肩袖損傷診斷與鑒別診斷課件

肩袖損傷診斷與鑒別診斷課件演示文稿當(dāng)前第1頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)肩袖損傷的診療及其鑒別診斷

2當(dāng)前第2頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)內(nèi)容簡介解剖體檢方法影像分析肩峰撞擊征病因、病理、Neer分期臨床表現(xiàn)診斷、分型、鑒別診斷治療：非手術(shù)治療、手術(shù)治療、術(shù)后康復(fù)鍛煉3當(dāng)前第3頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)解剖及功能anatomy&function

由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌及小圓肌之肌腱在肱骨頭前、上、后方形成的袖套樣肌樣結(jié)構(gòu)保持肱盂關(guān)節(jié)穩(wěn)定，維持上臂各種姿勢和完成各種運(yùn)動(dòng)功能支點(diǎn)作用4當(dāng)前第4頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)概述-解剖(骨)41325肩胛骨3.喙突4.肱骨頭5.關(guān)節(jié)盂1.鎖骨2.肩峰5當(dāng)前第5頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)概述-解剖（肩袖）1.2341.肩胛下肌

2.岡上肌3.岡下肌4.小圓肌6當(dāng)前第6頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)概述-解剖（肩袖）7當(dāng)前第7頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)概述-解剖（肩袖）8當(dāng)前第8頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)肩袖肌腱起止點(diǎn)及功能肌名起點(diǎn)止點(diǎn)功能岡上肌肩胛骨岡上窩肱骨大結(jié)節(jié)上部肩外展岡下肌肩胛骨岡下窩肱骨大結(jié)節(jié)中部肩外旋小圓肌肩胛骨外側(cè)緣背面肱骨大結(jié)節(jié)下部肩胛下肌肩胛下窩肱骨小結(jié)節(jié)肩內(nèi)收、內(nèi)旋9當(dāng)前第9頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)肩關(guān)節(jié)查體視診：三角肌，肩胛骨，方肩觸診：肩鎖關(guān)節(jié)、大結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)間溝壓痛活動(dòng)度：前屈上舉、外旋、內(nèi)旋、外展主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)力量10當(dāng)前第10頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)正?；顒?dòng)度11當(dāng)前第11頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)肩袖檢查外展?。簩霞⊥庑。簩录?、小圓肌內(nèi)旋肌：肩胛下肌12當(dāng)前第12頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)岡上?。篔obetest肩外展90°，水平內(nèi)收30°，內(nèi)旋抗阻上抬對比雙側(cè)肌力無力：岡上肌肌腱病變或撕裂疼痛（外旋減輕）：肩峰撞擊13當(dāng)前第13頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)落臂征(droparmtest)站立位，將患肢被動(dòng)外展90°，然后令其緩慢放下如不能慢慢放下，無力墜落：+多見于岡上肌腱完全撕裂，也見于岡上肌肱骨大結(jié)節(jié)止點(diǎn)撕脫性骨折特異性高、陽性率低14當(dāng)前第14頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)外旋肌（岡下肌、小圓?。┩庑p征（Theexternalrotationlagsign）坐位，屈肘90°將被檢查者患側(cè)上肢用力外旋至最大限度放手后，被檢查者如能保持外旋狀態(tài)：-不能保持，上肢自動(dòng)內(nèi)旋：+15當(dāng)前第15頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)吹號(hào)征正常在做吹號(hào)姿勢時(shí)需要一定程度的肩關(guān)節(jié)外旋，如果主動(dòng)外旋肌力喪失，則需要外展肩關(guān)節(jié)給予代償，即為吹號(hào)征（+）。提示岡下肌-小圓肌損傷。當(dāng)前第16頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)肩胛下肌抬離試驗(yàn)（Lift-offtest）坐位，被檢查側(cè)手放于腰后手向后推，遠(yuǎn)離身體（肘關(guān)節(jié)保持不動(dòng)）如無法主動(dòng)后推，檢查者將手拉離身體，讓被檢查者保持此姿勢無法主動(dòng)后推、無法保持后推姿勢：+17當(dāng)前第17頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)

腹壓試驗(yàn)Belly-presstest

坐位，腰部伸直屈肘，將手放于腹部，肘部位于身體側(cè)前方腕部及肘部保持不動(dòng)，以手壓腹需屈腕以完成壓腹動(dòng)作：+18當(dāng)前第18頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)

拿破侖試驗(yàn)Napoleontest

屈肘，將手掌放于腹部，肘部位于身體側(cè)面被檢查者保持肩部不動(dòng)，將肘部向前運(yùn)動(dòng)無法完成：+檢查者可于肘部施加對抗力，以量化判斷肌力19當(dāng)前第19頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)

熊抱試驗(yàn)Bearhugtest

坐位，被檢查者將手置于對側(cè)肩部檢查者一手穩(wěn)住肘部（防止檢查過程中活動(dòng)），一手放在被檢查者肩部施加向上作用力被檢查者抗阻力向下壓手疼痛/無法下壓：+20當(dāng)前第20頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)肩峰下撞擊第一部分：患者在肩胛骨平面保持手臂內(nèi)旋做肩關(guān)節(jié)上舉動(dòng)作的過程中誘發(fā)疼痛第二部分：手臂外旋然后做上舉動(dòng)作，不能誘發(fā)疼痛或者疼痛減輕肩關(guān)節(jié)前方痛：+Neersign21當(dāng)前第21頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)Hawkinstest肩前屈90°，屈肘90°，內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)疼痛：+Bankart損傷，SLAP損傷，肩鎖關(guān)節(jié)炎大結(jié)節(jié)、肱二頭肌長頭腱與肩峰撞擊敏感性好，特異性有限22當(dāng)前第22頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)疼痛弧試驗(yàn)Painfularctest肘部伸直，肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中立位，逐漸外展上肢60-120°范圍內(nèi)出現(xiàn)肩部疼痛注意患者可能因懼怕疼痛而外旋肩關(guān)節(jié)23當(dāng)前第23頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)喙突下撞擊上肢前屈90°，最大程度內(nèi)旋，橫向內(nèi)收10-20°肩胛下肌肌腱卡壓于小結(jié)節(jié)與喙突之間肩關(guān)節(jié)前方疼痛或咔噠聲：+24當(dāng)前第24頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)肱二頭肌長頭腱Speed’stest前臂旋后

肘關(guān)節(jié)伸直，肩前屈60-90°，阻抗位屈肘肩部前方或結(jié)節(jié)間溝處疼痛：+提示肱二頭肌長頭腱炎或上盂唇損傷。25當(dāng)前第25頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)Yergason’stest坐位，屈肘90°，前臂完全旋前抗阻力前臂旋后，肩部前方或結(jié)節(jié)間溝處疼痛：+再外展，長頭腱滑出：長頭腱滑脫。26當(dāng)前第26頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)影像資料：肩關(guān)節(jié)正位片，正常

27當(dāng)前第27頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)岡上肌出口位28當(dāng)前第28頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)29當(dāng)前第29頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)肩峰下撞擊征95%肩袖損傷是由于肩峰下慢性撞擊（卡壓）所致。肩部外側(cè)的最上方是由肩峰、喙肩韌帶、喙突組成的喙肩弓，喙肩弓與肱骨頭之間形成的三角形間隙，稱為“肩峰下間隙”。任何原因?qū)е录绶逑麻g隙體積縮小，均可引起肩峰下撞擊征。常見原因因素：肩峰下骨贅、肩峰及喙突形態(tài)、喙肩韌帶增厚、肩鎖關(guān)節(jié)退變并骨贅形成、肩峰下籽骨、外傷導(dǎo)致肩峰及喙突骨折等；其中，肩峰形態(tài)及肩峰下骨贅為主要因素。30當(dāng)前第30頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，肩峰下結(jié)構(gòu)（滑囊、肌腱、肱骨頭）與肩峰（含喙肩弓）的撞擊；無菌性炎癥；疼痛；31當(dāng)前第31頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)A：17%B：43%C：40%70%的C型肩峰：肩袖損傷32當(dāng)前第32頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)肩袖的正常MRI表現(xiàn)常規(guī)掃描：軸位、斜冠狀位、斜矢狀位；T1加權(quán)、肪抑脂制PD加權(quán)掃描。MRI信號(hào)：

肌肉：所有序列上為中等信號(hào)肌腱及韌帶：所有序列上為低信號(hào)。33當(dāng)前第33頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)岡上肌中央腱橫斷面：肩胛下肌、岡下肌及小圓肌腱顯示最佳34當(dāng)前第34頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)橫斷面：肩胛下肌、岡下肌及小圓肌腱顯示最佳1：肩胛下肌肌腱2：岡下肌肌腱2135當(dāng)前第35頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)小圓肌肌腱36當(dāng)前第36頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)肩胛下肌肌腱37當(dāng)前第37頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)岡上肌肌腱38當(dāng)前第38頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)岡下肌及小圓肌肌腱39當(dāng)前第39頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)斜矢狀面12341、肩胛下肌腱2、岡上肌腱3、岡下肌腱4、小圓肌腱40當(dāng)前第40頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)正確認(rèn)識(shí)肩袖損傷

凡是飽受肩關(guān)節(jié)疼痛困擾的，很輕易被扣上肩周炎（粘連性肩關(guān)節(jié)炎）的帽子，給人造成“肩關(guān)節(jié)疾病中肩周炎發(fā)病率最高”的假象。實(shí)際上根據(jù)統(tǒng)計(jì)，肩袖損傷才是肩關(guān)節(jié)疾病中發(fā)病率最高的（40%-60%），其次是肩峰撞擊征和肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，而真正的肩周炎發(fā)病卻相對較少。41當(dāng)前第41頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)概述：解剖發(fā)現(xiàn)J.S.Smith英國解剖學(xué)家，1834DepalmaAFetal.尸體解剖研究，196350~60歲死亡人群：30%大于70死亡人群：幾乎100%42當(dāng)前第42頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)病因退變學(xué)說、血運(yùn)學(xué)說、撞擊學(xué)說、創(chuàng)傷學(xué)說四種主要論點(diǎn)。

43當(dāng)前第43頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)1.退變學(xué)說：肩袖損傷主要是由于肌腱內(nèi)在退行性變所引起的。國外學(xué)者（Fukuda等）通過尸體解剖研究表明了肌腱退變組織的病理特點(diǎn)：肌纖維在止點(diǎn)處排列紊亂，變性、壞死、斷裂以及有骨贅形成，這些退變在40歲以下的成人中很少見，但隨年齡增長呈加重的趨勢；肩袖斷裂在40歲以前很少發(fā)生，而40歲以后起發(fā)生率隨年齡增加。這些研究支持了退變學(xué)說。44當(dāng)前第44頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)2.血運(yùn)學(xué)說：

岡上肌腱遠(yuǎn)端1cm內(nèi)為無血管區(qū)域，是肩袖撕裂最常發(fā)生的部位；尸體標(biāo)本的灌注研究也證實(shí)了該危險(xiǎn)區(qū)的存在，即岡上肌腱關(guān)節(jié)面血供比滑囊面?zhèn)炔睿@與岡上肌腱關(guān)節(jié)面撕裂多于滑囊面?zhèn)人毫严嘁恢?。但是還有人發(fā)現(xiàn)，岡下肌腱遠(yuǎn)端1.5cm內(nèi)也存在乏血管區(qū)，但岡上肌的撕裂發(fā)生率遠(yuǎn)高于岡下肌腱，因此，除了血供因素外，應(yīng)當(dāng)還存在其他因素。

45當(dāng)前第45頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)3.撞擊學(xué)說：

Neer等1972年提出，肩袖損傷是由于肩峰下發(fā)生撞擊所致，他認(rèn)為95%的肩袖斷裂是由于撞擊征引起。肩袖肌腱的肥大、肩峰下及肩鎖關(guān)節(jié)退變、以及骨贅形成，是造成碰撞的誘因；由于肩袖肌腱位于喙肩與肱骨大結(jié)節(jié)兩種骨性結(jié)構(gòu)之間，因此當(dāng)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)，肩袖很容易受到擠壓、碰撞而發(fā)生損傷，早期為滑囊病變，中晚期出現(xiàn)肌腱的退化和斷裂。

但一些臨床研究表明，肩袖撕裂的病例中有相當(dāng)一部分與肩峰下的撞擊無關(guān)，而是單純由于損傷或肌腱退化所致，此外，存在肩峰下撞擊的解剖異常的病例也并非都會(huì)發(fā)生肩袖破裂，因此，肩峰下撞擊征是肩袖損傷的一個(gè)重要病因，但不是唯一的因素。46當(dāng)前第46頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)4.創(chuàng)傷：

創(chuàng)傷作為肩袖損傷的重要病因已被廣泛接受，勞動(dòng)作業(yè)損傷、運(yùn)動(dòng)損傷（體操、投擲、排球、乒乓球、游泳、舉重等）及交通事故都是肩袖創(chuàng)傷的常見原因。在40歲以上的患者中發(fā)現(xiàn)，凡發(fā)生盂肱關(guān)節(jié)前脫位者，若在復(fù)位之后患肩仍不能外展，則其肩袖損傷的發(fā)生率為100%；在老年人中，未引起骨折或脫位的外傷也可以引起肩袖撕裂；任何移位的大結(jié)節(jié)骨折都存在肩袖損傷。創(chuàng)傷可根據(jù)致傷暴力大小而分為重度暴力創(chuàng)傷與反復(fù)的微小創(chuàng)傷，后者在肩袖損傷中比前者更重要，日常生活活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)中的反復(fù)微小損傷造成肌腱內(nèi)肌纖維的微斷裂，這種微斷裂若無足夠的時(shí)間修復(fù)，將進(jìn)一步發(fā)展為部分或全層肌腱撕裂，這種病理過程在從事投擲運(yùn)動(dòng)的職業(yè)運(yùn)動(dòng)員中較為常見。47當(dāng)前第47頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)綜上所述：

肩袖損傷的內(nèi)在因素是肩袖肌腱隨增齡而出現(xiàn)的組織退化，以及其在解剖結(jié)構(gòu)上存在乏血管區(qū)的固有弱點(diǎn)；而創(chuàng)傷與撞擊則是外在因素，它們加速了肩袖退化和促成了斷裂的發(fā)生。事實(shí)上，除少部分肩袖撕裂有急性外傷史外，大部分是磨損改變及肌腱退變。48當(dāng)前第48頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)病理學(xué)特點(diǎn)肩袖病變包括：炎癥、伴或不伴有鈣化的退行性變、不完全或完全撕裂?；静±磉^程：水腫、出血－變性－肌腱撕裂49當(dāng)前第49頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)Neer分期Ⅰ期：臨床初期肩袖損傷是由于微創(chuàng)傷伴有水腫、出血引起的急性無菌性炎癥，多發(fā)生在25歲內(nèi)。Ⅱ期：如果損傷繼續(xù)發(fā)展形成肌腱炎、纖維化，多發(fā)生在25-40歲。Ⅲ期：進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致肌腱脆性增加、斷裂，多發(fā)生于40歲以上。50當(dāng)前第50頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)臨床表現(xiàn)外傷史：急性損傷、重復(fù)性或累積性損傷史疼痛與壓痛：多位于肩前方，位于三角肌前方及外側(cè)；活動(dòng)或增加負(fù)荷后加重；夜間癥狀加重；壓痛多見于肱骨大結(jié)節(jié)近側(cè)，或肩峰下間隙部位。功能障礙：主動(dòng)活動(dòng)受限（以外展、外旋及上舉受限較明顯）；被動(dòng)活動(dòng)受限不明顯。51當(dāng)前第51頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)肩正位：肩峰下間隙減小52當(dāng)前第52頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)MRI肩袖全層撕裂正常ＭＲＩ53當(dāng)前第53頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)54當(dāng)前第54頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)其他檢查B超：技術(shù)要求高肩關(guān)節(jié)造影關(guān)節(jié)鏡檢查：金標(biāo)準(zhǔn)55當(dāng)前第55頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)診斷病史體征特殊查體陽性X線MRI（超聲、關(guān)節(jié)鏡檢查）56當(dāng)前第56頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)肩袖損傷分型一、部分撕裂a(bǔ).滑囊面b.關(guān)節(jié)面c.肩袖組織內(nèi)部二、完全撕裂（Post分型1983）1.小撕裂（＜1cm）

2.中度撕裂（1-3cm）

3.大撕裂（3-5cm）

4.巨大撕裂（＞5cm）三、根據(jù)形態(tài)：新月形、“L”形、“U”形、巨大回縮形。當(dāng)前第57頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)肩袖損傷的處理方法手術(shù)方法的選擇病變治療＜30%肩袖部分撕裂關(guān)節(jié)鏡下肩袖新鮮化30%-50%肩袖部分撕裂根據(jù)具體損傷部位及殘留肌腱質(zhì)量進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下肩袖新鮮化或肩袖修補(bǔ)＞50%肩袖部分撕裂，小或中度關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)全層肩袖撕裂大或巨大肩袖撕裂關(guān)節(jié)鏡下或切開肩袖修補(bǔ)、保留喙肩韌帶，必要時(shí)行肌腱移位術(shù)當(dāng)前第58頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)鑒別診斷1.肩周炎（凍結(jié)肩，五十肩）2.頸椎病3.肱二頭肌長頭腱炎4.鈣化性肩袖肌腱炎5.四邊孔綜合征6.創(chuàng)傷后肩關(guān)節(jié)粘連59當(dāng)前第59頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)鑒別診斷1.肩周炎（凍結(jié)肩（Frozenshoulder），五十肩(年齡范圍：30-70歲）：特點(diǎn)：1.緩慢起病；2.肩關(guān)節(jié)三角肌止點(diǎn)周圍的疼痛，夜間痛；3.肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)均受限（外旋下降最明顯）；4.X-ray片陰性；5.除外其它原因的疼痛，如：RA等。分類：1.特發(fā)性凍結(jié)肩（五十肩）；2.糖尿病性凍結(jié)肩（比正常人高10-20倍，20%）；3.外傷性凍結(jié)肩；4.手術(shù)后肩關(guān)節(jié)僵硬。凍結(jié)肩分期：1.Painfulphase：last3-9months；2.Frozenphase：4-12:months;3.Thawingphase:12-42months。肩袖損傷：主動(dòng)活動(dòng)受限明顯被動(dòng)活動(dòng)受限不明顯60當(dāng)前第60頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)肩袖損傷VS粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎

疼痛特點(diǎn)部位：大結(jié)節(jié)區(qū)、三角肌區(qū)三角肌止點(diǎn)區(qū)，后側(cè)，整個(gè)時(shí)間：活動(dòng)，夜間夜間性質(zhì)：針扎樣，鈍痛，酸痛，卡痛

針扎樣，刀割樣，串痛，酸痛動(dòng)作：抬肩痛（疼痛弧），背手痛，肩上活動(dòng)痛抬肩痛，動(dòng)作終末會(huì)痛，突然活動(dòng)痛程度：輕中度中重度，難以忍受61當(dāng)前第61頁\共有74頁\編于星期五\12點(diǎn)肩袖損傷VS粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎

活動(dòng)度轉(zhuǎn)肩有響聲大多不響多能抬起來抬不起來ROM：基本正常，偶上舉、外展受限ROM：全面下降，尤其是外展、外旋抗阻：多有力弱