缺血性腸病病例分享

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缺血性腸病

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院消化內(nèi)科秦凱凱當(dāng)前第1頁\共有31頁\編于星期四\21點病歷摘要基本資料：

患者女性，71歲，退休。2011年6月21第一次于我院就診。主訴：間斷腹痛6天，伴惡心、嘔吐1天。當(dāng)前第2頁\共有31頁\編于星期四\21點病歷摘要

現(xiàn)病史：入院前6天無明顯誘因出現(xiàn)腹部疼痛，呈陣發(fā)性鈍痛，伴納差，進食后可加重，無惡心、嘔吐，無腹脹、腹瀉，無發(fā)熱，未治療，1天前出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，我院門診就診，并給予抑酸、保護胃黏膜、止吐等藥物治療，腹痛稍緩解，惡心、嘔吐癥狀消失，今為進一步診治遂來院，遂以“腹痛待查”收入我科，發(fā)病來，神志清，精神可，飲食稍差，睡眠可，大小便正常。當(dāng)前第3頁\共有31頁\編于星期四\21點病歷摘要既往史：胃炎4年，一直服用“西咪替丁”治療，高血壓病4年，服用“依那普利”控制血壓，血壓未監(jiān)測；發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房顫2年，未正規(guī)治療，無肝炎、結(jié)核、糖尿病等慢性疾病。個人史：生于本地，初中文化，無煙、酒等不良嗜好，無藥物及食物過敏史。家族史：父母已故，兄弟姐妹身體健康。當(dāng)前第4頁\共有31頁\編于星期四\21點體格檢查

T36.9℃P69次/分R19次/分Bp150/80mmHg神志清，精神差，全身皮膚粘膜無黃染，無肝掌、蜘蛛痣。心率86次/分，心律絕對不齊，第一心音強弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音。腹平坦，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，腹部壓痛，上腹部、臍周為重，無反跳痛，腹部無包塊。肝脾肋緣下未觸及，Murphy氏征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音稍弱，雙下肢無水腫。余體格檢查未見陽性體征。當(dāng)前第5頁\共有31頁\編于星期四\21點初步診斷：（1）腹痛待查：1.胃炎？2.膽囊炎？3.胰腺炎4.其他？（2）高血壓?。?）心律不齊心房纖顫當(dāng)前第6頁\共有31頁\編于星期四\21點輔助檢查血常規(guī)：WBC11.23×109/L,RBC4.93×1012/L,HGB146g/L,PLT111×109/L,中性細胞比率79.6%,淋巴細胞比率14.2%。血液生化:總膽固醇5.66mmol/L;低密度膽固醇4.71mmol/L；D-二聚體：3.6mg/L糞便常規(guī)提示潛血弱陽性

。尿常規(guī)、凝血四項、血尿淀粉酶均未見明顯異常。當(dāng)前第7頁\共有31頁\編于星期四\21點輔助檢查腹部彩超：肝囊腫、膽囊壁欠光滑；腸系膜淋巴結(jié)未見明顯腫大；腹主動脈內(nèi)膜毛糙，腹主動脈、腸系膜上動脈斑塊形成。胃、腸鏡檢查均未見明顯異常。CT平掃示：腹主動脈、腸系膜上動脈硬化，腸內(nèi)少量積氣。當(dāng)前第8頁\共有31頁\編于星期四\21點目前診斷腹痛原因：缺血性腸病可能性大當(dāng)前第9頁\共有31頁\編于星期四\21點治療經(jīng)過半流質(zhì)清淡飲食；應(yīng)用廣譜抗生素；積極控制房顫、高血壓；應(yīng)用紅花、丹參等活血治療。當(dāng)前第10頁\共有31頁\編于星期四\21點治療經(jīng)過

經(jīng)上述治療3天后患者癥狀緩解不明顯，糞便常規(guī)檢查提示持續(xù)為潛血陽性，建議患者性腹主動脈CTA檢查，患者表示拒絕，遂請普外科會診，無明顯手術(shù)指征，傾向于缺血性腸病。遂請心內(nèi)科會診指導(dǎo)抗凝治療，加用抗凝、穩(wěn)定斑塊等藥物，并繼續(xù)應(yīng)用紅花、丹參活血治療。當(dāng)前第11頁\共有31頁\編于星期四\21點治療經(jīng)過

經(jīng)上述治開療1周后患者腹痛癥狀逐漸減輕，總療程14天后患者癥狀完全消失出院。

診斷明確？？？當(dāng)前第12頁\共有31頁\編于星期四\21點治療經(jīng)過

出院后患者分別于2013年4月、2014年5月、2015年4月多次因腹痛為主要癥狀住院治療，期間多次查腹部彩超提示腹主動脈、腸系膜上動脈硬化嚴重，住院給予抗凝、活血治療后可轉(zhuǎn)，患者始終拒絕行動脈CTA檢查。當(dāng)前第13頁\共有31頁\編于星期四\21點治療經(jīng)過

2017年7月15日，患者因“腹痛、腹瀉4天，便血1天”為主訴再次入院。

當(dāng)前第14頁\共有31頁\編于星期四\21點治療經(jīng)過血常規(guī)：WBC13.01×109/L,N%87.21%,RBC5.56×1012/LHGB165.00g/L住院生化：白蛋白33.9g/L，CRP6.33mg/L;K2.91mmol/L，總膽固醇6.63mmol/L;低密度膽固醇4.91mmol/LD-二聚體定量5.9mg/L大便潛血陽性。當(dāng)前第15頁\共有31頁\編于星期四\21點治療經(jīng)過腹主動脈CTA：1.腹主動脈，腸系膜上、下動脈開口處粥樣硬化。2.考慮急性彌漫性結(jié)腸炎合并腹膜炎，腹水。3.肝囊腫。4.膽囊壁毛糙。

當(dāng)前第16頁\共有31頁\編于星期四\21點治療經(jīng)過

當(dāng)前第17頁\共有31頁\編于星期四\21點治療經(jīng)過

當(dāng)前第18頁\共有31頁\編于星期四\21點治療經(jīng)過禁食水、靜脈營養(yǎng)；應(yīng)用廣譜抗生素；積極控制房顫、高血壓；應(yīng)用常規(guī)活血藥物、低分子肝素等活血治療。當(dāng)前第19頁\共有31頁\編于星期四\21點治療經(jīng)過

3天后患者血便逐漸減少，5天后停用低分子肝素，7天后患者癥狀基本完全消失。復(fù)查CT當(dāng)前第20頁\共有31頁\編于星期四\21點最終診斷

缺血性腸病

慢性腸系膜缺血(chronicmesentericischemia，CMI)缺血性結(jié)腸炎(ischemiccolitis，IC)當(dāng)前第21頁\共有31頁\編于星期四\21點討論缺血性腸?。╥schemicboweldisease）：是一組因小腸、結(jié)腸血液供應(yīng)不足導(dǎo)致的不同程度的腸壁局部組織壞死和一系列癥狀的疾病。缺血性腸病診治中國專家建議(2011)寫作組,《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》編輯委員會等.老年人缺血性腸病診治中國專家建議(2011)[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2011,30(1):1-6.急性腸系膜缺血（acutemesentericischemia，AMI）慢性腸系膜缺血(chronicmesentericischemia，CMI)缺血性結(jié)腸炎(ischemiccolitis，IC)當(dāng)前第22頁\共有31頁\編于星期四\21點討論本病可發(fā)生于各個年齡段，好發(fā)于50歲以上的中老年患者；我國90％IC患者為老年患者(≥60歲)；本病可發(fā)生于小腸及結(jié)腸的任何腸段，高血壓、心腦血管疾病、心房顫動都是本病的獨立危險因素[1]。[1]PepersackT．Colopathiesoftheoldadults．ActaGastroentero1Belg，2006，69：287—295．疾病特點當(dāng)前第23頁\共有31頁\編于星期四\21點討論缺血性腸病血管阻塞性缺血非血管阻塞性腸缺血腸腔細菌感染性缺血動脈粥樣硬化動脈栓塞和血栓形成靜脈血栓形成CorcosO,NuzzoA.Gastro-intestinalvascularemergencies[J].BestPractResClinGastroenterol,2013,27(5)：709-725.發(fā)病機制當(dāng)前第24頁\共有31頁\編于星期四\21點討論腹主動脈及其分支當(dāng)前第25頁\共有31頁\編于星期四\21點討論腸系膜上動脈的分支腸道血管供應(yīng)當(dāng)前第26頁\共有31頁\編于星期四\21點實驗室檢查X線檢查腹部血管超聲腹部CT及CTA內(nèi)鏡檢查MRADSA討論

診斷當(dāng)前第27頁\共有31頁\編于星期四\21點一般治療原則內(nèi)科藥物治療介入治療手術(shù)治療討論治療當(dāng)前第28頁\共有31頁\編于星期四\21點總結(jié)老年女性，高血壓、房顫病史。腹痛、惡心、嘔吐為首發(fā)癥狀，腹痛反復(fù)發(fā)作。彩超，CT均提示腹主動脈、腸系膜上動脈狹窄、硬化。實驗室