脛骨骨折的診治及替代治療演示文稿

脛骨骨折的診治及替代治療演示文稿當前第1頁\共有39頁\編于星期五\12點（優(yōu)選）脛骨骨折的診治及替代治療當前第2頁\共有39頁\編于星期五\12點A型是簡單骨折C型是高能量損傷導致的粉碎性骨折骨折的AO分型當前第3頁\共有39頁\編于星期五\12點非手術(shù)治療脛骨干骨折的治療目的是恢復肢體的長度和力線，盡快恢復功能。脛骨干骨折特別是穩(wěn)定的脛骨干骨折,采用石膏和功能支具固定等閉合治療效果滿意。一般認為,非手術(shù)治療適用于離脛骨遠近端>5cm的骨折、皮質(zhì)骨對位>50%、原始短縮<12mm、力線內(nèi)翻/外翻或者前后成角≤5°(石膏固定后)、外旋＜20°以及＜10°的內(nèi)旋。腓骨完整被認為是進行閉合治療的相對禁忌證,因為此時脛骨有發(fā)生內(nèi)翻成角的趨勢。當前第4頁\共有39頁\編于星期五\12點非手術(shù)治療技術(shù)

一般來講,正位片上骨折通常存在橫向移位,且不易矯正。此時通過外旋骨折端?？蓮臀?而不應單純平移脛骨干。方法：由一位助手把持住大腿和腳趾,使膝關(guān)節(jié)屈曲15°~30°,脛前區(qū)、跟骨結(jié)節(jié)以及內(nèi)踝區(qū)注意要有足夠的襯墊加以保護。一般不主張使用過多的襯墊,以免導致復位丟失。骨折復位后應用短腿管型石膏進行固定,并對石膏進行塑形,在短腿石膏管型硬化前,很多有經(jīng)驗的醫(yī)生都很注意保持復位骨折的手法,維持復位直到石膏硬化。進行脛骨全長正側(cè)位透視來觀察骨折的復位情況,如果骨折復位不理想,拆除石膏重新復位固定?？山邮艿膹臀粯藴蕿槌山切∮?°、短縮小于12mm、橫向移位小于50%。

屈膝15°延長石膏管型至膝上,髕前放置襯墊妥善保護。當前第5頁\共有39頁\編于星期五\12點當前第6頁\共有39頁\編于星期五\12點非手術(shù)治療技術(shù)

石膏硬化后，患者即刻便可扶拐下地活動,點觸式承重;隨著舒適程度的增加,患者在能耐受的情況下可帶長腿石膏負重行走。

samliento等發(fā)現(xiàn)患者傷后超過6周開始完全負重,骨折愈合的時間將延長。石膏固定后1~2周隨訪,注意確認骨折的力線是否有變化,如果沒有達到可接受的指標,則應當手術(shù)治療。

4~6周后患者的癥狀減輕,可改用短腿石膏、功能支具。每間隔4周復查Ⅹ線片,觀察骨折復位和力線維持的情況,同時對骨折愈合進行評估。當骨折部位疼痛輕微、觸痛不明顯或者患者完全負重行走沒有不適,通?；颊呔涂刹鸪嗷蛑Ь摺Ｖ两裆形匆娤ヵ钻P(guān)節(jié)活動度減少的相關(guān)報道,但距下關(guān)節(jié)活動受限的患者則高達72%。當前第7頁\共有39頁\編于星期五\12點手術(shù)適應癥1、開放性骨折2、伴有復合傷的骨折或多處骨折3、骨折明顯移位,包括短縮移位>12mm4、骨折伴有筋膜室綜合征或者需要血管神經(jīng)修復5、不穩(wěn)定性骨折,包括脛骨干遠近端的骨折6、閉合整復后達不到理想力線的骨折當前第8頁\共有39頁\編于星期五\12點手術(shù)治療

外科解剖

脛骨具有獨特的形狀和橫斷面解剖,脛骨干的髓腔在縱斷面上相對較直,在橫斷面上近似呈三角形,縱向較直的髓腔可容納從前方打入的髓內(nèi)針,髓內(nèi)針近段向后的成角有助于髓內(nèi)針的打入,并可避免髓內(nèi)針打入過程中穿破脛骨后側(cè)皮質(zhì)。當前第9頁\共有39頁\編于星期五\12點手術(shù)治療-外科解剖

脛骨的血液供應來自髓內(nèi)和骨膜兩部分。對于正常解剖結(jié)構(gòu)而言,髓內(nèi)血液供應是主要的。但對于骨折創(chuàng)傷,骨膜的血液供應變?yōu)橹饕难?提供骨折愈合過程所需的血運。骨膜的血液供應來自脛前動脈,通常骨膜提供骨正常血液供應的25%;但隨著創(chuàng)傷的發(fā)生,骨膜的血液供應量可達100%。因此,創(chuàng)傷或者手術(shù)造成的軟組織或骨膜的剝離,理論上都可影響正常的骨折愈合過程。

當前第10頁\共有39頁\編于星期五\12點手術(shù)治療

放射學解剖

骨折愈合的Ⅹ線表現(xiàn)根據(jù)治療方法的不同而不同。外固定支架固定、髓內(nèi)針固定以及鎖定接骨板固定的愈合機理是間接骨愈合,伴有骨痂形成。肥大性骨不連有大量的骨痂形成,伴有力學穩(wěn)定性的喪失;相反,傳統(tǒng)的加壓接骨板內(nèi)固定,骨折塊解剖復位,骨折部位無移動,產(chǎn)生骨折的直接愈合,在Ⅹ線片上看不到骨痂的形成。橋接接骨板只提供骨折相對的穩(wěn)定，因此有骨痂形成。傳統(tǒng)的加壓接骨板固定如有骨痂形成,須注意骨折部位過多活動的存在,可能發(fā)生骨折穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的失效。當前第11頁\共有39頁\編于星期五\12點脛骨髓內(nèi)針固定的間接愈合。從左至右分別為術(shù)后1、2、4、8個月的影像。手術(shù)治療-影像學解剖當前第12頁\共有39頁\編于星期五\12點髓內(nèi)針固定簡介對于移位不穩(wěn)定和一些穩(wěn)定的脛骨干骨折,不論是開放性骨折還是閉合骨折,帶鎖髓內(nèi)針固定都已成為首選的治療方法?，F(xiàn)在爭論的焦點在于應用擴髓的粗髓內(nèi)針還是不擴髓的細髓內(nèi)針。目前的髓內(nèi)針有多種鎖定方式來增加骨折的穩(wěn)定性,應用髓內(nèi)針的適應證已經(jīng)從傳統(tǒng)的中段骨干骨折擴大到干骺端骨折,甚至還包括一些涉及關(guān)節(jié)內(nèi)簡單骨折的脛骨遠近端骨折。目前靜態(tài)帶鎖髓內(nèi)針是治療脛骨干移位骨折的標準方法,這是一種可靠的治療方法,可獲得骨折愈合以及早期功能恢復。外科方法當前第13頁\共有39頁\編于星期五\12點進行脛骨干骨折髓內(nèi)針固定時,患者臥于可透Ⅹ線的手術(shù)床上,同側(cè)髖部下面放置一墊子,另一種方法是應用牽引床進行跟骨牽引,若采用跟骨牽引,應注意只在復位和鎖釘過程中才應用牽引。研究顯示,在牽引過程中筋膜室的壓力明顯增高,解除牽引后壓力恢復正常。在手術(shù)過程中如果很一段時間筋膜室內(nèi)壓升高,應當注意筋膜室綜合征的危險。將一個墊子或者可透Ⅹ線的三角支架放在患者膝關(guān)節(jié)下方使膝關(guān)節(jié)屈曲,這樣有助于骨折力線恢復和復位以及髓內(nèi)針的置人。如果沒有助手,可用兩點固定的股骨牽開器,一點在脛骨遠端或者跟骨,另一點在脛骨近端的后內(nèi)側(cè)。在擴髓和插人髓內(nèi)針的過程中,應用股骨牽開器或萬向牽開器有助維持骨折的復位。脛骨干骨折的髓內(nèi)針固定技術(shù)當前第14頁\共有39頁\編于星期五\12點脛骨干骨折的髓內(nèi)針固定技術(shù)可透視的三角架、股骨牽開器及萬向牽開器當前第15頁\共有39頁\編于星期五\12點

脛骨髓內(nèi)針固定后出現(xiàn)膝前疼痛是一個常見的問題，而所選進針點的入路方式以及進針點的位置是導致這一并發(fā)癥的主要因素，Tornett等專家認為恰當?shù)倪M針點應使關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的風險降至最低，即所謂的“安全區(qū)”。這一“安全區(qū)”（下圖斜線加強部分）在半月板聯(lián)合韌帶的前方,正位Ⅹ線片上正好在脛骨嵴外側(cè)的內(nèi)側(cè)面,側(cè)位Ⅹ線片上恰位于關(guān)節(jié)面的前上緣,此位置在高質(zhì)量的側(cè)位Ⅹ線片上是一比較平坦的點。增加膝關(guān)節(jié)的屈曲角度有助于找到沿脛骨軸向進針的進針點區(qū)域,進針點不要太偏外側(cè)。髓內(nèi)針固定技術(shù)-進針點當前第16頁\共有39頁\編于星期五\12點

髓內(nèi)針固定技術(shù)-擴髓

擴髓的過程中必須維持骨折的復位,不然髓內(nèi)針會進人已產(chǎn)生的錯誤隧道。依次更換擴髓鉆,每次直徑增加0.5~1.0mm,直到出現(xiàn)皮質(zhì)的“咔噠”聲。髓內(nèi)針的直徑應比最后擴髓的直徑小1mm,以免髓內(nèi)針打入困難。在最終的位置上沿導針插入髓內(nèi)針。髓內(nèi)針停止前進后不宜調(diào)節(jié)其旋轉(zhuǎn)以防止骨折端旋轉(zhuǎn)移位,正側(cè)位Ⅹ線透視確認骨折最終的位置,然后拔除導針。在剛開始聽到“咔噠”聲之后,擴髓鉆還可擴大1~2mm,以便置入更粗的髓內(nèi)針,這對干骺端骨折尤為重要。通常情況下,不主張過度擴髓。當前第17頁\共有39頁\編于星期五\12點

髓內(nèi)針固定技術(shù)-鎖釘

鎖釘可增加骨折的穩(wěn)定性,脛骨遠端由內(nèi)到外的鎖釘采用徒手技術(shù)打入,根據(jù)骨折的類型選用不同數(shù)量鎖釘以及鎖釘?shù)奈恢?。斜行鎖釘或者多平面鎖釘可增加脛骨遠端骨折和不穩(wěn)定性骨折的穩(wěn)定性。拔除牽引后通過輕輕回敲達到骨折加壓。直接觀察下肢的外形并結(jié)合Ⅹ線影像確認骨折的復位情況。近端鎖釘可通過導向器打入,斜行置入螺釘可實現(xiàn)其靜態(tài)鎖定或動態(tài)鎖定。對于粉碎性骨折,可通過與對側(cè)脛骨比較來評估患側(cè)脛骨的長度和力線。當前第18頁\共有39頁\編于星期五\12點

髓內(nèi)針固定技術(shù)開放性脛骨干骨折的處理方法

由于擔心開放性脛骨骨折行髓內(nèi)針固定會增加感染的危險,所以開放性骨折是否采用髓內(nèi)針固定仍存在爭議。然而,與外固定支架固定開放骨折進行對比后發(fā)現(xiàn),髓內(nèi)針固定開放性脛骨骨折并沒有增加發(fā)生深部感染的危險。兩組的愈合時間相當,但髓內(nèi)針組明顯降低了畸形愈合的發(fā)生率,只有很少的病例需要接受二次手術(shù)。髓內(nèi)針治療開放性脛骨干骨折,包括嚴重的開放性骨折,是一種安全有效的手術(shù)方法,這已被大多數(shù)學者所接受。清創(chuàng)過程中清除失活的骨折塊,應用足夠的軟組織充分覆蓋創(chuàng)面,傷后4~6周早期植骨填充骨缺損。當前第19頁\共有39頁\編于星期五\12點

髓內(nèi)針固定技術(shù)開放性脛骨干骨折的處理方法

一期還是延期關(guān)閉傷口也存在爭議。多年來標準治療包括48~72小時內(nèi)二期清創(chuàng)后延期閉合創(chuàng)口,目前許多創(chuàng)傷中心在一期手術(shù)中進行徹底清創(chuàng),如條件允許可直接閉合創(chuàng)口而不必行二期清創(chuàng),這種早期閉合創(chuàng)口的技術(shù)并沒有增加表淺和深部感染。一項由骨創(chuàng)傷協(xié)會支持的隨機性、前瞻性研究試圖尋找最佳的治療方法。如果開放性創(chuàng)口無法一期閉合或者需要二次開放清創(chuàng),則創(chuàng)口可用濕敷料、或VSD等進行覆蓋。本書的觀點是,這樣可使創(chuàng)口與醫(yī)院環(huán)境相隔離,減少軟組織暴露的機會。當前第20頁\共有39頁\編于星期五\12點

髓內(nèi)針固定技術(shù)-阻擋螺釘

阻擋螺釘?shù)膽?。阻擋螺釘可矯正脛骨近端向前成角和內(nèi)翻畸形。通常阻擋螺釘放置在畸形的凹側(cè)與髓內(nèi)針直接接觸。A在冠狀面,阻擋螺釘放置在髓內(nèi)針的外側(cè)。B.在矢狀面,放置在髓內(nèi)針的后側(cè)。不銹鋼與鈦直接接觸產(chǎn)生的電流對骨折愈合的影響沒有文獻報道。當前第21頁\共有39頁\編于星期五\12點臨床資料-髓內(nèi)針當前第22頁\共有39頁\編于星期五\12點臨床資料-髓內(nèi)針當前第23頁\共有39頁\編于星期五\12點臨床資料-髓內(nèi)針當前第24頁\共有39頁\編于星期五\12點

接骨板內(nèi)固定技術(shù)

骨折后骨膜的血液供應成為脛骨的主要血液來源,由于擔心接骨板固定脛骨干骨折會剝離骨膜,影響骨膜血運而造成骨折塊失去血液供應。為維持骨折的血運環(huán)境,微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板固定技術(shù)（Mippo技術(shù)）已普遍應用,特別是涉及脛骨干的關(guān)節(jié)周圍骨折。脛骨的接骨板固定主要只限于脛骨的遠近端骨折。但開放性脛骨干骨折骨膜已完全剝離,解剖復位可行,也可接骨板內(nèi)固定。若接骨板沿脛骨近端或遠端插入而不影響骨折的血液供應,且可獲得脛骨的解剖力線以及穩(wěn)定固定,那么這種接骨板的選擇就是合理的。預先塑形的脛骨接骨板經(jīng)皮置入可減輕軟組織損傷,維持骨膜的血運,降低傷口皮膚壞死的幾率以及降低深部感染的發(fā)生率,這種情況在脛骨骨折接骨板固定中的發(fā)生率可高達30%。當前第25頁\共有39頁\編于星期五\12點

外側(cè)肌肉下接骨板固定技術(shù)

髓內(nèi)針治療脛骨干近端骨折畸形愈合的發(fā)生率高達30%,現(xiàn)在許多外科醫(yī)生喜歡運用經(jīng)皮肌肉下接骨板治療脛骨干近端骨折。這種接骨板的成角固定、鎖定、預塑形等降低了畸形愈合以及力線不良的發(fā)生,但在接骨板置入以前仍然需要骨折的復位。脛骨近端1/5骨折比較適合外側(cè)肌肉下接骨板置入技術(shù)。這種技術(shù)治療涉及關(guān)節(jié)面的脛骨干骨折,本書本章的討論只限于脛骨干骨折。當前第26頁\共有39頁\編于星期五\12點

外側(cè)肌肉下接骨板固定技術(shù)-方法

患者平臥在可透X線的手術(shù)床上,同側(cè)髖關(guān)節(jié)下墊一墊子,止血帶放在大腿的近端,但一般不充氣。切口從Gerdy結(jié)節(jié)斜向腓骨頭,皮膚切口向下延長，暴露前室筋膜,在沿脛骨外緣外側(cè)1cm切開前室筋膜。用Cobb骨膜起子在脛骨的前外側(cè)面進行肌肉下剝離,骨折復位后鎖定接骨板與帶鉤引導器相連或者用手沿前外筋膜室插入鎖定接骨板,使接骨板的近端部分與脛骨的近側(cè)前外側(cè)面相一致。進行Ⅹ線檢查確認脛骨沒有前凸以及脛骨近端內(nèi)翻畸形。接骨板的近端要低于關(guān)節(jié)面1cm,使接骨板近端和脛骨近端相適應。接骨板調(diào)整完成后用復位鉗把持,骨折的軸線和旋轉(zhuǎn)都達到解剖復位后,任何干骺端和干部的骨折塊都放在原位而無須復位。先用一枚普通非鎖定螺釘固定接骨板,使接骨板與骨面貼附。當前第27頁\共有39頁\編于星期五\12點

脛骨干近端骨折的接骨板固定。脛骨干近端1/5骨折本書作者喜歡選擇外側(cè)肌肉下鎖定接骨板固定。這一病例顯示微創(chuàng)骨折穩(wěn)定系統(tǒng)(Liss)的應用,固定前先骨折復位,接骨板的遠端至少4~6層皮質(zhì)固定,長度一般超過骨折4~6層皮質(zhì)直徑。外側(cè)肌肉下接骨板固定技術(shù)-方法當前第28頁\共有39頁\編于星期五\12點

術(shù)前

術(shù)后臨床資料-鎖定接骨板當前第29頁\共有39頁\編于星期五\12點

術(shù)前

術(shù)后臨床資料-鎖定接骨板當前第30頁\共有39頁\編于星期五\12點臨床資料-動力加壓鋼板（Mippo技術(shù)）患者資料：張利華，女，24歲。術(shù)前、術(shù)后與術(shù)后4個月X線片。當前第31頁\共有39頁\編于星期五\12點臨床資料-動力加壓鋼板（Mippo技術(shù)）患者資料：張利華，女，24歲。術(shù)前、術(shù)后切口圖像。當前第32頁\共有39頁\編于星期五\12點臨床資料-動力加壓鋼板（Mippo技術(shù)）患者資料：徐蘇榮，女，21歲。術(shù)前、術(shù)后與術(shù)中切口圖片。當前第33頁\共有39頁\編于星期五\12點臨床資料-動力加壓鋼板患者資料：仲崇林，男，32歲。術(shù)前、術(shù)后X片。當前第34頁\共有39頁\編于星期五\12點臨床資料-動力加壓鋼板患者資料：王某，男，28歲，車禍傷。當前第35頁\共有39頁\編于星期五\12點