stemi患者β受體阻滯劑

STEMI患者β受體阻滯劑

的應(yīng)用盧燕飛亞洲心臟病醫(yī)院2014.1.13病史介紹患者，女性，65歲。主訴：勞力性胸悶2年，加重15小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者于2年前于快步行走時(shí)突發(fā)胸悶不適，休息數(shù)分鐘緩解。入院當(dāng)日晨6時(shí)無誘因再發(fā)胸悶，持續(xù)不緩解，伴全身發(fā)冷、出汗、惡心、嘔吐。急診以“急性前壁心肌梗死”收入CCU。既往史：高血壓病史2年。否認(rèn)糖尿病、吸煙史。體格檢查T37℃P92次/分

R20次/分

BP112/72mmHg，神清，急性面容，雙下肺可聞及散在細(xì)濕性啰音，心界向左擴(kuò)大，心律齊，未及雜音，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常體征。實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：WBC14×109/L，HGB112g/L心肌標(biāo)志物：MYO787.2ng/mlCK-Mb268.8ng/mlcTnI:11.575ng/ml

最高cTnI51.632ng/ml（第3天）血脂：TG0.8mmol/L、TC6.21mmol/L、LDL-C4.30mmol/L、HDL-C1.15mmol/L血糖：糖化血紅蛋白NGSP5.70%腎功能：Cr41umol/L，BUN5.50mmol/L,UA232umol/L超敏C反應(yīng)蛋白：CRP164.46mg/LB型鈉尿肽：BNP1899.2pg/mlECG

心率91次/分超聲心動(dòng)圖

LV7.0CMEF38%

室間隔、左室前壁及心尖段室壁運(yùn)動(dòng)幅度減低，心尖圓鈍、室壁變薄，局部瘤樣膨出（4.5×2.3CM）可見矛盾運(yùn)動(dòng)。診斷1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病缺血性心肌病陳舊性下壁心肌梗死急性ST段抬高型廣泛前壁心肌梗死心功能II級(jí)（KILLIP分級(jí)）2、高血壓病1級(jí)極高危組CAGCAGPCI術(shù)后擇期PCI2月后行擇期PCI，開通右冠。

用藥情況住院時(shí)間第1天第2-3天第4-6天第7-9天第10-12天第13-15天第16天/PCI第17-20天阿司匹林/氯吡格雷▲▲▲▲▲▲▲▲低分子肝素▲▲▲

瑞舒伐他汀▲▲▲▲▲▲▲▲貝拉普利▲▲▲▲▲▲▲▲硝酸甘油▲▲

呋噻米/螺內(nèi)酯▲▲▲▲▲▲▲▲美托洛爾▲▲

美托洛爾緩釋片

▲▲▲▲▲▲AMI后心率的變化和BB的應(yīng)用47.5mg71.25mg95mg142.5mg

動(dòng)態(tài)心電圖(心梗2周后)患者隨訪

1月后心內(nèi)科?？崎T診復(fù)診?；颊卟∏榉€(wěn)定，未訴胸悶、胸痛、喘氣不適，體力稍差。HR62bpm左右，BP104/60mmHg。肝腎功能正常范圍。病例討論

一.STEMI患者為什么要使用β受體阻滯劑？

二.STEMI患者如何正確使用β受體阻滯劑？交感神經(jīng)過度激活引發(fā)冠脈事件交感神經(jīng)興奮冠脈事件血壓左室搏出做功冠脈血管張力血流速度血小板凝聚力纖溶活性斑塊破裂動(dòng)脈血栓形成高凝狀態(tài)AMI患者交感神經(jīng)過度激活

致快速性心律失常的重要原因

表現(xiàn)：快速性心律失常：室性和室上性猝死交感神經(jīng)過度激活心臟電活動(dòng)不穩(wěn)定室顫閾值β受體阻滯劑在STEMI急性期的作用抑制心肌收縮力、心率和房室傳導(dǎo)，降低動(dòng)脈血壓。降低心臟指數(shù)和作功，減少心肌氧耗，改善氧的供需平衡。早期應(yīng)用可縮小梗死面積，挽救缺血心肌。預(yù)防室顫和猝死，降低早期死亡率。MIAMI研究：美托洛爾顯著減少急性期（15天）高危組的死亡率死亡率（%）危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)34≥51286420P=0.033≥3安慰劑美托洛爾高危因素EuropeanHeartJournal1985;6:199-22610死亡再梗死室顫和心跳驟停26個(gè)小隨機(jī)試驗(yàn)、MIAMI、ISIS-1、COMMIT低風(fēng)險(xiǎn)亞組的薈萃分析P=0.0006P=0.002P=0.0002發(fā)生率變化（%）-22%-15%-13%-25-20-15-10-50COMMIT

collaborativegroup.Earlyintravenousthenoralmetoprololin45852patientswithacutemyocardialinfarction:randomizedplacebocontrolledtrial.Lancet2005;366:1622–32β阻滯劑抑制急性心?；颊邷p少死亡、再梗死和室顫的發(fā)生PCI后應(yīng)用受體阻滯劑可有效

降低心肌梗死患者死亡率生存率（%）使用受體阻滯劑未使用受體阻滯劑

P=0.001499.2%98.7%1P=0.1302

4

6

8

10

121.000.980.960.940.92096.1%94.0%1993年1月-1999年6月進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究，共入組4553例心肌梗死患者，成功施行PCI術(shù)后，其中有2056例（45%）使用BBs，結(jié)果在術(shù)后30天的病死率由1.3%下降至0.8%，術(shù)后1年的病死率由6.0%降至3.9%ChanAWetal.JAmCollCardiol2002;40:669–75β受體阻滯劑改善預(yù)后的益處獨(dú)立于血運(yùn)重建術(shù)

——美國(guó)50個(gè)州234769例AMI回顧性研究05101520253035CABGPCI未接受血運(yùn)重建術(shù)1年死亡率（%）接受BB治療未接受BB治療P<0.001P<0.001P<0.001Chen,J;Radford,MJ,etal.ArchivesofInternalMedicine,2000;160,947–952.

05101520253035CABGPCI未接受血運(yùn)重建術(shù)1年死亡率（%）接受BB治療未接受BB治療P<0.001P<0.001P<0.001應(yīng)用高劑量的美托洛爾生存獲益更大24%33%43%5101520253035404550200mg100mg50mg5年死亡率（%）P<0.0001美托洛爾劑量（mg/天）一項(xiàng)探討因急性心肌梗死而住院的患者，其5年死亡率與出院時(shí)美托洛爾的處方劑量之間關(guān)系的研究，共納入了1280名患者，其中34%的患者處方200mg美托洛爾，46%的患者處方100mg美托洛爾，20%的患者處方50mg美托洛爾。HerlitzJ,DellborgM,etal.CardiovascDrugsTher.2000Dec;14(6):589-95.不同劑型、劑量血藥濃度的變化血藥濃度（nmol/L）倍他樂克緩釋片100mgqd倍他樂克平片100mgqd倍他樂克平片50mgbid時(shí)間(小時(shí))

SandbergA,etal.EurJClinPharmacol.1988;33(Suppl):S9-14.2013年ACCF/AHASTEMI劑量達(dá)標(biāo)美托洛爾平片25mg至50mg，每天二次