食管胃底靜脈曲張

食管胃底靜脈曲張破裂出血當(dāng)前第1頁\共有22頁\編于星期四\23點(diǎn)病因門脈高壓肝硬化門靜脈阻力增加（肝竇狹窄、順應(yīng)性減少、肝竇及其流出道受阻）、門靜脈血流量增加→側(cè)支循環(huán)形成→當(dāng)HVPG＞10mmHg，產(chǎn)生靜脈曲張，當(dāng)HVPG＞12mmHg，可能發(fā)生出血。原發(fā)性肝癌伴門靜脈主干癌栓當(dāng)前第2頁\共有22頁\編于星期四\23點(diǎn)表現(xiàn)常為上消化道大出血（食管胃底靜脈曲張破裂引起的出血，一般很急，來勢很猛，一次出血量常達(dá)500-1000ml，可引起休克。）嘔血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭（頭昏、肢體冷感、心率加快、血壓降低）貧血發(fā)熱氮質(zhì)血癥一次失血超過全身總血量的20%（800-1200ml及以上），并出現(xiàn)休克的癥狀和體征當(dāng)前第3頁\共有22頁\編于星期四\23點(diǎn)病史、體征、實驗室檢查病史：肝炎或血吸蟲病病史過去經(jīng)X線吞鋇檢查證實有食管胃底靜脈曲張。體征：蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下靜脈曲張、肝脾腫大、腹水、鞏膜黃染等表現(xiàn)。實驗室檢查：肝功異常、血氨升高。當(dāng)前第4頁\共有22頁\編于星期四\23點(diǎn)診斷急診內(nèi)鏡檢查（出血后12-48小時內(nèi)）是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。還可根據(jù)病變的特征判斷是否繼續(xù)出血或估計再出血的危險性，并同時進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療。當(dāng)前第5頁\共有22頁\編于星期四\23點(diǎn)治療重癥監(jiān)護(hù)：備血、建立靜脈通道危重大出血和老年患者應(yīng)建立中心靜脈通道，便于快速補(bǔ)液輸血?？焖傺a(bǔ)液、輸血糾正休克嚴(yán)密監(jiān)測出血征象①記錄嘔血、黑便和便血的頻度次數(shù)和總量。②定期復(fù)查血細(xì)胞比容、血紅蛋白紅細(xì)胞計數(shù)、血尿素氮等。③觀察意識狀態(tài)、血壓、脈搏、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈充盈情況、尿量等當(dāng)前第6頁\共有22頁\編于星期四\23點(diǎn)控制急性出血：藥物治療：

維生素K1、纖維蛋白原。H2受體拮抗劑、PPI

特利加壓素

生長抑素當(dāng)前第7頁\共有22頁\編于星期四\23點(diǎn)氣囊壓迫：為暫時性止血措施。用于藥物止血失敗者，為內(nèi)鏡或手術(shù)治療爭取時間壓迫時間一般為24-72小時，放置過久易導(dǎo)致黏膜糜爛。當(dāng)前第8頁\共有22頁\編于星期四\23點(diǎn)當(dāng)前第9頁\共有22頁\編于星期四\23點(diǎn)內(nèi)鏡治療：經(jīng)過抗休克和藥物治療血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)立即送去做急癥內(nèi)鏡檢查，以明確上消化道出血原因及部位。若僅有食管靜脈曲張，還在活動性出血，可內(nèi)鏡下注射硬化劑止血若食管中下段曲張的靜脈無活動性出血，可用皮圈進(jìn)行套扎。胃靜脈出血，宜注射組織粘合劑。當(dāng)前第10頁\共有22頁\編于星期四\23點(diǎn)食管靜脈曲張破裂出血急診硬化止血食管靜脈曲張活動出血硬化治療后即刻止血當(dāng)前第11頁\共有22頁\編于星期四\23點(diǎn)內(nèi)鏡下套扎治療當(dāng)前第12頁\共有22頁\編于星期四\23點(diǎn)胃底靜脈曲張破裂出血急診注射組織膠止血胃底靜脈曲張活動出血組織膠注射后即刻止血當(dāng)前第13頁\共有22頁\編于星期四\23點(diǎn)急診手術(shù)：

選擇性（胃脾區(qū)）分流分流手術(shù)

非選擇性分流

斷流手術(shù)：賁門周圍血管離斷術(shù)遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)胃冠狀靜脈分流術(shù)端側(cè)脾腎靜脈分流術(shù)惻惻門腔靜脈分流術(shù)下腔靜脈、腸系膜靜脈H式吻合術(shù)當(dāng)前第14頁\共有22頁\編于星期四\23點(diǎn)當(dāng)前第15頁\共有22頁\編于星期四\23點(diǎn)（1）賁門周圍血管局部解剖示意圖（2）賁門周圍血管離斷示意圖

1.胃支2.食管支3.高位食管支4.異位高位食管支5.胃短靜脈

6.胃后靜脈7左膈下靜脈當(dāng)前第16頁\共有22頁\編于星期四\23點(diǎn)介入治療：無手術(shù)條件者可行TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)）主要用于：

肝功能較差的病人

斷流術(shù)、分流術(shù)等治療失敗者

肝移植前的準(zhǔn)備，以預(yù)防在此發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂大出血當(dāng)前第17頁\共有22頁\編于星期四\23點(diǎn)經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)當(dāng)前第18頁\共有22頁\編于星期四\23點(diǎn)當(dāng)前第1