糖尿病下肢血管病變的思考與實踐專家詳解演示文稿

糖尿病下肢血管病變的思考與實踐專家版詳解演示文稿當前第1頁\共有40頁\編于星期四\20點（優(yōu)選）糖尿病下肢血管病變的思考與實踐專家版當前第2頁\共有40頁\編于星期四\20點181例老年糖尿病患者接受ABI檢測我國糖尿病患者1/4發(fā)生下肢血管病變

老年人群高達1/3強4675例2型糖尿病患者的足背動脈、脛后動脈進行觸診檢查，以搏動明顯減弱或消失為異常王愛紅，許樟榮，等.老年醫(yī)學與保健2005；11：147－149

王愛紅，許樟榮，等.第四軍醫(yī)大學學報2005；26：1137－113924.5%35.36%發(fā)生下肢血管病變發(fā)生下肢血管病變當前第3頁\共有40頁\編于星期四\20點心梗卒中風險*增加1,24倍3倍400％200％051015202530下肢血管病變患者心血管風險顯著增加心血管事件心血管死亡非致命性中風非致命性心?？偵姘l(fā)生率（%）3051015202530患有PAD未患PAD1.ArchNeurol.1992;49:857-863.2.NEnglJMed.1992;326:381-63.Circulation.2008Aug26;118(9):961-7.

*與正常人比較PAD：下肢血管病變當前第4頁\共有40頁\編于星期四\20點下肢血管病變是

死亡及嚴重血管事件的風險因子CurtDiehm,etal.Circulation.2009;120:2053-20616880名老年人（>65）隨訪5年顯示：PAD對死亡及嚴重血管事件的風險比是2.17，高于嚴重心腦血管病史、性別、糖尿病、吸煙等其他風險因素當前第5頁\共有40頁\編于星期四\20點下肢血管病變越嚴重

無事件生存率越低CurtDiehm,etal.Circulation.2009;120:2053-2061結(jié)果顯示ABI越低則無事件生存率越低當前第6頁\共有40頁\編于星期四\20點糖尿病足是糖尿病下肢血管病變的

終末階段下肢血管病變引起糖尿病變患者肢體遠端與足部缺血，最終可導(dǎo)致缺血壞疽PeripheralArterialDiseaseinPeopleWithDiabetes.2003Dec;26(12):3333-41.當前第7頁\共有40頁\編于星期四\20點糖尿病足嚴重危害健康MMWRMorbMortalWklyRep.1998;47:649–652;DiabetesCare1995;18:1383-1394;DiabMetabResRev2000;16(Suppl1):S84-S92;缺血性糖尿病足潰瘍是美國非創(chuàng)傷性截肢頭號殺手65-74歲的糖尿病人群增加了截肢風險超過20倍20%的糖尿病個體發(fā)展為足潰瘍，其中的33%如果不接受治療，最終不得不截肢當前第8頁\共有40頁\編于星期四\20點目錄糖尿病下肢血管病變流行病學DM下肢血管病變發(fā)病率高下肢血管病變嚴重威脅健康下肢血管病變的風險因素及特點風險因素特點下肢血管病變治療方案下肢血管病變診療路徑當前第9頁\共有40頁\編于星期四\20點亞洲糖尿病人群PAD相關(guān)

因素研究2003年我國參加亞洲地區(qū)國際性PAD流行病學調(diào)查韓國、中國（大陸、臺灣、香港）、印尼、泰國、菲律賓入選7300例2型糖尿病患者結(jié)果：亞洲PAD現(xiàn)病率17.7％男17.0％，女18.3%中國大陸7個城市15家醫(yī)院參加這次調(diào)查管珩，等.中華醫(yī)學雜志2007，87：23－27當前第10頁\共有40頁\編于星期四\20點多種因素增加PAD發(fā)病風險管珩，等.中華醫(yī)學雜志2007，87：23－27BMI心血管病史糖尿病病程

血壓HbA1c亞洲糖尿病人群PAD風險因素調(diào)查顯示：BMI>25、心血管病史、糖尿病病程長、高血壓、較差的HbA1c是PAD發(fā)生的風險因素糖尿病患者PAD發(fā)生率當前第11頁\共有40頁\編于星期四\20點糖尿病較與非糖尿病更易發(fā)生

遠端血管病變髂總髂內(nèi)股淺脛前脛后許樟榮等，未發(fā)表研究糖尿病合并PAD43例、非糖尿病合并PAD39例，由腹主動脈至小腿動脈分為10段：當前第12頁\共有40頁\編于星期四\20點PAD的臨床表現(xiàn)美國糖尿病協(xié)會（ADA）指出，糖尿病下肢血管病變的臨床表現(xiàn)主要有間歇性跛行：下肢運動痛，休息后消失靜息痛或感覺異常：下肢遠端或足部麻木、刺痛或發(fā)涼延遲愈合的足部潰瘍當前第13頁\共有40頁\編于星期四\20點患者無癥狀但相應(yīng)體征陽性

表明已發(fā)生血管病變下肢皮膚蒼白、發(fā)涼、干燥等癥狀是血管機能不全的表現(xiàn)雙側(cè)足背動脈搏動消失，表明血管病變已發(fā)生PeripheralArterialDiseaseinPeopleWithDiabetes.2003Dec;26(12):3333-41.早發(fā)現(xiàn)、早治療---至關(guān)重要當前第14頁\共有40頁\編于星期四\20點糖尿病下肢PAD的特點病變廣泛多部位、多節(jié)段病變更遠端，小血管病變并有微血管病變手術(shù)難度大，效果相對差當前第15頁\共有40頁\編于星期四\20點目錄糖尿病下肢血管病變流行病學DM下肢血管病變發(fā)病率高下肢血管病變嚴重威脅健康下肢血管病變的風險因素及特點風險因素特點下肢血管病變治療方案下肢血管病變診療路徑當前第16頁\共有40頁\編于星期四\20點獲得足部直接的血流灌注

obtainadirectbloodflowtofoot恢復(fù)足部動脈搏動

restoreaarterialpulseonfoot下肢血管病變治療目標當前第17頁\共有40頁\編于星期四\20點糖尿病下肢血管病變的治療方案控制危險因素（基礎(chǔ)治療）降糖調(diào)脂降壓抗血小板治療戒煙下肢缺血的治療（特殊治療）步行鍛煉藥物介入或手術(shù)治療抗凝

當前第18頁\共有40頁\編于星期四\20點*強化治療包括：強化降糖、降壓、調(diào)脂時間（年）時間（年）相關(guān)疾病死亡率（%）全因死亡率（%）標準治療強化治療標準治療強化治療強化控制治療后，患者生存率、心血管疾病相關(guān)死亡率未見明顯改善DuckworthW,etal.NEnglJMed.2009Jan8;360(2):129-39.強化治療后血管疾病相關(guān)死亡率未見明顯改善當前第19頁\共有40頁\編于星期四\20點擴張血管、改善微循環(huán)

是不可忽視的治療環(huán)節(jié)當前第20頁\共有40頁\編于星期四\20點PAD的治療目的包括改善患者下肢缺血癥狀以及降低心臟病發(fā)作、卒中、截肢和死亡的風險2010中國糖尿病防治指南

推薦應(yīng)用擴血管、改善微循環(huán)藥物中國糖尿病防治指南（2010版）控制高血糖控制高血壓（參閱高血壓章節(jié)）改善血脂異常（參閱脂代謝紊亂章節(jié)）阿司匹林治療（參閱抗血小板治療章節(jié)）對于間歇性跛行患者，應(yīng)鼓勵其進行常規(guī)的運動鍛煉，鍛煉可以調(diào)節(jié)下肢肌肉的有效的血流分布，改善其血液流變學特征，減少肌肉依賴于無氧代謝，而更大程度的利用氧，對于慢性下肢疼痛患者能提高無痛性步行距離。血管擴張劑的使用，如前列腺素E1、貝前列素鈉、西洛他唑、己酮可可堿和鹽酸沙格雷酯等。當前第21頁\共有40頁\編于星期四\20點前列腺素具有良好的

改善微循環(huán)作用當前第22頁\共有40頁\編于星期四\20點最新研究證實

凱那是治療PAD的基礎(chǔ)用藥IntAngiol.2010;29:2-13當前第23頁\共有40頁\編于星期四\20點凱那（貝前列素鈉片）改善下肢血液循環(huán)納入34例糖尿病患者，分為凱那組和胰肽酶E組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與胰肽酶E相比，凱那可顯著改善下肢血液循環(huán)OkudaY,etal.Prostaglandins.1996Nov;52(5):375-84.CSA，足背動脈橫斷面積；BFI，血流指數(shù)；MBV，微循環(huán)血流量凱那組胰肽酶E治療前治療后治療前治療后CSAmm22.60±0.263.63±0.382.74±0.232.46±0.20BFI31.0±4.042.0±6.031.0±6.032.0±6.0當前第24頁\共有40頁\編于星期四\20點凱那可擴張血管，增加血流量激光多普勒成像顯示，連續(xù)14天給予前列腺素類似物后，患者血流量顯著增加治療前治療后MakinoH,etal.HypertensRes.2004Feb;27(2):85-91.當前第25頁\共有40頁\編于星期四\20點治療前凱那治療后熱相圖結(jié)果表明：在凱那治療后，傷側(cè)手的溫度升高了2.7℃。n=11,斷指再植及血管成形術(shù)后患有寒冷耐受不良的患者凱那顯著改善四肢冷感JHandSurg[Br].2004;29:406—408當前第26頁\共有40頁\編于星期四\20點雙盲隨機對照臨床試驗，凱那組改善潰瘍及肉芽組織形態(tài)改善率均顯著優(yōu)于噻氯匹定凱那改善PAD患者的潰瘍癥狀

Drugs.2002;62:107-133當前第27頁\共有40頁\編于星期四\20點雙盲隨機對照臨床試驗，凱那改善PAD患者靜息痛癥狀及病人感覺改善率均顯著優(yōu)于噻氯匹定組凱那改善PAD患者靜息痛癥狀

Drugs.2002;62:107-133當前第28頁\共有40頁\編于星期四\20點凱那延長患者行走距離間歇性跛行患者，隨機分為安慰劑對照組（n=213）及凱那組（n=209），治療6個月后發(fā)現(xiàn)，凱那可延長患者行走距離.LièvreM,etal.Circulation.2000Jul25;102(4):426-31.絕對行走距離變化（%）時間（月）凱那組安慰劑組當前第29頁\共有40頁\編于星期四\20點n=422,雙盲隨機安慰對照臨床試驗，治療開始1.5個月后和整個治療期間，兩個治療組在無痛步行距離和最大步行距離的增加百分比均顯著優(yōu)于安慰劑組凱那對PAD患者間歇性跛行

改善率顯著優(yōu)于安慰劑組Circulation.2000;102:426-431當前第30頁\共有40頁\編于星期四\20點凱那對最大步行距離的改善趨勢顯著優(yōu)于西洛他唑組凱那改善間歇性跛行患者

最大步行距離的Meta分析YakugakuZasshi.

2004;124(6):321-32當前第31頁\共有40頁\編于星期四\20點凱那對無痛步行距離的改善趨勢顯著優(yōu)于西洛他唑組凱那改善間歇性跛行患者

無痛步行距離的Meta分析YakugakuZasshi.

2004;124(6):321-32當前第32頁\共有40頁\編于星期四\20點雙盲隨機安慰對照臨床試驗，凱那組總體改善率優(yōu)于噻氯匹定凱那改善PAD患者全身癥狀

優(yōu)于噻氯匹定Drugs.2002;62:107-133當前第33頁\共有40頁\編于星期四\20點口服凱那治療3個月后，踝臂指數(shù)在靜息時顯著增加，運動后呈顯著增加趨勢++***P<0.05+P<0.01米凱那顯著改善ABIIntAngiol.2010;29:49-54當前第34頁\共有40頁\編于星期四\20點凱那改善患者生活質(zhì)量間歇性跛行患者，隨機分為安慰劑對照組（n=213）及凱那組（n=209），治療6個月后發(fā)現(xiàn)，凱那可顯著改善患者生活質(zhì)量LièvreM,etal.Circulation.2000Jul25;102(4):426-31.生活質(zhì)量改變P值生活治療改善滿意度0.049外出次數(shù)0.017一般情況改變0.046人際關(guān)系改變0.034健康關(guān)注度改變0.025認為治療有效0.023當前第35頁\共有40頁\編于星期四\20點凱那：口服制劑，門診治療、出院帶藥凱時：注射制劑迅速起效，院內(nèi)強化治療當前第36頁\共有40頁\編于星期四\20點凱時治療糖尿病下肢血管病變效果良好

7項回顧性研究分析顯示，凱時治療下肢血管病變患者可獲益CreutzigA,etal.Vasa.2004Aug;33(3):137-44.PAD，糖尿病下肢血管病變當前第37頁\共有40頁\編于星期四\20點凱時可改善晚期下肢血管病變癥狀CreutzigA,etal.Vasa.2004Aug;33(3):137-44.共納入3項隨機對照研究，Meta分析發(fā)現(xiàn)，凱時可改