社區(qū)冠心病的分級管理演示文稿

社區(qū)冠心病的分級管理演示文稿當(dāng)前第1頁\共有56頁\編于星期四\20點（優(yōu)選）社區(qū)冠心病的分級管理當(dāng)前第2頁\共有56頁\編于星期四\20點中國冠心病研究：

冠心病患者心肌梗死和死亡風(fēng)險高CCSPS研究：中國2704例既往患過心肌梗死合并高血壓的患者，平均隨訪4.5年；OASIS登記試驗：中國2294例非ST段抬高急性冠脈綜合征患者，隨訪2年。LiJJ,etal.AnnMed.2010;42(3):231-40.粱巖,等.中華心血管病雜志2009;37(7):580-586.年事件率（%）當(dāng)前第3頁\共有56頁\編于星期四\20點冠心病當(dāng)前第4頁\共有56頁\編于星期四\20點5冠心病的主要危險因素血脂異常高血壓糖尿病或糖耐量異常吸煙肥胖有早發(fā)冠心病家族史當(dāng)前第5頁\共有56頁\編于星期四\20點冠心病病理生理不穩(wěn)定心絞痛心肌梗死猝死穩(wěn)定性(勞力性)心絞痛

不穩(wěn)定斑塊的進展過程

穩(wěn)定斑塊的進展過程NissenSE.AmJCardiol.2000;86(suppl):12H-17H不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂血栓形成穩(wěn)定斑塊斑塊體積增加管腔狹窄當(dāng)前第6頁\共有56頁\編于星期四\20點CK-MB或肌鈣蛋白升高－STEMI肌鈣蛋白升高－NSTEMI不升高－UA非ST段抬高的ACS

ST段抬高的ACS當(dāng)前第7頁\共有56頁\編于星期四\20點AS進展期穩(wěn)定型心絞痛斑塊破裂ACS猝死破裂斑塊修復(fù)危險因素控制抗血小板，抗動脈硬化抑制心肌重構(gòu)放眼整個病變過程預(yù)防CHD事件

斑塊形成危險因素控制早期一級預(yù)防長期三級預(yù)防管理急性冠脈綜合癥（ACS）穩(wěn)定型心絞痛當(dāng)前第8頁\共有56頁\編于星期四\20點冠心病的一級預(yù)防血壓血糖血脂肥胖吸煙飲食體力活動心理壓力-心率2011中國/2009AHA/ACCF/2007ESC心血管病預(yù)防指南

當(dāng)前第9頁\共有56頁\編于星期四\20點炎癥加劇，脂質(zhì)核心增大平滑肌細胞和纖維組織減少不穩(wěn)定斑塊形成和破裂不穩(wěn)定斑塊中的物質(zhì)漏入血管腔，引起急性血栓不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊并發(fā)癥低密度脂蛋白（LDL-C）在動脈粥樣硬化

啟始、進展、并發(fā)癥等階段均起重要作用進展持續(xù)的LDL進入、氧化和內(nèi)皮功能損傷泡沫細胞形成平滑肌細胞增殖和產(chǎn)生纖維血管炎癥并形成脂質(zhì)核心LDL進入動脈壁LDL氧化單核細胞參與，引發(fā)炎癥內(nèi)皮功能降低起始階段

內(nèi)膜增厚動脈粥樣化形成正常動脈內(nèi)皮功能不全當(dāng)前第10頁\共有56頁\編于星期四\20點DiazA.etal.EurHeartJ.2005;26:967-74.CASS研究：n=24,913全因死亡051015200.50.60.70.80.91.0累積生存概率入組后時間（年）<62bpm

>83bpmP<0.000177-82bpm心血管死亡051015200.50.60.70.80.91.0P<0.0001入組后時間（年）累積生存概率<62bpm

>83bpm77-82bpm心率加快增加冠心病患者的死亡風(fēng)險靜息心率靜息心率當(dāng)前第11頁\共有56頁\編于星期四\20點芬蘭,曾經(jīng)全球冠心病（CHD）死亡率最高

的國家卻呈80%的下降35-64歲人群1951年-2004年的CHD死亡率HealthinFinland(2006)當(dāng)前第12頁\共有56頁\編于星期四\20點芬蘭冠心病死亡率下降：一級預(yù)防功不可沒AmJEpidemiol2005;162:764–773當(dāng)前第13頁\共有56頁\編于星期四\20點小結(jié)危險因素漸趨增多一級預(yù)防事半功倍當(dāng)前第14頁\共有56頁\編于星期四\20點社區(qū)冠心病分級管理策略

—胸痛發(fā)作怎么處理？當(dāng)前第15頁\共有56頁\編于星期四\20點病例一應(yīng)X，M，52歲，反復(fù)發(fā)作性胸痛2天到社區(qū)醫(yī)院就診；凌晨5點，無明顯誘因，持續(xù)20分鐘，伴胸悶，后自行緩解；既往體健；下一步？當(dāng)前第16頁\共有56頁\編于星期四\20點17臨床冠心病分類與處理穩(wěn)定性冠心?。苑€(wěn)定性心絞痛）急性冠脈綜合征（ACS）不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死中華醫(yī)學(xué)會心血管分會《β受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用的專家共識》當(dāng)前第17頁\共有56頁\編于星期四\20點18心絞痛：癥狀疼痛部位：在胸骨體中段或上段后，可波及心前區(qū)。常有放射痛，可放射到左肩、左上肢內(nèi)側(cè)、頸部、咽部或下頜部等部位每次心絞痛發(fā)作部位往往是相似的疼痛性質(zhì)：主要表現(xiàn)為一種發(fā)緊或沉重感，但一般不會是針刺樣疼痛誘發(fā)因素由勞力活動或情緒激動所誘發(fā)，如走快路、爬坡時誘發(fā)持續(xù)時間呈陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，一般不會超過15分鐘，最長不超過30分鐘緩解方式停下休息即可緩解或舌下含服硝酸甘油可在2-5分鐘內(nèi)緩解癥狀慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月當(dāng)前第18頁\共有56頁\編于星期四\20點入院臨床評估

病史：胸痛的特點：部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、能否緩解、伴隨癥狀非典型疼痛部位、無痛性AMI，其他不典型表現(xiàn)既往病史

體格檢查一般狀況頸靜脈肺部羅音心臟：心率、心律不齊、雜音、心音分裂、心包摩擦音心功能當(dāng)前第19頁\共有56頁\編于星期四\20點20心絞痛：輔助檢查生化檢查：血糖、血脂四項，血常規(guī)*其它：心肌損傷標(biāo)志物心電圖檢查：靜息心電圖：所有擬診心絞痛患者均應(yīng)做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，正常不能排除冠心病心絞痛，發(fā)作心電圖：如果有ST-T改變符合心肌缺血時（ST段壓低≥0.1mV），則支持心絞痛的診斷。緩解后心電圖恢復(fù)。心電圖負荷試驗動態(tài)心電圖靜息超聲心動圖，SPECT多層CT或電子束CT冠脈成像有創(chuàng)檢查：冠脈造影（特異性診斷）*紅色字體為社區(qū)醫(yī)院內(nèi)可實施的輔助檢查慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月當(dāng)前第20頁\共有56頁\編于星期四\20點影像診斷CT：CTA，冠狀動脈鈣化積分CAG（冠狀動脈造影）心超：室壁運動，負荷試驗，并發(fā)癥診斷心肌灌注顯像（MyocardialPerfusionimaging）：SPECT、心超心肌負荷顯像、PET、256層CTMRI（磁共振）斑塊：IVUS（血管內(nèi)超聲）、OCT（光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)）當(dāng)前第21頁\共有56頁\編于星期四\20點當(dāng)前第22頁\共有56頁\編于星期四\20點心肌壞死標(biāo)志物

FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99–106.當(dāng)前第23頁\共有56頁\編于星期四\20點cTn升高的非缺血性心臟病原因

非AMI心臟原因心臟挫傷,或由手術(shù)、消融、起搏器等引起的心臟創(chuàng)傷急性或慢性充血性心力衰竭主動脈夾層主動脈瓣膜疾病

肥厚型心肌病

快速或緩慢性心律失常,或心臟傳導(dǎo)阻滯

心尖球形綜合征

橫紋肌溶解伴心肌損傷炎癥性疾病,如心肌炎、心肌擴張性疾病、心內(nèi)膜炎、心包炎

非心臟原因肺栓塞、嚴(yán)重肺動脈高壓腎功能衰竭急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病,包括卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血浸潤性疾病,如淀粉樣變性、血色病、肉狀瘤病、硬皮病藥物毒性或毒素危重患者,尤其是呼吸衰竭或膿毒癥患者燒傷患者,尤其是燒傷>30%體表面積者過度勞累者

當(dāng)前第24頁\共有56頁\編于星期四\20點25臨床診斷和鑒別診斷診斷根據(jù)典型心絞痛發(fā)作特點和體征，結(jié)合是否存在冠心病的危險因素，特別是記錄到發(fā)作和緩解后心電圖ST-T動態(tài)變化，一般臨床即可確立診斷鑒別診斷急性冠脈綜合癥（ACS）：根據(jù)發(fā)作性質(zhì)變化、心電圖改變和心肌損傷標(biāo)記物進行鑒別非冠心病性心臟性疾病：心包炎、嚴(yán)重未控制的高血壓、肥厚型心肌病等情況可出現(xiàn)胸痛表現(xiàn)非心臟疾?。合到y(tǒng)疾病：反流性食管炎、消化性潰瘍、膽道疾病等胸壁疾病：肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折、帶狀疤疹頸、胸椎病等肺部疾病：肺栓塞、氣胸、胸膜炎、肺氣腫等精神性疾?。哼^度換氣、焦慮癥、抑郁癥、心臟神經(jīng)癥等含服硝酸甘油無效或10多分鐘后才見效慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月當(dāng)前第25頁\共有56頁\編于星期四\20點抗凝治療穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛非Q波心肌梗塞溶栓治療直接PCIQ波心肌梗塞數(shù)分鐘-

數(shù)個小時數(shù)天-數(shù)周ST段抬高心梗不穩(wěn)定/非ST段抬高心梗穩(wěn)定型心絞痛新名稱老名詞斑塊破裂診斷分型當(dāng)前第26頁\共有56頁\編于星期四\20點27心絞痛：急性發(fā)作時治療舌下含服或噴霧用硝酸甘油運動前數(shù)分鐘使用，預(yù)防心絞痛發(fā)作長效硝酸酯不適宜急性發(fā)作時使用，用于慢性長期治療慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月當(dāng)前第27頁\共有56頁\編于星期四\20點28穩(wěn)定性心絞痛：長期藥物優(yōu)化治療改善預(yù)后的藥物阿司匹林氯吡格雷β受體阻滯劑調(diào)脂治療ACEI減輕癥狀、改善缺血的藥物β受體阻滯劑硝酸酯類藥物鈣拮抗劑慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月當(dāng)前第28頁\共有56頁\編于星期四\20點冠狀動脈血運重建（CR）策略STEMI：盡早再灌注NSTE-ACS：早期/高?；颊咝蠧RSA：最佳藥物治療效果欠佳時選擇行CR以改善癥狀及活動耐力當(dāng)前第29頁\共有56頁\編于星期四\20點STEMI胸痛癥狀發(fā)作后12h內(nèi)有PCI條件的醫(yī)院無PCI條件的醫(yī)院3h—12h<3h立即轉(zhuǎn)院溶栓失敗成功直接PCI挽救PCI24h內(nèi)能PCI24h不能行PCI出院前缺血證據(jù)溶栓后PCI因缺血PCISTEMI早期再灌注策略當(dāng)前第30頁\共有56頁\編于星期四\20點TIMIIIIB藥物治療介入治療VANQWISHMATEFRISCIITACTICS-

TIMI18VINORITA-3TRUCSISAR-

COOLNSTE-ACS血運重建策略

主要臨床試驗結(jié)果:早期侵入優(yōu)于早期保守ICTUS當(dāng)前第31頁\共有56頁\編于星期四\20點再回到此患者：52，M，反復(fù)胸痛2天當(dāng)前第32頁\共有56頁\編于星期四\20點當(dāng)前第33頁\共有56頁\編于星期四\20點問題：本患者的社區(qū)診療處理規(guī)范？

社區(qū)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)掌握的冠心病常識

1，什么是冠心?。?/p>

2，冠心病的主要危險因素

3，冠心病的主要癥狀與診斷

4，冠心病的危害

5，對高?；颊叩呐袆e及轉(zhuǎn)診當(dāng)前第34頁\共有56頁\編于星期四\20點血栓！當(dāng)前第35頁\共有56頁\編于星期四\20點血管開通當(dāng)前第36頁\共有56頁\編于星期四\20點小結(jié)細心了解病情，牢記診斷流程當(dāng)前第37頁\共有56頁\編于星期四\20點內(nèi)容我國冠心病及其危險因素的流行現(xiàn)狀社區(qū)人群冠心病分級管理策略冠心病優(yōu)化治療方案與診治路徑當(dāng)前第38頁\共有56頁\編于星期四\20點AS進展期穩(wěn)定型心絞痛斑塊破裂ACS猝死破裂斑塊修復(fù)危險因素控制抗血小板，抗動脈硬化抑制心肌重構(gòu)社區(qū)冠心病的優(yōu)化治療方案與診治路徑

斑塊形成危險因素控制早期一級預(yù)防長期三級預(yù)防管理ACSSA當(dāng)前第39頁\共有56頁\編于星期四\20點慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷1.臨床發(fā)作特點：由運動或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，短暫的胸痛（<10分鐘），休息或含服硝酸甘油可使之迅速緩解。2.心電圖變化：胸痛發(fā)作時相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低≥0.1mV，胸痛緩解后ST段恢復(fù)。3.心肌損傷標(biāo)記物（心臟特異的肌鈣蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高。4.臨床癥狀穩(wěn)定在1個月以上。當(dāng)前第40頁\共有56頁\編于星期四\20點1，初始心電圖即顯示既往有心肌梗死；2，聽到雜音，可疑主動脈狹窄3，需要做心肌負荷檢查4，初次發(fā)現(xiàn)同時合并有糖尿病、外周血管病等；5，治療效果欠佳或依從性差；6，患者或家屬要求7，對考慮不穩(wěn)定型心絞痛或急性心肌梗死的患者對以下幾種情況建議患者轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院進一步就診當(dāng)前第41頁\共有56頁\編于星期四\20點不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷1.臨床發(fā)作特點：表現(xiàn)為運動或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解。2.心電圖表現(xiàn)：胸痛發(fā)作時相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低或抬高＞0.1mV，或T波倒置≥0.2mV，胸痛緩解后ST-T變化可恢復(fù)。3.心肌損傷標(biāo)記物不升高或未達到心肌梗死診斷水平。4.臨床類型：

1）初發(fā)心絞痛：病程在1個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級在III級以上。

2）惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛史，近1個月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁，時間延長或痛閾降低（即加拿大勞力型心絞痛分級[CCSI-IV]至少增加1級，或至少達到III級）。

3）靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài),發(fā)作持續(xù)時間通常在20分鐘以上。

4）梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發(fā)病24小時后至1個月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。

5）變異型心絞痛：休息或一般活動時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時心電圖顯示ST段一過性抬高，多數(shù)患者可自行緩解，僅有少數(shù)可演變?yōu)樾募」Ｋ?。?dāng)前第42頁\共有56頁\編于星期四\20點冠心病的優(yōu)化治療：提高生活質(zhì)量，延長患者生命注重二級預(yù)防：ABCDE方案A-阿司匹林和抗心絞痛，ARBB-β受體阻滯劑和控制血壓，C-膽固醇和吸煙，D-飲食和糖尿病，E-教育和運動。

當(dāng)前第43頁\共有56頁\編于星期四\20點44二級預(yù)防方案（ABCDE）A=阿司匹林（Aspirin）、ACEI／ARB和抗心絞痛（Anti-angina）B=受體阻滯劑（Beta-blocker）和控制血壓（Bloodpressure）C=降低膽固醇（Cholesterol）和戒煙（Cigarettequitting）D=合理膳食（Diet）和控制糖尿?。―iabetes）E=患者健康教育（Education）和指導(dǎo)適當(dāng)?shù)倪\動（Exercise）當(dāng)前第44頁\共有56頁\編于星期四\20點什么是OMT？阿司匹林他汀β受體阻滯劑ARB/aceiOMT：optimalmedicaltherapy-最佳的藥物治療當(dāng)前第45頁\共有56頁\編于星期四\20點Courage：SA患者藥物治療vsPCI當(dāng)前第46頁\共有56頁\編于星期四\20點47改善預(yù)后—阿司匹林所有患者只要沒有用藥禁忌證都應(yīng)該服用阿司匹林的最佳劑量范圍為75-150mg/d其主要不良反應(yīng)為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作為替代治療慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月當(dāng)前第47頁\共有56頁\編于星期四\20點48改善預(yù)后—氯吡格雷主要用于ACS、支架術(shù)后及阿司匹林有禁忌證的患者該藥起效快，頓服300mg后2小時即能達到有效血藥濃度。常用維持劑量為75mg/d，1次口服ACS、藥物支架一般服用一年慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月當(dāng)前第48頁\共有56頁\編于星期四\20點針對特定的高?；颊呷?，使他汀應(yīng)用范圍更廣泛

–ACS，老年人，糖尿病，高血壓

不僅僅與安慰劑對照

–與常規(guī)治療或活性藥物對照

早期研究與安慰劑相比，證實他汀可降低死亡率和心血管事件發(fā)生率1994 4S1995 WOSCOPS1996 CARE1998 AFCAPS/TexCAPS

LIPID2001 MIRACL2002 HPS

PROSPER

ALLHATLLT2003 ASCOT-LLA2004 PROVEIT

ALLIANCE

CARDS

AtoZ2005 TNT

IDEAL在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者，證實了更積極的他汀治療能進一步獲益2006SPARCL證實了他汀在卒中二級預(yù)防的作用他汀降脂治療抗動脈粥樣硬化15年循證歷程2008JUPITER為他汀用于心血管疾病一級預(yù)防提供了證據(jù)2009ARMYDA-RECAPTURENAPLESII為ACS-PCI圍手術(shù)期他汀使用提供了證據(jù)當(dāng)前第49頁\共有56頁\編于星期四\20點治療目標(biāo)值mg/dL（mmol/L)LDL-C<80(2.07)極高危:1)急性冠脈綜合征

2)缺血性心血管疾病+糖尿病LDL-C<100(2.59)高危:1)冠心病或其等危癥

2)10年危險性10-15%LDL-C<130(3.37)中危:（10年危險性5%-10%）LDL-C<160(4.14)低危:（10年危險性<5%）危險等級中華心血管病雜志2007,5CHD血脂控制目標(biāo)值“缺血性心血管病”，包括冠心病和缺血性腦卒中當(dāng)前第50頁\共有56頁\編于星期四\20點臨床常用不同他汀類藥物降低LDL-C療效

每日劑量(mg)他汀510204080阿托伐他汀31%37%43%49%55%氟伐他汀10%15%21%27%33%洛伐他汀--21%29%37%45%普伐他汀15%20%24%29%33%瑞舒伐他汀38%43%48%53%58%辛伐他汀23%27%32%37%42%BMJ2003:326;1-7當(dāng)前第51頁\共有56頁\編于星期四\20點

1.開始藥物治療時 血脂、安全性檢查(肌酶、肝酶、CK等)達標(biāo)、安全未達標(biāo)6-12月復(fù)查調(diào)整劑量———達標(biāo)安全2.4~8周復(fù)查————6-12月復(fù)查降脂治療過程中的安全性監(jiān)測當(dāng)前第52頁\共有56頁\編于星期四\20點53改善缺血—硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物能減少心肌需氧和改善心肌灌注硝酸酯類藥物會反射性增加交感神經(jīng)張力使心率加快。因此常聯(lián)合負性心率藥物如受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑每天用藥時應(yīng)注意給予足夠的無藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生常用硝酸酯類藥物和服用劑量：藥品名稱劑型常用劑量服用方法單硝酸異山梨酯普通片20mg每日2次口服緩釋片或膠囊40-60mg每日1次口服二硝酸異山梨酯普通片10-30mg每日3-4次口服緩釋片或膠囊20-40mg每日1-2次口服硝酸甘油舌下含服0.5mg一般連用不超3次慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月當(dāng)前第53頁\共有56頁\編于星期四\20點54改善缺血—鈣拮抗劑鈣拮抗劑通過改善冠狀動脈血流和減少心