胸痛病人的急救護(hù)理

胸痛病人的急救護(hù)理

當(dāng)前第1頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)胸痛的流行病學(xué)人群終身發(fā)病率24.6%門診：1%-2%主訴為胸痛急診：5%-20%主訴為胸痛三級醫(yī)院急診：20%-30%主訴為胸痛120調(diào)度中心：25%為胸痛

當(dāng)前第2頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)胸痛中心胸痛中心是為急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈栓塞等以急性胸痛為主要臨床表現(xiàn)的急危重癥患者提供的快速診療通道，全球第一家“胸痛中心”于1981年在美國巴爾地摩建立，至今美國“胸痛中心”已經(jīng)發(fā)展到5000余家，并納入醫(yī)保支付范圍。中國胸痛中心認(rèn)證體系是目前國際上的第三個(gè)認(rèn)證體系，是在美國胸痛中心協(xié)會(huì)和德國心臟病學(xué)會(huì)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合中國的實(shí)際情況所確立的認(rèn)證體系。當(dāng)前第3頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)胸痛中心經(jīng)國家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管局授權(quán)，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)所主導(dǎo)的中國胸痛中心認(rèn)證工作于2013年3月開始籌備，經(jīng)過5個(gè)多月的反復(fù)修改和廣泛征求意見，完成了中國胸痛中心認(rèn)證體系和標(biāo)準(zhǔn)的制訂，于2013年9月14日在廣州正式啟動(dòng)了中國胸痛中心的認(rèn)證工作。2014年2月完成了對首批申請認(rèn)證的5家胸痛中心的資料審核、現(xiàn)場核查和執(zhí)委會(huì)投票等工作環(huán)節(jié)，于2014年4月10日在廣州正式公布了首批通過認(rèn)證的單位并頒發(fā)了牌證。當(dāng)前第4頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)一、定義胸痛是指頸部與上腹之間的不適或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少數(shù)為其他疾病引起。胸痛的程度與個(gè)體的痛閾有關(guān)，與疾病輕重程度不完全一致。首先應(yīng)明確指出：對于胸痛首先要考慮是否由急性的，潛在致命的疾病引起，如急性心肌梗死，主動(dòng)脈夾層，急性肺栓塞及自發(fā)性氣胸。當(dāng)前第5頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)二、胸痛病因肺源性：肺栓塞，COPD，自發(fā)性氣胸，肺部炎癥性病變，腫瘤，外傷性氣胸，支氣管擴(kuò)張胸廓：外傷骨折，肋骨軟骨炎，肋間神經(jīng)痛（帶狀皰疹）胸膜腔:胸膜炎，胸膜間皮瘤心源性：ACS，穩(wěn)定型心絞痛，心肌病，心肌炎，二尖瓣脫垂，急性心包炎血管源性：胸主動(dòng)脈夾層，主動(dòng)脈縮窄縱膈源性：淋巴瘤等消化系統(tǒng)源性:反流性食管炎，膈下膿腫等功能性疼痛：心臟神經(jīng)官能癥、過度通氣當(dāng)前第6頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)胸痛的分類病因分類缺血性胸痛非缺血性胸痛危險(xiǎn)程度分類致死性非致死性胸痛當(dāng)前第7頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)急診常見的高危胸痛1.高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征（UAP、AMI）2.高危非心源性疼痛：主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸當(dāng)前第8頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)急性心梗死是指冠狀動(dòng)脈急性閉塞血流中斷,所引起的局部心肌缺血性壞死。當(dāng)前第9頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)急性心梗死當(dāng)前第10頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)主動(dòng)脈夾層

主動(dòng)脈夾層（aorticdissection）主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層而形成的血腫，使動(dòng)脈腔撕裂成真假2腔，簡稱主動(dòng)脈夾層.

本病系危重急診，死亡率高，如不處理約3％猝死，兩天內(nèi)死亡約占37％～50％甚至72％，1周內(nèi)60％～70％甚至91％死亡。

及早就醫(yī)、及早診斷、及早治療

當(dāng)前第11頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)主動(dòng)脈夾層-分型DeBakeyⅠ型DeBakeyⅡ型StanfordA型DeBakeyⅢ型StanfordB型當(dāng)前第12頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)主動(dòng)脈夾層病因高血壓主動(dòng)脈中層變性，如馬凡氏綜合征其他：主動(dòng)脈縮窄、外傷、懷孕和某些醫(yī)源性因素 高血壓一直被認(rèn)為是主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的重要病因當(dāng)前第13頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn)劇烈胸部疼痛：疼痛多為撕裂樣、刀割樣、難以忍受，有窒息感、瀕死感或恐懼感。含服硝酸甘油無效，多數(shù)患者同時(shí)伴有難以控制的高血壓休克：面色蒼白、大汗淋漓、皮膚濕冷,脈搏細(xì)弱等主動(dòng)脈瓣返流癥狀：左心功能不全的癥狀組織灌注不良的癥狀：是由主動(dòng)脈及其分支血管的阻塞而引起其它癥狀：偶爾出現(xiàn)上腔靜脈阻塞綜合征，聲音嘶啞，搏動(dòng)性頸部腫塊，反復(fù)的肺炎當(dāng)前第14頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)主動(dòng)脈夾層特征性表現(xiàn)四肢血壓不對稱，一側(cè)肢體脈博消失矛盾的休克現(xiàn)象：即面色蒼白、大汗淋漓、皮膚濕冷，但血壓升高當(dāng)前第15頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)肺栓塞肺栓塞（pulmonaryembolism,PE)

是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)時(shí)所引起的為一組以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的臨床綜合征。包括肺血栓栓塞(PTE)、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，如其所支配的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，稱為肺梗死（pulmonaryinfarction,PI)當(dāng)前第16頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)肺栓塞形成的原因下肢和盆腔血栓是公認(rèn)的首位原因占68%

心臟病為我國肺栓塞的最常見原因，占40％。腫瘤在我國為第二位原因，占35％妊娠和分娩其他其它少見的病因有長骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞當(dāng)前第17頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)肺栓塞（PE）的臨床癥狀典型肺梗死三聯(lián)癥狀（呼吸困難、胸痛及咯血）僅占所有肺栓塞患者的1/3當(dāng)前第18頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)肺栓塞臨床表現(xiàn)①不明原因的呼吸困難及氣促，尤以活動(dòng)后明顯，為肺血栓栓塞癥最多見的癥狀②胸痛，胸膜炎性胸痛40%-70%或心絞痛樣疼痛4%-12%③暈厥，可為肺血栓栓塞癥的唯一或首發(fā)癥狀④煩躁不安、驚恐甚至瀕死感⑤咯血，常為小量咯血，大咯血少見⑥咳嗽、心悸等當(dāng)前第19頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)氣胸的定義氣胸：胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸；根據(jù)胸膜腔的壓力情況，分為閉合性(單純性)、開放性(交通性)和張力性(高壓性)三類。張力性氣胸：由氣管、支氣管或肺損傷裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣，吸氣時(shí)空氣從裂口進(jìn)入胸膜腔而呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉氣體不能排出，胸膜腔內(nèi)積氣不斷增多，胸內(nèi)壓升高，導(dǎo)致胸膜腔壓力高于大氣壓。當(dāng)前第20頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)張力性氣胸臨床表現(xiàn)

癥狀：病人極度呼吸困難、煩躁、意識(shí)障礙、發(fā)紺、大汗淋漓、昏迷、休克，甚至窒息。

體征：患側(cè)胸部飽滿，叩診鼓音；呼吸幅度減低，聽診呼吸音消失；氣管明顯移向健側(cè)，頸靜脈怒張，多有皮下氣腫。當(dāng)前第21頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)四、胸痛的分診1.國外分診有依據(jù)2.國內(nèi)對于急診胸痛尚未形成統(tǒng)一的規(guī)范的分診標(biāo)準(zhǔn)3.急性胸痛患者至急診分診處五分鐘內(nèi)評估生命體征（呼吸循環(huán)意識(shí)）是否危重危重患者建立胸痛時(shí)間管理表、引導(dǎo)至急診搶救室、監(jiān)護(hù)、吸氧、緊急治療非危重患者建立胸痛時(shí)間管理表，引導(dǎo)至胸痛診室診治急診接診醫(yī)生：1詢問胸痛病史2簡單查體310分鐘內(nèi)完成首份12導(dǎo)聯(lián)心電圖（懷疑后壁或右心室梗死加做18導(dǎo)聯(lián)心電圖）心電圖提示st段抬高或st段壓低將當(dāng)前第22頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)胸痛的分診心電圖發(fā)送至“STEMI急診心內(nèi)綠色通道”微信群心電圖未提示ST段抬高或壓低留觀室繼續(xù)觀察，依據(jù)胸痛鑒別診斷流程診治當(dāng)前第23頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)分診注意事項(xiàng)是急性胸痛還是慢性胸痛？急性胸痛：

多起病較急，患者可明確講清胸痛開始的時(shí)間，如心絞痛、急性心肌梗死、夾層動(dòng)脈瘤、急性肺栓塞、自發(fā)性氣胸、食管破裂等。慢性胸痛：

開始時(shí)間常不明確，如心肌炎、心包炎、肺炎、胸膜炎、肺癌等。當(dāng)前第24頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)分診注意事項(xiàng)部位和放射

性質(zhì)誘發(fā)/緩解因素

時(shí)限

伴隨癥狀致命性疾病相關(guān)高危因素當(dāng)前第25頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)1、部位與放射胸壁疾病：部位局限，局部壓痛；炎癥性病變尚伴有紅、腫、熱；帶狀皰疹--成蔟水皰沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布胸骨后：AMI、主動(dòng)脈夾層、食管與縱隔病變心前區(qū)：AMI、心包炎、胸部側(cè)面：胸膜炎、肺栓塞、氣胸心尖區(qū)(左乳頭下)：功能性胸痛放射到頸部、下頜、肩/背部、左臂尺側(cè)：AMI、心包炎、主動(dòng)脈夾層

當(dāng)前第26頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)2、性質(zhì)壓迫/榨性、悶漲感：AMI刀割樣銳痛：心包炎、胸膜炎、肺栓塞、帶狀皰疹撕裂樣劇痛：主動(dòng)脈夾層針扎樣：功能性疼痛、肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹燒灼感：食管炎當(dāng)前第27頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)3、誘發(fā)和緩解因素

心肌缺血性胸痛：

勞力或情緒激動(dòng)誘發(fā)，休息或硝酸甘油緩解非心肌缺血性胸痛：

--食管痙攣：進(jìn)冷液體誘發(fā)或自發(fā)

--胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部運(yùn)動(dòng)時(shí)加重

--肌肉骨骼神經(jīng)性胸痛：觸摸或運(yùn)動(dòng)加重

--過度通氣性胸痛：呼吸過快誘發(fā)當(dāng)前第28頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)4、持續(xù)時(shí)間平滑肌痙攣或血管狹窄--呈陣發(fā)性炎癥、腫瘤、栓塞或梗死--呈持續(xù)性30秒之內(nèi)：食管裂孔疝、功能性疼痛3-5-10分鐘（一般30分鐘內(nèi)）：心絞痛30分鐘以上或數(shù)小時(shí)：AMI、心包炎、主動(dòng)脈夾層；帶狀皰疹，肌/骨骼痛

當(dāng)前第29頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)5、伴隨癥狀伴蒼白、大汗、血壓下降或休克--見于AMI、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸伴咳血--見于肺栓塞、支氣管肺癌伴發(fā)熱--見于肺炎、胸膜炎、心包炎伴呼吸困難--提示病變累及范圍較大，如AMI、肺栓塞、大葉性肺炎、氣胸、和縱隔氣腫伴吞咽困難--見于食道疾病伴嘆氣、焦慮或抑郁--功能性胸痛

當(dāng)前第30頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)6、致命性疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素AMI--年齡、性別、家族史、高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、肥胖主動(dòng)脈夾層

--高血壓(中老年人)或Marfan綜合癥(青年人)肺栓塞

--長期臥床；創(chuàng)傷/骨折；外科手術(shù)(疝修補(bǔ)術(shù)、腹部手術(shù))；既往靜脈血栓栓塞史；妊娠/產(chǎn)褥期；服避孕藥；等當(dāng)前第31頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)體格檢查要點(diǎn)生命體征：血壓、四肢脈搏、呼吸、體溫皮膚：濕冷?頸部：頸靜脈怒張?異常搏動(dòng)?氣管位置?胸廓：單側(cè)隆起?皮膚改變?觸痛壓痛?肺部：呼吸音改變、胸膜摩擦音心臟：心界、心音、雜音、心包摩擦音腹部：壓痛(劍突下

膽囊區(qū))?下肢：單側(cè)腫脹?

當(dāng)前第32頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)幾種常見胸痛的特征當(dāng)前第33頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)

高危胸痛的輔助檢查

急性心肌梗死（AMI）ECG、超敏肌鈣蛋白、CK-MB，動(dòng)態(tài)監(jiān)測肺栓塞（PE）①血?dú)夥治觯籇-二聚體②胸片③CTA④UCG⑤B超查下肢深靜脈血栓（DVT）主動(dòng)脈夾層（AD）心電圖心臟雜音，雙上肢血壓不等；胸片（縱隔寬）、CTA、UCG張力性氣胸（TP）胸片可確診當(dāng)前第34頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)急診鑒別要素當(dāng)前第35頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)

高危胸痛的急救護(hù)理當(dāng)前第36頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)急性心肌梗死的急救護(hù)理1.立即送入搶救室，開通綠色通道。2.氧氣吸入注意保暖3.建立靜脈通路，硝酸甘油抽血化驗(yàn)迅速準(zhǔn)備搶救用品（除顫儀搶救車呼吸氣囊必要時(shí)氣管插管上呼吸機(jī)）抗凝治療4.鎮(zhèn)靜止痛嗎啡5.心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察神志、心率、心律、血壓6.PCI前的準(zhǔn)備7.護(hù)送患者至介入科或心內(nèi)科，做好交接8.做好護(hù)理記錄當(dāng)前第37頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)主動(dòng)脈夾層急救護(hù)理1.立即送入搶救室，開通綠色通道。2.絕對臥床休息，氧氣吸入3.強(qiáng)效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，必要時(shí)靜脈注射較大劑量嗎啡或冬眠治療。

4.建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量5.降壓:硝普鈉和β-受體阻滯劑（降壓迅速將收縮壓降至<100～120mmHg。β受體阻滯劑減慢心率至60～70次／分）6.心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察神志、心率、血壓7.PCI前的準(zhǔn)備8.護(hù)送患者至介入科或心外科，做好交接9.做好護(hù)理記錄當(dāng)前第38頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)主動(dòng)脈夾層急救護(hù)理

介入治療

以導(dǎo)管介入方式在主動(dòng)脈內(nèi)置人帶膜支架，壓閉撕裂口，擴(kuò)大真腔，治療主動(dòng)脈夾層。目前，此項(xiàng)措施已成為治療大多數(shù)降主動(dòng)脈夾層的優(yōu)選方案，不僅療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的內(nèi)科保守治療，和選擇性外科手術(shù)治療，且避免了外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后并發(fā)癥大大減少，總體死亡率也顯著降低。

外科手術(shù)治療

修補(bǔ)撕裂口，排空假腔或人工血管移植術(shù)。手術(shù)死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均很高。僅適用于升主動(dòng)脈夾層及少數(shù)降主動(dòng)脈夾層有嚴(yán)重并發(fā)癥者。當(dāng)前第39頁\共有42頁\編于星期四\11點(diǎn)肺栓塞急救護(hù)理1.立即送入搶救室，開通綠色通道。2.安置患者取中凹臥位3.高濃度給氧4.建立靜脈通路，給予抗休克治療5.鎮(zhèn)靜止痛6.心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察神志、心率、血壓;完善相關(guān)檢查:抽血、床旁心電圖、雙肺CT以抗凝為主：靜脈肝素（）口服抗凝（INR2.0－3.0）溶栓治療、外科手術(shù)取栓，導(dǎo)管碎栓、下腔靜脈網(wǎng)8.護(hù)送患者至介入科或心內(nèi)科，做好交接9.做好護(hù)理記錄張力性氣胸的急救護(hù)理.1.迅速排氣減壓緊急時(shí)將消毒針頭從患側(cè)肋間隙插入胸膜腔，使