護(hù)理臨床思維與實(shí)踐完美課課件

護(hù)理臨床思維與實(shí)踐課件（優(yōu)選）護(hù)理臨床思維與實(shí)踐課件

前言

大腦解剖結(jié)構(gòu)非常神秘和復(fù)雜，那么，這本身就導(dǎo)致我們護(hù)理的過程中，會面對更多的護(hù)理問題和風(fēng)險。如何去理清我們的護(hù)理思維，掌握更多信息去指導(dǎo)我們的護(hù)理臨床實(shí)踐呢？——SAH解剖結(jié)構(gòu)解剖結(jié)構(gòu)腦膜結(jié)構(gòu)硬腦膜蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜下隙ArachoidGranulation蛛網(wǎng)膜顆粒軟腦膜大腦鐮上矢狀竇1疾病相關(guān)信息初期護(hù)理思維的建立病歷有效信息收集

后期護(hù)理實(shí)踐的重點(diǎn)234點(diǎn)擊輸入標(biāo)題信息內(nèi)容基本信息蛛網(wǎng)膜下腔出血（Subarachnoidhemorrhage,SAH)指各種原因引起的腦血管突然破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱。病因：80%——90%以上顱內(nèi)動脈瘤。大腦前動脈前交通動脈大腦中動脈后交通動脈頸內(nèi)動脈基底動脈椎動脈大腦動脈環(huán)(Willis環(huán)）大腦后動脈好發(fā)于分叉處病理：動脈壁中層平滑肌缺失，彈性纖維斷裂、消失影像資料中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科Ⅱ級：有少量出血，清醒，頭痛較重，腦膜刺激征明顯，除顱神經(jīng)麻痹外無其他神經(jīng)癥狀。Ⅰ級：微量出血，無癥狀或有輕度頭痛和頸項(xiàng)強(qiáng)直。

文本信息Ⅲ級：中等量出血，嗜睡或朦朧，頸項(xiàng)強(qiáng)直，有神經(jīng)系統(tǒng)障礙和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。Ⅴ級：嚴(yán)重出血，昏迷，對刺激無反應(yīng)，有一側(cè)或兩側(cè)瞳孔散大、去腦強(qiáng)直和病理呼吸等瀕危狀態(tài)。點(diǎn)擊輸入標(biāo)題信息Hunt-Hess分級

Ⅳ級：中等量或較大量出血，有明顯神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、淺昏迷和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。

情景模擬急診電話？—SAH初期印象護(hù)理初期評估外傷性？自發(fā)性？意識瞳孔生命體征床位安置物品準(zhǔn)備搶救準(zhǔn)備點(diǎn)擊輸入標(biāo)題信息

鎮(zhèn)靜絕對臥床休息嚴(yán)密觀察有無再出血“宣教”解除血管痙攣初期治療保持大小便通暢熟知常規(guī)治療

風(fēng)險防范意識

顱內(nèi)動脈瘤就是一個不定時的炸彈，隨時有破裂的風(fēng)險，從而導(dǎo)致病人死亡?！套⒁鈭龊虾头绞街父鞣N原因引起的腦血管突然破裂，血液流至蛛網(wǎng)Ⅰ級：微量出血，無癥狀或有輕度頭痛和2013-09-0815:00護(hù)理臨床思維與實(shí)踐課件患者14:40突然出現(xiàn)意識障礙加深為淺昏迷，左側(cè)瞳孔5.顱內(nèi)動脈瘤就是一個不定時0mm，對光反射消失。動24小時，并保持伸直位；2013-9-8株洲市天元區(qū)人民醫(yī)院頭部CT：全麻插管術(shù)后咽喉部有疼痛等不適感；年齡：50歲職業(yè)：務(wù)農(nóng)病因：80%——90%以上顱內(nèi)動脈瘤?！套⒁鈭龊虾头绞郊痹\頭顱CT+CTA報告示：1、考慮左側(cè)頸內(nèi)動脈后交通動脈起始部動脈瘤；既往史：發(fā)現(xiàn)“高血壓病”病史半年，未定期監(jiān)測和用藥。起病以來，患者精神差，未進(jìn)食，大便未解。--不但針對患者也針對家屬全麻插管術(shù)后咽喉部有疼痛等不適感；前言0mm，對光反射消失，立即予以甘露醇250ml快速靜滴后，目前患者神志仍為淺昏迷，雙側(cè)瞳孔2.DSACTA完善檢查選擇治療方案手術(shù)治療介入治療保守治療

前期的護(hù)理思維模式建立個性化的護(hù)理宣教治療方案完善檢查初期治療初期評估前瞻性護(hù)理宣教的實(shí)施DSA檢查術(shù)前宣教術(shù)后宣教出院宣教點(diǎn)擊輸入標(biāo)題信息前瞻性護(hù)理宣教DSA*檢查前告知術(shù)后需臥床，穿刺肢體制動24小時，并保持伸直位；穿刺點(diǎn)應(yīng)給予砂袋加壓防出血6-8小時。*如果術(shù)后無惡心，嘔吐等不適即可進(jìn)食，可多喝水有利于造影劑排出。*穿刺后24小時可撕除彈力繃帶（溫?zé)岱螅┣罢靶宰o(hù)理宣教術(shù)前宣教--不但針對患者也針對家屬術(shù)前備皮，以防皮膚感染；您須在術(shù)前一日晚10:00開始禁食水，為手術(shù)麻醉插管做準(zhǔn)備，以防止誤吸；手術(shù)前一日注意休息，保證充足睡眠，穩(wěn)定情緒，以減少機(jī)體反應(yīng)過強(qiáng)，影響手術(shù)效果；手術(shù)當(dāng)日早晨請脫去您自己所有衣物，只穿著病服，并將所有物品交給家屬保管；準(zhǔn)備用物：大號護(hù)理墊、抽取式紙巾、濕紙巾、毛巾2條；術(shù)后宣教手術(shù)后第一天患者需復(fù)查CT；手術(shù)后患者抵抗力低并帶有引流管，請您向其家屬告知，減少探陪人員，避免交叉感染，請您理解和合作；手術(shù)后常留有頭部傷口引流管、尿管、輸液管等，醫(yī)護(hù)人員會對您的肢體進(jìn)行保護(hù)性約束，請您配合和理解；如果術(shù)后您帶有引流管，翻身活動時注意安全，避免管路脫出；術(shù)后請您不要觸摸傷口，不要拉拽頭部繃帶，避免傷口感染；全麻插管術(shù)后咽喉部有疼痛等不適感；術(shù)后當(dāng)天常規(guī)禁食水，進(jìn)食常規(guī)順序?yàn)樗?--流質(zhì)----半流質(zhì)-----軟食---普食；術(shù)后請您適當(dāng)進(jìn)行肢體活動，避免深靜脈血栓形成，病情允許下，請盡早坐起；進(jìn)一步護(hù)理評估病歷資料入院記錄病程記錄護(hù)理記錄常規(guī)、生化ECG、B超CT、MRI等動24小時，并保持伸直位；——宣教注意場合和方式ArachoidGranulation蛛網(wǎng)膜顆粒100-300*109/L準(zhǔn)備用物：大號護(hù)理墊、抽取式紙巾、濕紙巾、毛巾2中度貧血90g/L—60g/L0mm，對光反射消失，立即予以甘露醇250ml快速靜滴后，目前患者神志仍為淺昏迷，雙側(cè)瞳孔2.--不但針對患者也針對家屬?？魄闆r：神志模糊，稍躁動，體查不配合，精神差，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）-“壞”膽固醇入院時間：2013-9-810：35記錄時間：2013-09-0812:39Hunt-Hess分級婚姻：已婚住址：株洲市天元區(qū)雷打石鎮(zhèn)知，減少探陪人員，避免交叉感染，請您理解和合作；否認(rèn)糖尿病、冠心病史，否認(rèn)外傷、輸血史，否認(rèn)食物、0mm，對光反射消失。護(hù)理臨床思維與實(shí)踐課件中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科Ⅱ級：有少量出血，清醒，頭痛較重，腦膜的炸彈，隨時有破裂的風(fēng)險，病例有效信息病例選擇：

23床王淑枚入院記錄

姓名：王淑枚出生地：湖南株洲性別：女民族：漢族年齡：50歲職業(yè)：務(wù)農(nóng)婚姻：已婚住址：株洲市天元區(qū)雷打石鎮(zhèn)聯(lián)系電話院時間：2013-9-810：35記錄時間：2013-09-0812:39病史陳述者：親人入院方式：平車主訴：突發(fā)劇烈頭痛伴意識障礙4小時現(xiàn)病史：患者4小時前睡覺時突然出現(xiàn)劇烈頭痛，家屬呼之不應(yīng)，意識不清，伴小便失禁，無惡心、嘔吐、四肢抽搐，無大便失禁。遂由120送至株洲市天元區(qū)人民醫(yī)院，急診頭部CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)側(cè)腦室變形。予以留置導(dǎo)尿、止血、脫水降顱壓等對癥處理，病情無明顯好轉(zhuǎn)。患者家屬要求進(jìn)一步診治，由120轉(zhuǎn)入我院。以“自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血”收入院。起病以來，患者精神差，未進(jìn)食，大便未解。既往史：發(fā)現(xiàn)“高血壓病”病史半年，未定期監(jiān)測和用藥。有“痔瘡”手術(shù)史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳染病病史，否認(rèn)糖尿病、冠心病史，否認(rèn)外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個人史：湖南株洲人，久居本地，否認(rèn)血吸蟲疫水接觸水，無吸煙、飲酒史，否認(rèn)放射線、毒物接觸史?；橛罚哼m齡結(jié)婚，配偶已故。子女健在。月經(jīng)史：1初潮14歲，每次持續(xù)2-3天/周期30天，末次月經(jīng)不詳。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。

體格檢查T：36.4℃R：22次/分P:72次/分BP：122/86mmHg?？魄闆r：神志模糊，稍躁動，體查不配合，精神差，GCS=E3V3M5=11分，雙側(cè)瞳孔直徑2.5mm，對光反射靈敏，頸抵抗陽性，病理征未引出。輔助檢查結(jié)果：2013-9-8株洲市天元區(qū)人民醫(yī)院頭部CT：蛛網(wǎng)膜下腔出血破入腦室，右側(cè)側(cè)腦室變形初步診斷：自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血：顱內(nèi)動脈瘤？高血壓病病程記錄2013-09-0815:00

患者14:40突然出現(xiàn)意識障礙加深為淺昏迷，左側(cè)瞳孔5.0mm，右側(cè)瞳孔2.0mm，對光反射消失，立即予以甘露醇250ml快速靜滴后，目前患者神志仍為淺昏迷，雙側(cè)瞳孔2.0mm，對光反射消失。急診頭顱CT+CTA報告示：1、考慮左側(cè)頸內(nèi)動脈后交通動脈起始部動脈瘤；2、左側(cè)海馬區(qū)小血腫；3、蛛網(wǎng)膜下腔出血；4、腦室少量出血。朱衛(wèi)華副主任醫(yī)師查看病人，閱片后指示患者病情危重，目前Hunt-Hess分級為IV級，目前出現(xiàn)病情變化考慮顱內(nèi)動脈瘤再次破裂出血可能，與患者溝通好病情，征求家屬意見。…………手術(shù)記錄檢

查

結(jié)

果血常規(guī)（AB15）成人（4-10）×109/LWBC＜4×109/LWBC>10×109/L

WBC3100-300*109/L2血紅蛋白輕度貧血110g/L—90g/L中度貧血90g/L—60g/L重度貧血60g/L—30g/L極度貧血＜30g/LRBCPt--不但針對患者也針對家屬聯(lián)系電話級：微量出血，無癥狀或有輕度頭痛和中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科?？魄闆r：神志模糊，稍躁動，體查不配合，精神差，升高血壓（hypertension）否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳染病病史，術(shù)后當(dāng)天常規(guī)禁食水，進(jìn)食常規(guī)順序?yàn)橹?，減少探陪人員，避免交叉感染，請您理解和合作；Ⅴ級：嚴(yán)重出血，昏迷，對刺激無反應(yīng)，有一側(cè)或兩側(cè)瞳孔散大、去腦強(qiáng)直和病理呼吸等瀕危狀態(tài)。GCS=E3V3M5=11分，雙側(cè)瞳孔直徑2.一種用于嚴(yán)重細(xì)菌感染診斷、治療與監(jiān)測的非創(chuàng)傷性臨床實(shí)驗(yàn)新指標(biāo)。的炸彈，隨時有破裂的風(fēng)險，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科予以留置導(dǎo)尿、止血、脫水降顱壓等對癥處理，病情無明顯好轉(zhuǎn)。入院時間：2013-9-810：35記錄時間：2013-09-0812:39后期護(hù)理實(shí)踐的重點(diǎn)手術(shù)后常留有頭部傷口引流管、尿管、輸液管等，醫(yī)護(hù)婚育史：適齡結(jié)婚，配偶已故。年齡：50歲職業(yè)：務(wù)農(nóng)降鈣素原（PCT）一種用于嚴(yán)重細(xì)菌感染診斷、治療與監(jiān)測的非創(chuàng)傷性臨床實(shí)驗(yàn)新指標(biāo)。性狀WBC

OB

輪狀病毒比重白細(xì)胞紅細(xì)胞管型：尿蛋白尿糖酮體HCGUrine-R文本點(diǎn)擊輸入標(biāo)題信息Stool-R大小便常規(guī)NaKClGa電解質(zhì)（E4A）（135-145）mmol/L（3.5-5.5）mmol/L點(diǎn)擊輸入標(biāo)題信息

血脂心肌酶點(diǎn)擊輸入標(biāo)題信息肝腎功能總膽固醇低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）-“壞”膽固醇高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）-“好”膽固醇甘油三脂（TG）MIC（抑菌濃度）R代表耐藥S代表敏感痰培養(yǎng)+藥敏點(diǎn)擊輸入標(biāo)題信息值越小，代表該類藥物效果越好；值越大，代表該類藥物效果差；（選擇抗菌藥物：綜合考慮患者的疾病、肝腎功能、有無過敏、經(jīng)濟(jì)狀況）值越大，藥物效果就越差。腦脊液檢查情允許下，請盡早坐起；護(hù)理臨床思維與實(shí)踐課件Ⅱ級：有少量出血，清醒，頭痛較重，腦膜體格檢查Hunt-Hess分級?？魄闆r：神志模糊，稍躁動，體查不配合，精神差，以“自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血”收入院。術(shù)后請您不要觸摸傷口，不要拉拽頭部繃帶，避免傷口值越小，代表該類藥物效果越好；Ⅳ級：中等量或較大量出血，有明顯神經(jīng)系一種用于嚴(yán)重細(xì)菌感染診斷、治療與監(jiān)測的非創(chuàng)傷性臨床實(shí)驗(yàn)新指標(biāo)。的過程中，會面對更多的護(hù)理專科情況：神志模糊，稍躁動，體查不配合，精神差，全麻插管術(shù)后咽喉部有疼痛等不適感；術(shù)后請您不要觸摸傷口，不要拉拽頭部繃帶，避免傷口家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。手術(shù)當(dāng)日早晨請脫去您自己所有衣物，只穿著病服，并手術(shù)后常留有頭部傷口引流管、尿管、輸液管等，醫(yī)護(hù)動24小時，并保持伸直位；患者家屬要求進(jìn)一步診治，由120轉(zhuǎn)入我院。ECG、B超

MRICTCTA點(diǎn)擊輸入標(biāo)題信息輔助檢查需動態(tài)的關(guān)注CT結(jié)果血性腦脊液術(shù)后護(hù)理風(fēng)險評估指導(dǎo)其術(shù)后康復(fù)護(hù)理的導(dǎo)向意識、瞳孔生命體征肢體活動血管痙攣期并發(fā)癥臨床表現(xiàn)治療

3H療法:擴(kuò)容（hypervolemia）、血液稀釋（hemodilution）升高血壓（hypertension）鈣離子拮抗劑:尼莫地平嚴(yán)重的腦血管痙攣可引起腦缺血，從而使整個腦功能發(fā)生紊亂，在出血或手術(shù)4d后患者病情加重，出現(xiàn)昏迷，癱瘓及顱內(nèi)壓增高等病情進(jìn)一步惡化時，應(yīng)考慮為腦血管痙攣所致。點(diǎn)擊輸入標(biāo)題信息血管痙攣期的渡過血性腦脊液頭痛體溫高臨床表現(xiàn)處理腰穿腰大池引流?？魄闆r：神志模糊，稍躁動，體查不配合，精神差，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）-“好”膽固醇動24小時，并保持伸直位；急診頭顱CT+CTA報告示：1、考慮左側(cè)頸內(nèi)動脈后交通動脈起始部動脈瘤；情允許下，請盡早坐起；嚴(yán)重的腦血管痙攣可引起腦缺血，從而使整個腦功能發(fā)生紊亂，在出血或手術(shù)4d后患者病情加重，出現(xiàn)昏迷，癱瘓及顱內(nèi)壓增高等病情進(jìn)一步惡化時，應(yīng)考慮為腦血管痙攣所致。值越小，代表該類藥物效果越好；低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）-“壞”膽固醇動24小時，并保持伸直位；Ⅱ級：有少量出血，清醒，頭痛較重，腦膜婚姻：已婚住址：