護(hù)理小講課課件

斷指再植：是指在光學(xué)顯微鏡下，把完全或不完全離斷的指體重新吻合，徹底清創(chuàng)，作骨、肌腱及血管皮膚的整復(fù)術(shù)，加之術(shù)后各方面的綜合治療，使之成活并恢復(fù)其一定功能的高精細(xì)手術(shù)。

斷指再植能否成功的關(guān)鍵在血管能否接通

由于手指屬于末梢循環(huán)，血管細(xì)、血管壁薄，吻合困難，術(shù)后極易受各種刺激因素而致血管痙攣。一、再植術(shù)后血管危象的誘因1、神經(jīng)生理及疼痛因素2、創(chuàng)傷應(yīng)激及情緒因素3、寒冷及吸煙因素1、神經(jīng)生理及疼痛因素人的神經(jīng)生理節(jié)律呈周期性變化，夜間迷走神經(jīng)張力增高，使小血管呈收縮狀態(tài)，指端小動(dòng)脈痙攣易致血管危象的發(fā)生，同時(shí)由于夜間進(jìn)食、水及輸液量的減少，血液相比日間濃縮，更易形成血栓。夜間患者注意力集中，患指疼痛較白日劇烈，疼痛反射導(dǎo)致小血管強(qiáng)烈收縮，易誘發(fā)血管危象。一、再植術(shù)后血管危象的誘因2、創(chuàng)傷應(yīng)激及情緒因素大多數(shù)患者因外傷、疼痛、手術(shù)、環(huán)境變化及對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂，常處于焦慮及情緒緊張狀態(tài)中，植物神經(jīng)系統(tǒng)反射導(dǎo)致小血管持續(xù)收縮后痊攣，同時(shí)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)引起血液高凝狀態(tài)，易形成血栓，誘發(fā)血管危象。一、再植術(shù)后血管危象的誘因3、寒冷及吸煙因素低溫與寒冷最易引起血管危象，特別是秋冬季節(jié)或意外情況(如暖氣故障、停電等)，都會(huì)影響血管的穩(wěn)定性。吸煙及被動(dòng)吸煙都可使小動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣，血管阻力增加，同時(shí)可使血小板凝聚，粘稠度增高，血流變慢，極易引起血管危象。一、再植術(shù)后血管危象的誘因二、再植術(shù)后血管危象的觀察1、指體色澤2、指體溫度3、指腹張力4、毛細(xì)血管充盈度5、正確鑒別動(dòng)脈危象和靜脈危象1、指體色澤正常再植體色澤比正常肢體色澤紅潤(rùn)，呈潮紅色。如潮紅轉(zhuǎn)蒼白或灰紫色，皮膚溫度下降，毛細(xì)血管回流緩慢,指腹切開(kāi)不出血，表示動(dòng)脈供血中斷為動(dòng)脈痙攣或栓塞所致。如果再植指顏色由紅潤(rùn)變?yōu)榘底仙?，指腹張力高，皮膚溫度逐漸下降，指腹切開(kāi)立即流出暗紫色血液，則是靜脈回流障礙，提示靜脈危象。二、再植術(shù)后血管危象的觀察2、指體溫度正常略高于健側(cè)1度～2度，如指溫下降4度～5度應(yīng)考慮有血循環(huán)危象的發(fā)生。二、再植術(shù)后血管危象的觀察3、指腹張力腫脹程度:正常再植體有輕微腫脹，用“-”表示:有腫脹，但皮紋尚存在；用“+”表示腫脹明顯，皮紋消失；用“++”表示極度腫脹；用“+++”表示皮膚上出現(xiàn)水皰。二、再植術(shù)后血管危象的觀察

4、毛細(xì)血管充盈度毛細(xì)血管回流充盈試驗(yàn)，正?；亓鲿r(shí)間為2秒，動(dòng)脈供應(yīng)量不足回流時(shí)間延長(zhǎng)，靜脈回流不暢時(shí)毛細(xì)血管回流迅速。二、再植術(shù)后血管危象的觀察5、正確鑒別動(dòng)脈危象和靜脈危象

動(dòng)脈危象靜脈危象顏色再植指體由紅潤(rùn)變?yōu)樯n白色再植指體由紅潤(rùn)變?yōu)榘底仙つw溫度下降，比正常指低3-5度下降，比正常指低指腹張力皮膚皺紋加深。張力下降，指腹癟陷再植指體張力明顯增高，皮紋變淺或消失，指腹飽滿返紅實(shí)驗(yàn)毛細(xì)血管回充盈時(shí)間延長(zhǎng)或無(wú)，搏動(dòng)弱或消失毛細(xì)血管回充盈迅速變消失，搏動(dòng)存在指端側(cè)方切口不出血或滲出少量暗紅色血液出血活躍，呈暗紫色三、血管危象的預(yù)防及圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)策1、術(shù)后一般護(hù)理

①病室的環(huán)境 ②體位 ③局部保暖 ④靜脈輸液的管理 ⑤合理的飲食與止痛2、密切觀察患指血運(yùn)3、患指安置及制動(dòng)4、功能鍛煉病室環(huán)境對(duì)患者的心理狀況有很大的影響，良好的環(huán)境會(huì)促進(jìn)疾病的康復(fù)。室溫保證25度左右，濕度宜50%，安靜、整潔，空氣流通，禁煙，由于煙葉中的尼古丁等物質(zhì)可直接造成血管痙攣，導(dǎo)致再植失敗，因此室內(nèi)應(yīng)絕對(duì)禁止吸煙。①病室的環(huán)境1、術(shù)后一般護(hù)理三、血管危象的預(yù)防及圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)策再植術(shù)后一般需絕對(duì)臥床1周左右。因體位改變可導(dǎo)致體內(nèi)血壓改變，而吻合的血管對(duì)血壓瞬間變化極為敏感，極易發(fā)生痙攣。可采取平臥或健側(cè)臥位，避免向患側(cè)臥位，以免壓迫血管影響血運(yùn)，術(shù)后1周可在床上坐起，術(shù)后10天可適當(dāng)下床運(yùn)動(dòng)。②體位三、血管危象的預(yù)防及圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)策再植指體因神經(jīng)斷裂，溫度調(diào)節(jié)功能喪失，極易受外界溫度的影響。一旦暴露后，皮膚溫度即隨環(huán)境溫度而變化，所以再植指應(yīng)用40瓦～60瓦的烤燈保暖，距離30cm～45cm，24小時(shí)持續(xù)照射約1周，烤燈的距離不要太近，以免燙傷。③局部保暖三、血管危象的預(yù)防及圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)策④靜脈輸液的管理合理分配液體，安排好先后順序如低分子右旋糖酐、抗生素間隔時(shí)間。一般使用低分子右旋糖酐以降低紅細(xì)胞之間的凝集作用和對(duì)血管壁的附著作用，并可增強(qiáng)血容量，減低血液的粘稠度，以利血液流通。夜班多巡視，加強(qiáng)輸液部位的觀察及護(hù)理，防止病人熟睡后留置輸液肢體不自主隨意移動(dòng)，導(dǎo)致輸液管受壓扭曲，針頭滑脫等。并告知輸液的目的，不能自行調(diào)速。三、血管危象的預(yù)防及圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)策⑤合理的飲食創(chuàng)傷及手術(shù)后需要大量的蛋白質(zhì)促進(jìn)傷口的愈合，鼓勵(lì)多吃雞、魚(yú)、肉、蛋及豆制品等高蛋白食物，注意補(bǔ)充維生素、鐵、鈣、糾正貧血，增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)骨折愈合。由于再植術(shù)后血管藥物的應(yīng)用和長(zhǎng)時(shí)間的臥床，會(huì)引起腸脹和腸蠕動(dòng)減慢，影響吸收?；颊吒杏X(jué)腹脹、排便困難，所以告訴患者宜進(jìn)軟食，應(yīng)多吃新鮮蔬菜水果、多飲水，禁食過(guò)酸過(guò)辣等刺激性食物。三、血管危象的預(yù)防及圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)策2、密切觀察患指血運(yùn)術(shù)后24-72小時(shí)內(nèi)，是吻合血管出現(xiàn)循環(huán)危象的高發(fā)期，因此應(yīng)每1-2小時(shí)觀察一次，其中需要嚴(yán)密觀察再植肢體血液循環(huán)的指標(biāo)有：皮膚的顏色、皮溫、指腹張力、毛細(xì)血管返流、指端側(cè)方切開(kāi)出血等情況。由于指體腫脹或血腫壓迫吻合的動(dòng)脈、靜脈，使動(dòng)脈供血不足甚至阻斷引起動(dòng)脈危象，表現(xiàn)為指端蒼白，皮溫明顯下降，但以壓迫靜脈者多見(jiàn)，表現(xiàn)為患指暗紫，指腹腫脹，毛細(xì)血管充盈加快。術(shù)后肢體腫脹多由于靜脈回流不暢或指體損傷嚴(yán)重、缺血時(shí)間長(zhǎng)，組織細(xì)胞滲透壓改變引起。傷口內(nèi)止血不徹底或吻合口滲血常引起局部血腫。因此術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)觀察并協(xié)助醫(yī)生處理上述情況，及時(shí)更換包扎敷料。如指體腫脹明顯應(yīng)適當(dāng)拆除傷口部分縫合線，以利于引流減壓。對(duì)靜脈危象可行側(cè)切口放血，并用肝素加生理鹽水沖洗傷口，使局部滲血，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立。三、血管危象的預(yù)防及圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)策3、患指安置及制動(dòng)術(shù)后患指一般安置于略高于心臟水平，一般患指處于功能位，不可受壓、扭曲，不可包扎過(guò)緊，患指末節(jié)外露，以便觀察血運(yùn)?；贾笐?yīng)妥善制動(dòng)固定，避免過(guò)早活動(dòng)，以致引起血管牽拉、反射性血管痙攣，過(guò)早下床活動(dòng)可能因骨或肌腱固定不牢或意外損傷引起吻合口撕脫，因此應(yīng)術(shù)后8天～12天下床，并逐漸進(jìn)行功能鍛煉，以減少血管痙攣，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直。三、血管危象的預(yù)防及圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)策4、功能鍛煉

獲得一個(gè)有功能的手指是斷指再植的目的，僅將斷指接活是不夠的，能恢復(fù)到什么程度固然與損傷程度和手術(shù)技術(shù)有關(guān)，但術(shù)后功能鍛煉和物理治療起重要作用。術(shù)后第5天起，指導(dǎo)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)患手腕關(guān)節(jié)、健指的指間關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)。術(shù)后第14天，患指在健指的配合下做提拿或挾持沙袋的練習(xí)，沙袋重量為50～100g，繼續(xù)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)患手各個(gè)正常關(guān)節(jié)。三、血管危象的預(yù)防及圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)策③術(shù)后第45天，拔除克氏針，48h后在康復(fù)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行患指指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)速度以慢為宜，逐漸加大力量，當(dāng)達(dá)到極限角度時(shí)，保持10～20min，然后緩慢減少外力，如此反復(fù)伸屈。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)幅度由小到大，