頸椎精細解剖及頸椎病

目錄概述解剖椎骨肌肉神經(jīng)血管頸椎病診斷與治療鑒別診斷其他療法頸椎體格檢查當前第1頁\共有79頁\編于星期五\13點概述頸椎病指由于頸椎間盤退變引起的頸椎骨關(guān)節(jié)，軟骨及其周圍韌帶、肌肉、筋膜等損傷及其繼發(fā)性改變?nèi)珀P(guān)節(jié)增生、椎間隙變窄等，刺激或壓迫了神經(jīng)根、脊髓、椎動脈、交感神經(jīng)及其周圍組織而引起的一系列復(fù)雜綜合癥。頸椎病是一種常見病、多發(fā)病，頸椎病的年輕化趨勢越來越明顯。當前第2頁\共有79頁\編于星期五\13點解剖骨性解剖------各頸椎骨的解剖特點(如:頸2)軟性解剖------各肌肉韌帶關(guān)節(jié)囊的位置和關(guān)系血管解剖------椎動脈神經(jīng)解剖------神經(jīng)根、神經(jīng)干、神經(jīng)叢當前第3頁\共有79頁\編于星期五\13點人體體型當前第4頁\共有79頁\編于星期五\13點一頸椎骨

骨性解剖當前第5頁\共有79頁\編于星期五\13點第一頸椎（寰椎）

無椎體、無棘突、環(huán)椎有前弓和后弓并且有前后結(jié)節(jié)后弓上有椎動脈溝橫突最長也有前后結(jié)節(jié)但不分叉當前第6頁\共有79頁\編于星期五\13點第二頸椎（樞椎）：有齒狀突、棘突最粗大、橫突最少（橫突孔）當前第7頁\共有79頁\編于星期五\13點第七頸椎（大椎）：棘突最長、無橫突孔第三、四、五、六頸椎：椎體、鉤突、椎弓根、椎板、小關(guān)節(jié)突、棘突、橫突當前第8頁\共有79頁\編于星期五\13點二、椎間盤

是由髓核、纖維環(huán)、軟骨板組成，連接于上下兩個椎體之間的結(jié)構(gòu)。頸部共有6個椎間盤。軟骨板纖維環(huán)髓核當前第9頁\共有79頁\編于星期五\13點三、韌帶前縱韌帶

后縱韌帶黃韌帶棘間韌帶橫突間韌帶項韌帶當前第10頁\共有79頁\編于星期五\13點四、關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊寰枕關(guān)節(jié)寰齒關(guān)節(jié)寰椎外側(cè)關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊后關(guān)節(jié)突當前第11頁\共有79頁\編于星期五\13點五、血管----椎動脈

第一段：椎前段起始段第二段：橫突段直行段第三段：環(huán)椎段彎曲段第四段：顱內(nèi)段六個彎曲：環(huán)椎部位于枕下三角內(nèi)，此段走行復(fù)雜彎曲較多，故稱彎曲段。前3個位于環(huán)樞段，后3個位于環(huán)枕段。

當前第12頁\共有79頁\編于星期五\13點六、神經(jīng)（一）頸脊神經(jīng)共有八根：第一頸脊神經(jīng)從第一頸椎上方穿出第八頸脊神經(jīng)從第七頸椎下方穿出其它的頸脊神經(jīng)從該頸椎上方穿出當前第13頁\共有79頁\編于星期五\13點神經(jīng)叢：

頸叢臂叢當前第14頁\共有79頁\編于星期五\13點七、椎管前面是椎體、椎間盤和后縱韌帶；后面是椎板、棘突根和黃韌帶；兩側(cè)是椎弓根；后外側(cè)是關(guān)節(jié)突；椎管內(nèi)有頸段脊髓通過。特點：管小、髓大、間隙小。當前第15頁\共有79頁\編于星期五\13點八、肌肉斜方肌起點止點走行方向頭夾肌起點止點走行方向骶棘肌起點止點走行方向橫突棘肌起點止點走行方向枕下肌群起點止點走行方向提肩胛肌起點止點走行方向胸鎖乳突肌起點止點走行方向斜角肌起點止點走行方向當前第16頁\共有79頁\編于星期五\13點當前第17頁\共有79頁\編于星期五\13點項韌帶當前第18頁\共有79頁\編于星期五\13點斜方肌當前第19頁\共有79頁\編于星期五\13點頭夾肌當前第20頁\共有79頁\編于星期五\13點肩胛提肌當前第21頁\共有79頁\編于星期五\13點胸鎖乳突肌當前第22頁\共有79頁\編于星期五\13點枕大神經(jīng)卡壓當前第23頁\共有79頁\編于星期五\13點枕小神經(jīng)卡壓當前第24頁\共有79頁\編于星期五\13點當前第25頁\共有79頁\編于星期五\13點頸椎深層頭半肌解剖當前第26頁\共有79頁\編于星期五\13點C1橫突體表觸診

■在乳突與下頜角的間隙可觸及，位置較深（正常人也可感到壓痛）。在下頜骨的下頜支和胸鎖乳突肌以后，這兩個結(jié)構(gòu)之間的間隙可觸及。當前第27頁\共有79頁\編于星期五\13點樞椎棘突體表觸診

■頭部做輕微的屈伸運動在寰椎后結(jié)節(jié)的下方觸摸到的骨性結(jié)構(gòu)為樞椎棘突。當前第28頁\共有79頁\編于星期五\13點頸椎棘突示意圖■從C2向尾部計數(shù)棘突會感到頸椎前突。C3、C4、C5棘突較深，緊密挨在一起，不宜區(qū)分。當前第29頁\共有79頁\編于星期五\13點C7~T1棘突體表觸診

■在頭部左右旋轉(zhuǎn)時C7棘突有動度，而T1棘突沒有。當前第30頁\共有79頁\編于星期五\13點后斜角肌和中斜角肌肌腹觸診圖

■后斜角肌和中斜角肌肌腹：短促吸氣，重復(fù)運動胸廓上部，有助于斜角肌運動。后斜角肌的下端附著于第二肋的上外側(cè)面。中斜角肌的下端附著于第一肋上面的前斜角肌結(jié)節(jié)后方和鎖骨下動脈溝的后方。當前第31頁\共有79頁\編于星期五\13點前、中、后斜角肌示意圖

當前第32頁\共有79頁\編于星期五\13點頸伸肌示意圖

■頸伸展□主要的頸伸肌是斜方肌、半棘肌、頭夾肌、頸夾肌。肩胛提肌有輔助伸肌作用?！蹩棺枇ρ鲱^向上看。當前第33頁\共有79頁\編于星期五\13點斜方肌上部纖維觸診圖

■斜方肌上部纖維：上提肩部，頭向同側(cè)抗阻力側(cè)屈，在頸的外側(cè)部可顯示。斜方肌的頸部肌束。當前第34頁\共有79頁\編于星期五\13點斜方肌全程解剖圖

■斜方肌□起點：上項線、枕外隆凸、項韌帶、全部胸椎棘突?！踔裹c：鎖骨外1/3、肩峰、肩胛岡□作用：拉肩胛骨向中線靠攏，上部纖維提肩胛骨，下部纖維降肩胛骨當前第35頁\共有79頁\編于星期五\13點斜方肌側(cè)位淺深層分析圖當前第36頁\共有79頁\編于星期五\13點斜方肌側(cè)位肩峰止點分析圖當前第37頁\共有79頁\編于星期五\13點頸椎病分型局部型頸椎病神經(jīng)根型頸椎病脊髓型頸椎病椎動脈型頸椎病交感神經(jīng)型頸椎病混合型頸椎病食管壓迫型頸椎病后縱韌帶骨化椎間盤鈣化當前第38頁\共有79頁\編于星期五\13點X線檢查頸椎生理曲度改變椎體前陰影增寬頸椎失穩(wěn)椎間隙變窄骨贅形成小關(guān)節(jié)增生椎間孔改變椎管矢狀徑改變韌帶鈣化椎間盤鈣化椎間盤真空現(xiàn)象許莫結(jié)節(jié)形成當前第39頁\共有79頁\編于星期五\13點當前第40頁\共有79頁\編于星期五\13點當前第41頁\共有79頁\編于星期五\13點當前第42頁\共有79頁\編于星期五\13點

開始多為頸肩痛，短期內(nèi)加重，并向上肢放射。放射范圍根據(jù)受壓神經(jīng)根不同而表現(xiàn)在相應(yīng)皮節(jié)。皮膚可有麻木、過敏等感覺異常?？捎猩现×ο陆?、手指動作不靈光活，當頭部或上肢姿勢不當，或突然牽撞患肢即可發(fā)生劇烈的放電樣銳疼。檢查可見患側(cè)頸部肌痙攣，故頭喜偏向患側(cè)，且肩部上聳。病程長者上肢肌可有萎縮。在橫突，斜方肌，肱二頭肌長、短頭腱，肩袖及三角肌等處有壓痛?；贾吓e、外展和后伸有不同程度受限。上肢牽拉實驗陽性：術(shù)者一手扶患側(cè)頸部，一手握患腕，向相反方向牽拉。此時因臂叢神經(jīng)被牽張，刺激已受壓之神經(jīng)根而出現(xiàn)放射痛。壓頭實驗陽性。X-ray:頸椎生理前突消失，椎間隙變窄，椎體前后緣增生等退行性病變。CT或MRI可見椎間盤突出、椎管及神經(jīng)根管狹窄及脊神經(jīng)受壓情況。神經(jīng)根型頸椎病當前第43頁\共有79頁\編于星期五\13點癥狀和體征頸肩痛放射痛牽拉試驗壓頸試驗感覺肌力或肌萎縮腱反射當前第44頁\共有79頁\編于星期五\13點頸神經(jīng)根病變定位診斷當前第45頁\共有79頁\編于星期五\13點當前第46頁\共有79頁\編于星期五\13點當前第47頁\共有79頁\編于星期五\13點當前第48頁\共有79頁\編于星期五\13點診斷和鑒別診斷病史和體征X線：病變椎間隙狹窄或增生，伸屈運動頸椎側(cè)位片上會出現(xiàn)病變節(jié)段過度松動，斜位片上看到骨刺突出椎間孔。MR：對脊髓和椎間盤顯示比較清楚。鑒別：胸廓出口綜合癥、肩周炎和腕管綜合征、肌萎縮和側(cè)索硬化癥、頸神經(jīng)根腫瘤。當前第49頁\共有79頁\編于星期五\13點治療非手術(shù)治療有效手術(shù)治療當前第50頁\共有79頁\編于星期五\13點脊髓型頸椎病好發(fā)于40-60歲常是多節(jié)段病變常見侵犯椎體束當前第51頁\共有79頁\編于星期五\13點癥狀和體征癥狀：四肢麻木，手足無力，行走不穩(wěn)，持物易墜落，踩棉感，胸或腰部束帶感。重者可出現(xiàn)行走困難，二便失禁或尿潴留，甚至四肢癱瘓臥床不起。體征：上下肢腱反射亢進，Hoffmann征陽性髕陣攣踝陣攣可以陽性，肌張力高，重癥時巴氏征可以陽性。當前第52頁\共有79頁\編于星期五\13點C4/5髓核突出壓迫硬膜囊和脊髓，其上部椎后靜脈叢淤血、增粗當前第53頁\共有79頁\編于星期五\13點當前第54頁\共有79頁\編于星期五\13點MRI椎管測量及椎管狹窄

椎管矢狀徑小于10mm為絕對狹窄頸椎椎管橫截面積200mm2以上185mm2為臨界值正常側(cè)隱窩矢狀徑為5~7mm小于3mm肯定狹窄1、頸段椎管測量當前第55頁\共有79頁\編于星期五\13點MRI椎管測量及椎管狹窄椎管矢狀徑小于10mm為絕對狹窄頸椎椎管橫截面積200mm2以上185mm2為臨界值正常側(cè)隱窩矢狀徑為5~7mm小于3mm肯定狹窄1、頸段椎管測量當前第56頁\共有79頁\編于星期五\13點Ⅰ度硬膜囊閉塞,脊髓未受壓Ⅱ度脊髓矢狀徑減少﹤25％Ⅲ度脊髓矢狀徑減少25-50％Ⅳ度脊髓矢狀徑減少﹥50％Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度Ⅰ度當前第57頁\共有79頁\編于星期五\13點診斷X線：病變椎間盤變狹窄、椎體增生，特別是后緣增生有重要性。MRI:對脊髓和椎間盤顯示清晰，椎間盤脫出、脊髓受壓都能看得出。當前第58頁\共有79頁\編于星期五\13點鑒別診斷后縱韌帶骨化椎管內(nèi)腫瘤脊髓內(nèi)腫瘤脊髓空洞癥側(cè)索硬化癥當前第59頁\共有79頁\編于星期五\13點治療非手術(shù)治療：早期輕癥手術(shù)治療：已出現(xiàn)肌張力高等陽性體征，因脊髓受壓過久會不可逆轉(zhuǎn)，應(yīng)早期手術(shù)。1.前路椎間盤切除椎體間植骨術(shù)2.前路開長窗減壓擴大椎管植骨融合術(shù)3.后路單開門椎管成形術(shù)4.后路雙開門椎管成形術(shù)當前第60頁\共有79頁\編于星期五\13點交感神經(jīng)型頸椎病可與神經(jīng)根型頸椎病合并發(fā)生，有交感神經(jīng)興奮或抑制的癥狀。這種交感神經(jīng)癥狀很難確定是哪一部位的交感神經(jīng)受壓或刺激引起：1.是頸椎骨關(guān)節(jié)炎癥刺激交感神經(jīng)引起。2.是腦缺血引起。當前第61頁\共有79頁\編于星期五\13點椎動脈型頸椎病鉤椎關(guān)節(jié)增生壓迫椎動脈所致。當前第62頁\共有79頁\編于星期五\13點椎動脈型頸椎病頸椎橫突孔增生狹窄、上關(guān)節(jié)突明顯增生可直接刺激或壓迫椎動脈椎間關(guān)節(jié)產(chǎn)生過度移動而牽拉椎動脈頸交感神經(jīng)興奮，反射性地引起椎動脈痙攣等當前第63頁\共有79頁\編于星期五\13點癥狀和體征癥狀：常見是頭痛、頭暈、耳鳴、眼花、記憶力減退。特點：頭顱旋轉(zhuǎn)引起暈眩發(fā)作。暈眩發(fā)作時頭顱的轉(zhuǎn)向為健側(cè)，病變在對側(cè)。可有猝倒（dropattack）。當前第64頁\共有79頁\編于星期五\13點椎動脈型頸椎病當前第65頁\共有79頁\編于星期五\13點椎動脈型頸椎病當前第66頁\共有79頁\編于星期五\13點椎動脈造影：可發(fā)現(xiàn)椎動脈扭曲或狹窄，為手術(shù)指征。當前第67頁\共有79頁\編于星期五\13點鑒別診斷椎動脈先天閉塞鎖骨下動脈栓塞性脈管炎內(nèi)聽動脈栓塞美尼爾癥當前第68頁\共有79頁\編于星期五\13點治療制動：可以限制椎動脈和鉤椎關(guān)節(jié)摩擦產(chǎn)生椎動脈痙攣，故可限制發(fā)作。手術(shù)：椎動脈松解術(shù)橫突孔切開術(shù)鉤椎關(guān)節(jié)切除椎間孔切開術(shù)當前第69頁\共有79頁\編于星期五\13點頸椎病體格檢查當前第70頁\共有79頁\編于星期五\13點具體體格檢查壓痛點檢查：椎旁或棘突壓痛，壓痛位置一般與受累節(jié)段相一致，但要注意用力適度，以免加重病情發(fā)展。頸椎活動范圍：即進行前屈、后伸、側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)活動的檢查。神經(jīng)根型頸椎病者頸部活動受限比較明顯，而椎動脈型頸椎病者在某一方向活動時可出現(xiàn)眩暈。感覺障礙檢查：對頸椎病人做皮膚感覺檢查有助于了解病變的程度。不同部位出現(xiàn)的感覺障礙可確定病變頸椎的節(jié)段;疼痛一般在早期出現(xiàn)，出現(xiàn)麻木時已進入中期，感覺完全消失已處在病變的后期。當前第71頁\共有79頁\編于星期五\13點1．臂叢神經(jīng)牽拉試驗：又稱Eaten試驗。此試驗之機制是使神經(jīng)根受到牽拉，觀察是否發(fā)生患側(cè)上肢反射性痛。檢查時，讓患者頸部前屈，檢查者一手放于頭部病側(cè)，另一手握住患肢的腕部，沿反方向牽拉，如感覺患肢有疼痛、麻木則為陽性。若在牽拉的同時迫使患肢作內(nèi)旋動作，稱為Eaten加強試驗。當前第72頁\共有79頁\編于星期五\13點2.頭部叩擊試驗：又稱“鐵砧”試驗。病人坐位，醫(yī)生以一手平置于患者頭部，掌心接觸頭項，另一手握拳叩擊放置于頭頂部的手背。若病人感到頸部不適、疼痛或上肢（一側(cè)或兩側(cè)）痛、酸麻，．則該試驗為陽性。當前第73頁\共有79頁\編于星期五\13點3.椎間孔擠壓試驗：又稱Spurting試驗。讓患者取坐位，頭部微向病側(cè)側(cè)彎，檢查者立于患者后方，用手按住