道大出血的早期識(shí)別

是否是真性上消化道出血出血量的評(píng)估出血是否停止的判斷出血病因和部位的判斷上消化道出血的診治要點(diǎn)當(dāng)前第44頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)消化性潰瘍：是最常見的病因，占30-40%；急性胃粘膜病變：占22%-30%；肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂占20%；胃癌10%；慢性胃炎及十二指腸炎；膽道出血：占0.18%-5.5%；胰腺出血：5.5%；其它：賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory－Weisssyndrome）等上消化道出血的常見病因當(dāng)前第45頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)當(dāng)前第46頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)再發(fā)出血和死亡率當(dāng)前第47頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)需要鑒別的嘔血和黑糞口腔出血鼻咽部出血呼吸系統(tǒng)出血口服藥物和食物（鐵劑、鉍劑和動(dòng)物血）當(dāng)前第48頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)活動(dòng)性出血的判斷嘔血或黑糞增多，胃管持續(xù)引流新鮮血液，腸鳴音活躍大量快速補(bǔ)液后，周圍循環(huán)未見明顯改善RBC、Hb、HCT持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增高補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)BUN持續(xù)或再次升高胃鏡下可見持續(xù)出血灶當(dāng)前第49頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)當(dāng)前第50頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)出血部位的判斷內(nèi)窺鏡檢查（陰性）X線鋇餐檢查（出血停止后進(jìn)行）選擇性動(dòng)脈造影放射性核素顯像小腸鏡檢查剖腹探查當(dāng)前第51頁(yè)\共有54頁(yè)\編于星期五\20點(diǎn)失血性休克肝性腦病腎