高血壓病的危險(xiǎn)分層與對應(yīng)策略

高血壓流行的一般規(guī)律高血壓患病率與年齡呈正比女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性有地理分布差異同一人群有季節(jié)差異，冬季患病率高于夏季與飲食習(xí)慣有關(guān)與經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展水平呈正相關(guān)患病率與人群肥胖程度和精神壓力呈正相關(guān)，與體力活動(dòng)水平呈負(fù)相關(guān)高血壓有一定的遺傳基礎(chǔ)當(dāng)前第1頁\共有51頁\編于星期五\14點(diǎn)中國人群高血壓患病率（％）

年 年齡 樣本數(shù) 高血壓患病率△（%）1959 >15 500,000 5.11980 >15 4,000,000 7.7 ↑411991 >15 900,000 12.6 ↑542002 >18 270,000 18.8 ↑31當(dāng)前第2頁\共有51頁\編于星期五\14點(diǎn)中國高血壓知曉率、治療率和控制率（％）

知曉率 治療率 控制率*1991 26.3 17.1 4.12002 30.2 24.7 6.1美國2000 70 59 34*SBP<140mmHg和DBP<90mmHg當(dāng)前第3頁\共有51頁\編于星期五\14點(diǎn)

收縮壓升高舒張壓升高二者均升高

高血壓當(dāng)前第4頁\共有51頁\編于星期五\14點(diǎn)發(fā)病機(jī)制遺傳精神、神經(jīng)作用腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)平衡失調(diào)胰島素抵抗鈉過多

肥胖其他當(dāng)前第5頁\共有51頁\編于星期五\14點(diǎn)高血壓的診斷明確血壓水平鑒別繼發(fā)性高血壓評估總體心血管危險(xiǎn)：

其它危險(xiǎn)因素

亞臨床器官損害

并存疾病或伴隨的臨床情況當(dāng)前第6頁\共有51頁\編于星期五\14點(diǎn)高血壓診斷*未用抗高血壓藥情況下，SBP≥140mmHg

和/或

DBP≥90mmHg（非同日三次測血壓，均符合高血壓標(biāo)準(zhǔn)）*既往有高血壓史，目前正用降壓藥，血壓低于140/90mmHg，亦診為高血壓高血壓分級時(shí)如患者收縮壓和舒張壓屬于不同組別時(shí)以較高者定級當(dāng)前第7頁\共有51頁\編于星期五\14點(diǎn)高血壓病分級當(dāng)前第8頁\共有51頁\編于星期五\14點(diǎn)高血壓作為第一危險(xiǎn)因素使心腦血管病成為中國人首位死因死亡原因前三位（死亡率/10萬人-年）分別為心臟病（296.3）、惡性腫（293.3）、腦血管?。?76.9）?？偹劳龅奈ｋU(xiǎn)因素第一位是高血壓（相對危險(xiǎn)：RR=1.48）,此后是吸煙（RR＝1.23）和缺乏體力活動(dòng)（RR=1.20）。心臟病占總死亡的23.1％，惡性腫瘤占22.3％，腦血管病占21.3％。心腦血管病合并占總死亡的44.4%。當(dāng)前第9頁\共有51頁\編于星期五\14點(diǎn)中國35-64歲人群隊(duì)列人群31728人（1992-2002）

基線血壓(mmHg)與10年總心血管事件

的相對危險(xiǎn)

SBP<110110-120-130-140-150-160-170-180-

DBP<7575-80-85-90-95-100-105-110-人數(shù)比例(%)21202111135423RR當(dāng)前第10頁\共有51頁\編于星期五\14點(diǎn)高血壓的診斷明確血壓水平鑒別繼發(fā)性高血壓評估總體心血管危險(xiǎn)：

其它危險(xiǎn)因素

亞臨床器官損害

并存疾病或伴隨的臨床情況當(dāng)前第11頁\共有51頁\編于星期五\14點(diǎn)危險(xiǎn)因素吸煙飲酒肥胖高鈉飲食年齡＞60歲男性或絕經(jīng)后女性高脂血癥糖尿病心血管病家族史當(dāng)前第12頁\共有51頁\編于星期五\14點(diǎn)當(dāng)前第13頁\共有51頁\編于星期五\14點(diǎn)當(dāng)前第14頁\共有51頁\編于星期五\14點(diǎn)臨床表現(xiàn)

緩進(jìn)型高血壓（良性高血壓）急進(jìn)型高血壓（惡性高血壓）占1-5％當(dāng)前第15頁\共有51頁\編于星期五\14點(diǎn)緩進(jìn)型高血壓中年起病起病多隱匿病情發(fā)展慢病程長

神經(jīng)精神系統(tǒng)心血管系統(tǒng)腎臟表現(xiàn)當(dāng)前第16頁\共有51頁\編于星期五\14點(diǎn)急進(jìn)型高血壓

發(fā)病可較急驟舒張壓多持續(xù)在130-140mmHg或更高男：女約3：1

多在中青年發(fā)病頭痛明顯當(dāng)前第17頁\共有51頁\編于星期五\14點(diǎn)病情嚴(yán)重發(fā)展迅速視網(wǎng)膜病變腎功能衰竭當(dāng)前第18頁\共有51頁\編于星期五\14點(diǎn)1.加劇性的惡性高血壓

舒張壓＞140mmHg伴眼底視乳頭水腫、出血、滲出、出現(xiàn)頭痛、嘔吐、嗜睡、迷糊失明、少尿甚至抽搐、昏迷高血壓危象的臨床表現(xiàn)當(dāng)前第19頁\共有51頁\編于星期五\14點(diǎn)2.

血壓明顯升高伴有腦、心、腎等嚴(yán)重病變?nèi)?/p>

高血壓腦病、腦卒中、AMI、急性心衰、急性動(dòng)脈夾層等當(dāng)前第20頁\共有51頁\編于星期五\14點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)尿常規(guī)腎功能胸部X線心電圖超聲心動(dòng)圖動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測眼底檢查當(dāng)前第21頁\共有51頁\編于星期五\14點(diǎn)高血壓治療目標(biāo)

高血壓患者的主要治療目標(biāo)是最大程度降低心血管疾病總體危險(xiǎn)需要對升高的血壓本身以及所有相關(guān)的可逆性危險(xiǎn)因素

等進(jìn)行治療

目標(biāo)血壓水平所有高血壓患者至少降至140/90mmHg以下，如能耐受，還應(yīng)降至更低糖尿病以及高?；驑O高?；颊咧辽俳抵?30/80mmHg以下對老年患者收縮壓≤150mmHg當(dāng)前第22頁\共有51頁\編于星期五\14點(diǎn)EarlierandLower!當(dāng)前第23頁\共有51頁\編于星期五\14點(diǎn)當(dāng)前第24頁\共有51頁\編于星期五\14點(diǎn)非藥物治療減輕體重限制飲酒量限制鈉鹽攝入增加體育活動(dòng)戒煙健康的飲食習(xí)慣

當(dāng)前第25頁\共有51頁\編于星期五\14點(diǎn)降壓藥物治療當(dāng)前第26頁\共有51頁\編于星期五\14點(diǎn)高血壓藥物治療治療總目標(biāo)：通過降壓治療使高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)，以期降低心腦血管病和腎病死亡率及患病率。治療策略： ⑴大多數(shù)慢性高血壓病人應(yīng)在數(shù)周內(nèi)降低血壓至目標(biāo)水平。 ⑵推薦用一天一次給藥而持續(xù)24h作用的藥物。 ⑶根據(jù)基線血壓水平，有無靶器官損害和危險(xiǎn)因素，選用單藥或聯(lián)合治療。當(dāng)前第27頁\共有51頁\編于星期五\14點(diǎn)降壓藥物利尿劑β受體阻滯劑鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）當(dāng)前第28頁\共有51頁\編于星期五\14點(diǎn)利尿劑當(dāng)前第29頁\共有51頁\編于星期五\14點(diǎn)β受體阻滯劑

當(dāng)前第30頁\共有51頁\編于星期五\14點(diǎn)αβ受體阻滯劑

當(dāng)前第31頁\共有51頁\編于星期五\14點(diǎn)中樞和周圍交感神經(jīng)抑制劑

當(dāng)前第32頁\共有51頁\編于星期五\14點(diǎn)鈣拮抗劑二氫吡啶類非二氫吡啶類

當(dāng)前第33頁\共有51頁\編于星期五\14點(diǎn)二氫吡啶類當(dāng)前第34頁\共有51頁\編于星期五\14點(diǎn)非二氫吡啶類當(dāng)前第35頁\共有51頁\編于星期五\14點(diǎn)ACEI當(dāng)前第36頁\共有51頁\編于星期五\14點(diǎn)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑當(dāng)前第37頁\共有51頁\編于星期五\14點(diǎn)目前推薦應(yīng)用長效制劑或每日服用一次作用時(shí)間可達(dá)24小時(shí)的降壓藥物，以提高患者的依從性，減少血壓波動(dòng)，減低主要心血管事件的危險(xiǎn)和防止靶器官損害。當(dāng)前第38頁\共有51頁\編于星期五\14點(diǎn)降壓藥聯(lián)合應(yīng)用大多數(shù)高血壓患者二種或以上藥聯(lián)用聯(lián)合用藥作用協(xié)同/相加；不良反應(yīng)相互抵消/不增加。合并用藥方式； ⑴各藥按需劑量比處方 ⑵固定配比復(fù)方：

復(fù)方降壓片，降壓0號(hào)。

ARB＋利尿劑當(dāng)前第39頁\共有51頁\編于星期五\14點(diǎn)聯(lián)合用藥利尿劑＋β受體阻滯劑

利尿劑＋ACEI/ARB鈣拮抗劑（二氫吡啶類）＋β受體阻滯劑鈣拮抗劑＋ACEI/ARB鈣拮抗劑＋利尿劑

α受體阻滯劑＋β受體阻滯劑其他聯(lián)合方式

當(dāng)前第40頁\共有51頁\編于星期五\14點(diǎn)ESC/ESH2003GUIDELINEESC/ESH2007GUIDELINE實(shí)線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥。方框表示經(jīng)對照干預(yù)試驗(yàn)證明此類藥物有益。實(shí)線代表推薦的組合當(dāng)前第41頁\共有51頁\編于星期五\14點(diǎn)不同類降壓藥某些方面可能的相對優(yōu)勢

預(yù)防卒中：ARB>β阻滯劑；CCB>利尿劑預(yù)防心衰： 利尿劑>其它糖尿病腎?。篈CEI/ARB>其它改善LVH: ARB>β阻滯劑延緩頸動(dòng)脈硬化：CCB>利尿劑/β阻滯劑復(fù)合事件：CCB+ACEI>β阻滯劑+利尿劑當(dāng)前第42頁\共有51頁\編于星期五\14點(diǎn)治療高血壓急癥的靜脈用藥當(dāng)前第43頁\共有51頁\編于星期五\14點(diǎn)當(dāng)前第44頁\共有51頁\編于星期五\14點(diǎn)高血壓治療的血壓目標(biāo)普通高血壓患者血壓<140/90mmHg糖尿病、腎病等高危病人血壓<130/80mmHg腦血管病、冠心病病人血壓<130/85mmHg？

老年高血壓病人收縮壓<150mmHg如能耐受，還可進(jìn)一步降低。當(dāng)前第45頁\共有51頁\編于星期五\14點(diǎn)降壓藥的選擇降壓治療的收益主要來自降壓本身不同類降壓藥物除降壓作用外，有不同的其它作用五類藥物－利尿劑，β-阻滯劑，ACEI，ARB，鈣拮抗劑及低劑量復(fù)方制劑均可作為初始藥和維持藥根據(jù)對象的個(gè)體狀況，藥物作用、代謝、不良反應(yīng)及相互作用，參考危險(xiǎn)評估、證據(jù)、經(jīng)濟(jì)作出決定。當(dāng)前第46頁\共有51頁\編于星期五\14點(diǎn)當(dāng)前第47頁\共有51頁\編于星期五\14點(diǎn)降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用當(dāng)前第48頁\共有51頁\編于星期五\14點(diǎn)

指南將總的危險(xiǎn)分層分為低危、中危、高危和極高危高危和極高危：

1.SBP≥180mmHg和（或）DBP≥110mmHg2.SBP＞160mmHg，但DBP較低（＜70mmHg）

3.糖尿病

4.代謝綜合征

5.≥3個(gè)心血管危險(xiǎn)因素

6.≥1個(gè)亞臨床器官損害

7.明確的心血管或腎臟疾病當(dāng)前第49頁\共有51頁\編于星期五\14點(diǎn)JNC7建議成人血壓分類（≥18歲）正常血壓

＜120/80mmHg高血壓前期

120-139mmHg8