肺炎-第七版內(nèi)科學(xué)(DOC)

PAGEPAGE4長春中醫(yī)藥大學(xué)教案課程名稱：臨床醫(yī)學(xué)授課對象系別：高職年級：2016級班級：康復(fù)專升本本課學(xué)時(shí)數(shù)2學(xué)時(shí)課程類型大課章節(jié)題目呼吸系統(tǒng)疾病第三節(jié)肺炎教學(xué)目的熟悉肺炎的定義、病因與發(fā)病機(jī)制，掌握肺炎的分類、臨床表現(xiàn)、診斷與防治原則。教學(xué)內(nèi)容重點(diǎn)※難點(diǎn)○疑點(diǎn)？時(shí)間分配（min）舉例教具概況、流行病學(xué)二、病因與發(fā)病機(jī)制、病理三、分類四、臨床表現(xiàn)五、實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查六、診斷與鑒別診斷七、治療○※※※※○※10101515102010多媒體教學(xué)討論、思考題、作業(yè)：1、肺炎的分類2、肺炎的診斷思路參考書目：1、陸再英等主編《內(nèi)科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第七版2、上海醫(yī)科大學(xué)主編：《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》授課教師：栗洪波第三節(jié)肺炎肺炎(pneumonia)是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。在抗菌藥物應(yīng)用以前，細(xì)菌性肺炎對兒童及老年人的健康威脅極大，抗菌藥物的出現(xiàn)及發(fā)展曾一度使肺炎病死率明顯下降。但近年來，盡管應(yīng)用強(qiáng)力的抗菌藥物和有效的疫苗，肺炎總的病死率不再降低，甚至有所上升?！玖餍胁W(xué)】20世紀(jì)90年代歐美國家社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎年發(fā)病率分別約為12/1000人口和5～10/1000住院患者，近年發(fā)病率有增加的趨勢。肺炎病死率門診肺炎患者<1%～5%，住院患者平均為12%，入住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)者約40%。發(fā)病率和病死率高的原因與社會人口老齡化、吸煙、伴有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下有關(guān)，如慢性阻塞性肺病、心力衰竭、腫瘤、糖尿病、尿毒癥、神經(jīng)疾病、藥癮、嗜酒、艾滋病、久病體衰、大型手術(shù)、應(yīng)用免疫抑制劑和器官移植等。此外，亦與病原體變遷、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率增加、病原學(xué)診斷困難、不合理使用抗菌藥物導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加等有關(guān)?！静∫颉l(fā)病機(jī)制和病理】正常的呼吸道免疫防御機(jī)制（支氣管內(nèi)黏液-纖毛運(yùn)載系統(tǒng)、肺泡巨噬細(xì)胞等細(xì)胞防御的完整性等）使氣管隆凸以下的呼吸道保持無菌。是否發(fā)生肺炎決定于兩個(gè)因素：病原體和宿主因素。如果病原體數(shù)量多，毒力強(qiáng)和（或）宿主呼吸道局部和全身免疫防御系統(tǒng)損害，即可發(fā)生肺炎。病原體可通過下列途徑引起肺炎：①空氣吸入；②血行播散；③鄰近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的誤吸。肺炎還可通過誤吸胃腸道的定植菌（胃食管反流）和通過人工氣道吸入環(huán)境中的致病菌引起。病原體直接抵達(dá)下呼吸道后，孳生繁殖，引起肺泡毛細(xì)血管充血、水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及細(xì)胞浸潤。除了金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌等可引起肺組織的壞死性病變易形成空洞外，肺炎治愈后多不遺留瘢痕，肺的結(jié)構(gòu)與功能均可恢復(fù)?！痉诸悺糠窝卓砂唇馄省⒉∫蚧蚧疾…h(huán)境加以分類。（一）解剖分類1.大葉性（肺泡性）肺炎病原體先在肺泡引起炎癥，經(jīng)肺泡間孔(Cohn孔)向其他肺泡擴(kuò)散，致使部分肺段或整個(gè)肺段、肺葉發(fā)生炎癥改變。典型者表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)炎癥，通常并不累及支氣管。致病菌多為肺炎鏈球菌。X線胸片顯示肺葉或肺段的實(shí)變陰影。2.小葉性（支氣管性）肺炎病原體經(jīng)支氣管入侵，引起細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥，常繼發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、上呼吸道病毒感染以及長期臥床的危重患者。其病原體有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體以及軍團(tuán)菌等。支氣管腔內(nèi)有分泌物，故?？陕劶皾裥詥簦瑹o實(shí)變的體征。X線顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊，無實(shí)變征象，肺下葉常受累。3.間質(zhì)性肺炎以肺間質(zhì)為主的炎癥，可由細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒或肺孢子菌等引起。累及支氣管壁以及支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫，因病變僅在肺間質(zhì)，故呼吸道癥狀較輕，異常體征較少。X線通常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀陰影，從肺門向外伸展，可呈網(wǎng)狀，其間可有小片肺不張陰影。（二）病因分類1.細(xì)菌性肺炎如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌肺炎等。2.非典型病原體所致肺炎如軍團(tuán)菌、支原體和衣原體等。3.病毒性肺炎如冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒、用抗菌藥物后可影響細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。因此，在采集呼吸道標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)盡可能在抗菌藥物應(yīng)用前采集，避免污染，及時(shí)送檢，其結(jié)果才能起到指導(dǎo)治療的作用。目前常用的方法有：1.痰咳痰標(biāo)本采集方便，是最常用的下呼吸道病原學(xué)標(biāo)本。采集后在室溫下2小時(shí)內(nèi)送檢。先直接涂片，光鏡下觀察細(xì)胞數(shù)量，如每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)，白細(xì)胞>25個(gè)，或鱗狀上皮細(xì)胞∶白細(xì)胞<1∶2.5，可作污染相對較少的“合格”標(biāo)本接種培養(yǎng)。痰定量培養(yǎng)分離的致病菌或條件致病菌濃度≥107cfu/ml，可以認(rèn)為是肺部感染的致病菌；≤10↑4cfu/ml，則為污染菌；介于兩者之間，建議重復(fù)痰培養(yǎng)；如連續(xù)分離到相同細(xì)菌，濃度10↑5～10↑6cfu/ml連續(xù)兩次以上，也可認(rèn)為是致病菌。2.經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引受口咽部細(xì)菌污染的機(jī)會較咳痰為少，如吸引物細(xì)菌培養(yǎng)其濃度≥10↑5cfu/ml可認(rèn)為是致病菌，低于此濃度者則多為污染菌。3.防污染樣本毛刷(protectedspecimenbrush，PSB)如所取標(biāo)本培養(yǎng)細(xì)菌濃度≥10↑3cfu/ml，可認(rèn)為是致病菌。4.支氣管肺泡灌洗(bronchialalveolarlavage，BAL)如灌洗液培養(yǎng)細(xì)菌濃度≥10↑4cfu/ml，防污染BAL標(biāo)本細(xì)菌濃度≥10↑3cfu/ml，可認(rèn)為是致病菌。5.經(jīng)皮細(xì)針吸檢(percutaneousfine-needleaspiration，PFNA)和開胸肺活檢兩種方法所取標(biāo)本檢測的敏感性和特異性很好，但由于是創(chuàng)傷性檢查，容易引起并發(fā)癥，如氣胸、出血等，臨床一般用于對抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療無效或其他檢查不能確定者。6.血和胸腔積液培養(yǎng)肺炎患者血和痰培養(yǎng)分離到相同細(xì)菌，可確定為肺炎的病原菌。如僅血培養(yǎng)陽性，但不能用其他原因如腹腔感染、靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染解釋菌血癥的原因，血培養(yǎng)的細(xì)菌也可認(rèn)為是肺炎的病原菌。胸腔積液培養(yǎng)到的細(xì)菌則基本可認(rèn)為是肺炎的致病菌。由于血或胸腔積液標(biāo)本的采集均經(jīng)過皮膚，故其結(jié)果須排除操作過程中皮膚細(xì)菌的污染。7.尿抗原試驗(yàn)(urinaryantigentest)包括軍團(tuán)菌尿抗原和肺炎鏈球菌尿抗原。雖然目前有許多病原學(xué)診斷方法，仍有高達(dá)40%～50%的社區(qū)獲得性肺炎不能確定相關(guān)病原體。也沒有一種方法可以確定所有的病原體，而每一種診斷檢查都有其局限性。另外，標(biāo)本污染，病原體的低檢出率以及病原學(xué)診斷在時(shí)間上的滯后性使大多數(shù)肺部感染抗菌治療特別是初始的抗菌治療都是經(jīng)驗(yàn)性的，而且相當(dāng)一部分病例的抗菌治療始終是在沒有病原學(xué)診斷的情況下進(jìn)行。醫(yī)院獲得性肺炎（如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎），免疫抑制宿主肺炎和對抗感染治療無反應(yīng)的重癥肺炎等，仍應(yīng)積極采用各種手段確定病原體，以指導(dǎo)臨床的抗菌約物治療。也可根據(jù)各種肺炎的臨床和放射學(xué)特征估計(jì)可能的病原體(表2-3-1)?！局委煛靠垢腥局委熓欠窝字委煹淖钪饕h(huán)節(jié)。細(xì)菌性肺炎的治療包括經(jīng)驗(yàn)性治療和針對病原體治療。前者主要根據(jù)本地區(qū)、本單位的肺炎病原體流行病學(xué)資料，選擇可能覆蓋病原體的抗菌藥物；后者則根據(jù)呼吸道或肺組織標(biāo)本的培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，選擇體外試驗(yàn)敏感的抗菌藥物。此外，還應(yīng)該根據(jù)患者的年齡、有無基礎(chǔ)疾病、是否有誤吸、住普通病房或是重癥監(jiān)護(hù)病房、住院時(shí)間長短和肺炎的嚴(yán)重程度等，選擇抗菌藥物和給藥途徑。青壯年和無基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎患者，常用青霉素類、第一代頭孢菌素等，由于我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥率高，故對該菌所致的肺炎不單獨(dú)使用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療，對耐藥肺炎鏈球菌可使用對呼吸系感染有特效的氟喹諾酮類（莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星）。老年人、有基礎(chǔ)疾病或需要住院的社區(qū)獲得性肺炎，常用氟喹諾酮類、第二、三代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，或厄他培南，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。醫(yī)院獲得性肺炎常用第二、三代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類或碳青霉烯類。重癥肺炎的治療首先應(yīng)選擇廣譜的強(qiáng)力抗菌藥物，并應(yīng)足量、聯(lián)合用藥。因?yàn)槌跏冀?jīng)驗(yàn)性治療不足或不合理，或而后根據(jù)病原學(xué)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，其病死率均明顯高于初始治療正確者。重癥社區(qū)獲得性肺炎常用β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類；青霉素過敏者用氟喹諾酮類和氨曲南。醫(yī)院獲得性肺炎可用氟喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合抗假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類、廣譜青霉素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類的任何一種，必要時(shí)可聯(lián)合萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺。肺炎的抗菌藥物治療應(yīng)盡早進(jìn)行，一旦懷疑為肺炎即馬上給予首劑抗菌藥物。病情穩(wěn)定后可從靜脈途徑轉(zhuǎn)為口服治療。肺炎抗菌藥物療程至少5天，大多數(shù)患者需要7～10天或更長療程，如體溫正常48～72小時(shí)，無肺炎任何一項(xiàng)臨床不穩(wěn)定征象可停用抗菌藥物。肺炎臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)為：①T≤37.8℃；②心率≤100次/分；③呼吸頻率≤24次/分；④血壓：收縮壓≥90mmHg；⑤呼吸室內(nèi)空氣條件下動(dòng)脈血氧飽和度≥90%或PaO↓2≥60mmHg；⑥能夠口服進(jìn)食；⑦精神狀態(tài)正常?？咕幬镏委熀?8～72小時(shí)應(yīng)對病情進(jìn)行評價(jià)，治療有效表現(xiàn)體溫下降、癥狀改善、臨床狀態(tài)穩(wěn)定、白細(xì)胞逐漸降低或恢復(fù)正常，而X線胸片病灶吸收較遲。如72小時(shí)后癥狀無改善，其原因可能有：①藥物未能覆蓋致病菌，或