脊髓灰質(zhì)炎的預防與控制

一、脊髓灰質(zhì)炎

當前第1頁\共有48頁\編于星期五\12點

脊髓灰質(zhì)炎（以下簡稱脊灰）是由脊灰病毒引起的急性腸道傳染病，因本病多發(fā)生在兒童時期，患病后大多肢體殘留麻痹，故俗稱為小兒麻痹癥；發(fā)生麻痹癥的兒童多數(shù)留下跛行，終身致殘。當前第2頁\共有48頁\編于星期五\12點

（一）病原學脊灰病毒屬于小核糖核酸病毒科的腸道病毒屬，耐冷，-70℃可存活8年以上，4℃可存活半年。將脊灰病毒分為3個血清型，即I型、II型和III型，各型間很少交叉免疫。從不同脊灰野病毒血清型引起疾病流行的分布來看，I型野病毒最為常見，占80%~90%以上，其次為III型野病毒，極少由II型野病毒引起的病例或流行。人是脊灰野病毒的唯一天然宿主。當前第3頁\共有48頁\編于星期五\12點

（二）臨床表現(xiàn)潛伏期3～35天，一般5～14天。約有90%的感染者表現(xiàn)為無癥狀；只有約1%的病例可出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、乏力或惡心、腹瀉等類似感冒樣癥狀；僅有少數(shù)感染者，在病毒侵犯脊髓前角運動神經(jīng)元后，導致肌肉特別是肢體肌肉發(fā)生不對稱弛緩性麻痹，并留下癱瘓后遺癥。當前第4頁\共有48頁\編于星期五\12點（三）流行病學

傳染源：病人、隱性感染者和病毒攜帶者為傳染源。傳播途徑：糞-口途徑是本病的主要傳播途徑，在發(fā)病的早期咽部排毒可經(jīng)飛沫傳播。易感人群：人對脊灰病毒普遍易感，小于4月齡嬰兒有來自母體的抗體，一般很少發(fā)病，以后發(fā)病率逐漸升高，至5歲以后又降低。當前第5頁\共有48頁\編于星期五\12點流行病學特征流行強度：使用疫苗前呈自然流行狀態(tài)，幾乎全世界各國都有該病發(fā)生；自脊灰疫苗問世以后，各國普遍開展人群預防接種，發(fā)病率呈明顯下降趨勢；1988年WHO提出消滅脊灰的目標以后，1994年8月，美洲區(qū)正式宣布該地區(qū)已實現(xiàn)了消滅脊灰的目標。2000年10月，我國所在的西太區(qū)成為WHO第二個無脊灰地區(qū)。隨后歐洲區(qū)相繼成為全球第三個無脊灰地區(qū)。2012年全球報告病例主要發(fā)生在尼日利亞、巴基斯坦和阿富汗3個國家。當前第6頁\共有48頁\編于星期五\12點地區(qū)分布：本病廣泛分布于全世界。季節(jié)分布：脊灰一年四季均有發(fā)病，流行高峰在5~10月。我國以7~9月份發(fā)病最多。性別和年齡分布：根據(jù)國內(nèi)外報告，脊灰發(fā)病男女之比約為1.5：1，這種差異并非生理上的不同所造成，具體原因尚不明了。發(fā)病年齡，一般以5歲以下兒童為主。當前第7頁\共有48頁\編于星期五\12點（四）免疫預防

1、疫苗種類：脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗（OPV）脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗（IPV）當前第8頁\共有48頁\編于星期五\12點2、免疫程序OPV常規(guī)免疫程序為：基礎免疫為2月齡、3月齡、4月齡嬰兒各接種1次，每次間隔不少于28天，4歲時進行1次加強免疫。IPV為二類疫苗，免疫程序為：自出生2月齡起，連續(xù)接種3次，每次間隔1~2個月，加強免疫應在第3次接種后1年進行。當前第9頁\共有48頁\編于星期五\12點3.免疫策略：常規(guī)免疫強化免疫應急免疫掃蕩式免疫當前第10頁\共有48頁\編于星期五\12點

4.免疫效果：接種OPV疫苗后，疫苗病毒在腸道內(nèi)繁殖，可使腸道黏膜局部產(chǎn)生SIgA抗體，同時血液中產(chǎn)生中和抗體，首先是IgM，隨之出現(xiàn)IgG。IPV疫苗因接種途徑不同，不產(chǎn)生SIgA抗體，只產(chǎn)生中和抗體。中和抗體起到抗感染作用，保護個體不再患病。據(jù)報道，兒童接種OPV和IPV后，血清中和抗體陽轉(zhuǎn)率均達到90%以上。當前第11頁\共有48頁\編于星期五\12點5.接種禁忌及接種不良反應：OPVIPV接種禁忌發(fā)熱、患急性疾病者、嚴重慢性疾病、慢性疾病急性發(fā)作期；免疫缺陷、免疫功能低下（肛周膿腫為癥狀之一）或正接收免疫抑制劑治療者；妊娠期婦女；對疫苗成分過敏者；患未控制的癲癇或其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者對新霉素、鏈霉素和多粘菌素B過敏者；發(fā)熱或患急性傳染病的兒童推遲接種。接種反應個別兒童接種后會有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和皮疹，極少數(shù)兒童會出現(xiàn)疫苗相關病例（VAPP）。個別兒童接種后出現(xiàn)接種部位的紅斑、硬結或一過性的發(fā)熱，極少數(shù)出現(xiàn)由疫苗成分因為的過敏反應。當前第12頁\共有48頁\編于星期五\12點

6.OPV安全性問題：在服苗者或其接觸者中，可能會發(fā)生極少數(shù)的疫苗相關病例（VAPP），其發(fā)生率很低，絕大多數(shù)的VAPP的發(fā)病與首次或第2次接種OPV有關。VAPP主要發(fā)生在以下3種人群中：①OPV受種者，通常為1歲以內(nèi)的初免兒童；②與OPV受種者接觸的人，多為≥20歲未接種或未全程接種過OPV的成人；③免疫缺陷（或異常）的個體。當前第13頁\共有48頁\編于星期五\12點二、消滅脊灰歷程及最新流行病學特征當前第14頁\共有48頁\編于星期五\12點（一）全球消滅脊灰進展1985年WHO美洲區(qū)首先提出了到1990年在該地區(qū)消滅脊灰病毒的目標。1988年5月，WHO又提出了全球在2000年消滅脊灰的目標。目前WHO6個區(qū)域已相繼有美洲區(qū)、西太區(qū)、歐洲區(qū)實現(xiàn)無脊灰目標。脊灰有望成為繼天花之后第二個通過免疫完全根除的傳染病。當前第15頁\共有48頁\編于星期五\12點尼日利亞巴基斯坦阿富汗當前第16頁\共有48頁\編于星期五\12點2014.1.1-2014.5.142013.1.1-2013.5.142013年全年巴基斯坦61893阿富汗4214尼日利亞32253全球6832160當前第17頁\共有48頁\編于星期五\12點（二）我國消滅脊灰歷程60年代初期，每年報告20000～42000余例1988年全國報告脊髓灰質(zhì)炎667例1989、1990年連續(xù)兩年全國出現(xiàn)較大范圍流行，兩年發(fā)病人數(shù)近萬例1994年10月以來未發(fā)現(xiàn)本土野病毒病例1995年和1996年云南省發(fā)現(xiàn)4例緬甸入境就診的輸入性脊灰病例1999年青海循化發(fā)生1例輸入性野病毒病例2000年我國通過無脊灰證實2011年7月新疆和田等地相繼發(fā)生輸入性野病毒引起的病例，共21例當前第18頁\共有48頁\編于星期五\12點當前第19頁\共有48頁\編于星期五\12點（三）脊灰的最新流行特征本土有脊灰流行的國家逐漸減少1988年全球有25個國家或地區(qū)報告脊灰病例35萬例；2012年全球共報告脊灰野病毒病例223例，95%以上的國家或地區(qū)無本土脊灰野病毒病例，只有巴基斯坦、尼日利亞、阿富汗這三個國家還有本土病例發(fā)生或流行。當前第20頁\共有48頁\編于星期五\12點輸入性脊灰野病毒病例的威脅依然存在

全球2009至2010年期間，23個以往無脊灰國家因輸入病毒而再度發(fā)生感染病例。中國我國于1995年和1996年先后在云南發(fā)現(xiàn)4例由緬甸輸入的脊灰野病毒病例1999年，青海省發(fā)現(xiàn)由境外輸入病例2011年，新疆發(fā)生輸入性野病毒引起局部傳播當前第21頁\共有48頁\編于星期五\12點中國最后一例脊灰野病毒引起病例云南發(fā)現(xiàn)脊灰野病毒引起的輸入性病例1例

1995年

1994年云南發(fā)現(xiàn)脊灰野病毒引起的輸入性病例3例

1996年

1999年青海發(fā)現(xiàn)輸入脊灰野病毒引起的病例1例

2011年新疆發(fā)現(xiàn)脊灰野病毒輸入引起局部傳播22多次出現(xiàn)輸入疫情，但本次引起局部傳播，國外輸入的前提，但關鍵是基礎免疫薄弱當前第22頁\共有48頁\編于星期五\12點免疫空白可造成脊灰野病毒的重新傳播

在免疫空白地區(qū)，人群免疫水平低下，一旦病毒侵入，易引起流行。2003年尼日利亞等地區(qū)聯(lián)合抵制使用疫苗事件后造成了脊灰流行，波及到周邊已實現(xiàn)無脊灰的國家，重新建立了脊灰野病毒的傳播鏈，導致脊灰疫情持續(xù)發(fā)生，至2005年底已報數(shù)百例。當前第23頁\共有48頁\編于星期五\12點使用脊灰減毒活疫苗引起的問題（1）脊灰疫苗相關病例（VAPP）：在使用脊灰活疫苗的國家，在兒童服用OPV后或接觸服苗兒童后可以發(fā)生疫苗相關的脊灰病例。服苗者疫苗相關病例服苗接觸者疫苗相關病例當前第24頁\共有48頁\編于星期五\12點按OPV使用量估計的VAPP發(fā)生率國家或地區(qū)年份OPV服苗者VAPP發(fā)生率接觸者VAPP發(fā)生率首次服苗再次服苗者所有服苗者美國（各州病例報告）1973~1984年1/52萬1/230萬1/260萬美國（全國監(jiān)測系統(tǒng)）1980~1989年1/250萬拉丁美洲（監(jiān)測系統(tǒng)）1989~1991年1/100萬1/250萬1/340萬WHO（13個成員國）1970~1979年1/590萬1/670萬1980~1984年1/580萬1/670萬北京市1989~2002年13.2/100萬1.6/100萬0.16/100萬上海市1980~1998年3.0/100萬0.5/100萬當前第25頁\共有48頁\編于星期五\12點（2）脊灰疫苗衍生病毒（VDPV）病例：該病毒與原始疫苗株病毒相比，VP1區(qū)全基因序列的差異介于1%~15%之間（有≥9個堿基發(fā)生變異），稱為脊灰疫苗衍生病毒。在服用OPV時，病毒在機體內(nèi)復制過程中堿基發(fā)生變異，經(jīng)多次繁殖后，導致神經(jīng)毒力回升而稱為VDPV。VDPV可導致一些未免疫者或未全程免疫者發(fā)病。如發(fā)生2例以上相關的VDPV病例時，稱為VDPV循環(huán)（cVDPVs）。VDPV有較強的致病性和較高的致麻痹性；可以在人與人之間傳播；在實驗室檢測中表現(xiàn)出“非疫苗株相似性”；可以在39.5℃下繁殖；疫苗衍生病毒在生物學性狀上很難與脊灰病毒區(qū)分。當前第26頁\共有48頁\編于星期五\12點我國已發(fā)現(xiàn)的VDPV回顧2001年四川1例（Ⅲ型），9個堿基變異2002年四川1例（Ⅲ型），10個堿基變異安徽1例（Ⅰ型），9個堿基變異2004年貴州2例（cVDPVs，Ⅰ型）9、11個堿基變異2005年安徽1例（Ⅱ、Ⅲ型），10-32個堿基變異2006年廣西（Ⅰ型），13個堿基變異2007年山東2例（Ⅰ型），9、13個堿基變異廣西1例（Ⅰ型），9個堿基變異山西1例（Ⅰ型），9個堿基變異2009年山東1例（Ⅱ型），11個堿基變異2010年云南、山西各1例2011年寧夏、福建、貴州、山東和新疆2012年云南、天津、四川、甘肅

我省雖尚未發(fā)現(xiàn)VDPV，但已發(fā)現(xiàn)脊灰疫苗高變異株病例，并在外環(huán)境中檢測到8個堿基變異脊灰病毒當前第27頁\共有48頁\編于星期五\12點（3）脊灰疫苗重組株（VRPV）病例：脊灰疫苗重組株（VaccineRecombinantPoliovirus，VRPV）是指服用OPV后，不同型別的疫苗株病毒在服苗者體內(nèi)發(fā)生毒株間的重組。

VRPV是不同血清型的脊灰病毒（或不同病毒）感染同一宿主活細胞時，由于病毒復制時脫氧核糖核酸（DNA）的交換而產(chǎn)生的病毒基因重組。但在自然環(huán)境下，一般不會自發(fā)產(chǎn)生重組現(xiàn)象。VRPV的毒力高于Sabin疫苗株，已發(fā)現(xiàn)有高于疫苗株病毒毒力200倍的VRPV，有一定的致病性。當前第28頁\共有48頁\編于星期五\12點

三、急性弛緩性麻痹病例（AFP）監(jiān)測當前第29頁\共有48頁\編于星期五\12點監(jiān)測目的及時發(fā)現(xiàn)輸入性脊灰野病毒和脊灰疫苗衍生病毒（以下簡稱VDPV）及其循環(huán)，采取措施防止病毒傳播，保持無脊灰狀態(tài)。評價免疫工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)。監(jiān)測脊灰病毒變異情況，為調(diào)整疫苗免疫策略提供依據(jù)。當前第30頁\共有48頁\編于星期五\12點AFP病例的診斷要點：急性起病肌張力減弱肌力下降腱反射減弱或消失常見的AFP病例包括以下疾?。海?）脊髓灰質(zhì)炎；（2）格林巴利綜合征；（3）橫貫性脊髓炎、脊髓炎、腦脊髓炎、急性神經(jīng)根脊髓炎；（4）多神經(jīng)?。?）神經(jīng)根炎；（6）外傷性神經(jīng)炎；（7）單神經(jīng)炎；（8）神經(jīng)叢炎；（9）周期性麻痹；（10）肌??；（11）急性多發(fā)性肌炎；（12）肉毒中毒；（13）四肢癱、截癱和單癱（原因不明）；（14）短暫性肢體麻痹。

病例定義：所有15歲以下出現(xiàn)急性弛緩性麻痹癥狀的病例，和任何年齡臨床診斷為脊灰的病例均作為急性弛緩性麻痹（AFP）病例。當前第31頁\共有48頁\編于星期五\12點監(jiān)測目的及時發(fā)現(xiàn)輸入性脊灰野病毒和脊灰疫苗衍生病毒（以下簡稱VDPV）及其循環(huán)，采取措施防止病毒傳播，保持無脊灰狀態(tài)。評價免疫工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)。監(jiān)測脊灰病毒變異情況，為調(diào)整疫苗免疫策略提供依據(jù)。當前第32頁\共有48頁\編于星期五\12點AFP病例的診斷要點：急性起病肌張力減弱肌力下降腱反射減弱或消失常見的AFP病例包括以下疾病：（1）脊髓灰質(zhì)炎；（2）格林巴利綜合征；（3）橫貫性脊髓炎、脊髓炎、腦脊髓炎、急性神經(jīng)根脊髓炎；（4）多神經(jīng)?。?）神經(jīng)根炎；（6）外傷性神經(jīng)炎；（7）單神經(jīng)炎；（8）神經(jīng)叢炎；（9）周期性麻痹；（10）肌?。唬?1）急性多發(fā)性肌炎；（12）肉毒中毒；（13）四肢癱、截癱和單癱（原因不明）；（14）短暫性肢體麻痹。

病例定義：所有15歲以下出現(xiàn)急性弛緩性麻痹癥狀的病例，和任何年齡臨床診斷為脊灰的病例均作為急性弛緩性麻痹（AFP）病例。當前第33頁\共有48頁\編于星期五\12點（一）病例報告和調(diào)查報告調(diào)查采樣隨訪送樣醫(yī)療衛(wèi)生機構疾控機構城市在12小時，農(nóng)村在24小時內(nèi)48小時內(nèi)麻痹14天內(nèi)7天天內(nèi)60天后，75天內(nèi)當前第34頁\共有48頁\編于星期五\12點醫(yī)療機構AFP病例報告方式登陸“中國疾病預防控制信息系統(tǒng)”當前第35頁\共有48頁\編于星期五\12點當前第36頁\共有48頁\編于星期五\12點疾控機構AFP病例報告卡審核縣級疾控機構應每日瀏覽轄區(qū)內(nèi)大疫情系統(tǒng)AFP病例報告情況，發(fā)現(xiàn)AFP病例報告后，應立即與報告單位聯(lián)系核實如核實為誤報告，則按照大疫情要求，聯(lián)系報告單位刪除AFP病例報告卡。如確實不屬于誤報24小時內(nèi)審核并將AFP病例納入專病管理48小時內(nèi)開展個案調(diào)查調(diào)查開始后48小時內(nèi)填報流行病學信息并上傳及時填報標本采集和病例隨訪信息當前第37頁\共有48頁\編于星期五\12點個案調(diào)查

1.了解發(fā)病過程：應了解麻痹發(fā)生時間、是否有發(fā)熱/腹瀉、麻痹部位是否對稱、是否疼痛、有無外傷或注射史、就診過程、OPV服苗史等。2.進行神經(jīng)學檢查：重點檢查肌力、肌張力、腱反射、肌萎縮和肢體活動情況。

3.填寫個案調(diào)查表：要求完整、準確填寫，避免缺項和漏項。如有調(diào)查表中未包括的癥狀或體征可用文字說明；調(diào)查時力求明確臨床診斷。

注意收集重要信息，如麻痹時間、免疫史（盡量準確）、未服苗及未全程免疫原因。當前第38頁\共有48頁\編于星期五\12點采便

1.對所有AFP病例應采集雙份大便標本用于病毒分離。標本的采集要求是：

在麻痹出現(xiàn)后14天內(nèi)采集；兩份標本采集時間至少間隔24小時；每份標本重量≥5克（約為成人的大拇指末節(jié)大?。?。當前第39頁\共有48頁\編于星期五\12點2．接觸者標本的采集以下情況應采集AFP病例的5名接觸者（原則上5歲以下）大便標本。（1）未采集到合格大便標本的AFP病例；（2）根據(jù)臨床或流行病學資料高度懷疑為脊灰的AFP病例；（3）死亡的AFP病例。當前第40頁\共有48頁\編于星期五\12點采樣特別注意事項①采便容器應無菌、密封、專用；②采便過程中應避免交叉污染；③采便時應帶上冷藏包和冰排；④采便后擰緊標本瓶，防止泄露；⑤標本瓶應貼上標簽，寫明姓名、采便時間等（用油性筆）；⑥填寫標本送