肺栓塞醫(yī)大講座課件培訓(xùn)課程

肺栓塞醫(yī)大講座課件優(yōu)選肺栓塞醫(yī)大講座課件二、基礎(chǔ)疾病1.高齡：50～65歲發(fā)病率最高，90％致命肺栓塞在50歲以上。2.心臟?。褐匾ｋU因素、見于心房纖顫合并心力衰竭。風(fēng)心病，動脈硬化性心臟病易發(fā)生肺栓塞。3.肥胖：體重超過相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)值時，血栓栓塞性疾病的發(fā)生率較高。4.腫瘤：癌癥發(fā)生肺栓塞危險較大。肺，胰腺，消化道和生殖系統(tǒng)的腫瘤易合并肺栓塞。與腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生激活凝血系統(tǒng)的物質(zhì)有關(guān)。5.妊娠與分娩：孕婦血栓性疾病發(fā)生率比同齡婦女要高，第三胎和多胎孕婦易患血栓癥。6.長期臥床：術(shù)后、創(chuàng)傷、偏癱等，可引起血流循環(huán)減慢，為靜脈血栓的形成創(chuàng)造條件。7.藥物：口服避孕藥可誘發(fā)凝血因子、血小板、纖維蛋白溶解系統(tǒng)和血漿脂蛋白的改變，因而也易發(fā)生血栓，進(jìn)而造成肺栓塞。8.深靜脈血栓：大多數(shù)肺栓塞的栓子來源于下肢深部靜脈血栓。9.免疫系統(tǒng)異常：抗心磷脂抗體（ACA)是一種可用心磷脂作為抗原來進(jìn)行免疫測定的一種抗體。ACA的存在，常伴有血栓形成的傾向。肺栓塞的先兆因素：1.靜脈血瘀滯2.高凝狀態(tài)3.術(shù)后或分娩后三、栓子的來源和性質(zhì)(1)深靜脈血栓：髂外靜脈、股靜脈、深股靜脈、靜脈、其次為生殖腺靜脈（卵巢或睪丸靜脈）、子宮靜脈、盆腔靜脈叢、大隱靜脈等；(2)右心房或右心室血栓；(3)感染性病灶；(4)腫瘤：瘤栓；(5)脂肪栓：下肢長骨骨折所致多見；(6)羊水栓；(7)空氣栓。栓子大多數(shù)來自下肢和盆腔的深靜脈:下肢靜脈占79％，盆腔靜脈占11.5％右心占8％，下腔靜脈占5％心臟病的栓子并不一定起源于心臟。風(fēng)心病栓子可來自靜脈系統(tǒng)。實變陰影呈團塊狀或片狀，大小不一，寬約3～5cm，或大至10cm左右，陰影常見多發(fā)的。(3)中等肺栓塞：主肺段和亞肺段動脈栓塞。肺，胰腺，消化道和生殖系統(tǒng)的腫瘤易合并肺栓塞。胸片常正常，右膈明顯升高(因肺不張)下肢靜脈造影是測定下肢DVT的最精確方法，高齡：50～65歲發(fā)病率最高，90％致命肺栓塞在50歲以上。咯血：肺梗塞或充血性肺不張時，可有咯血，均為小量咯血，每次數(shù)口到20－30ml。檢出肺動脈內(nèi)栓子：為超聲診斷的直接依據(jù)，直接檢出肺動脈內(nèi)栓子并評估其位置、阻塞程度累及范圍，但檢出率低。CV對DVT診斷靈敏度和特異性最高。（1）血管腔內(nèi)充盈缺損：肺動脈內(nèi)有充盈缺損或血管終斷對診斷肺栓塞最有意義；但可以只有肺栓塞存在而無肺梗死。風(fēng)心病，動脈硬化性心臟病易發(fā)生肺栓塞。肺血管床已有很大損傷，右心功能差，肺內(nèi)氣體交換已受影響。肺栓塞栓子機化造成肺動脈內(nèi)斑塊、索條、網(wǎng)狀變化肺動脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)及分裂。肺栓塞栓子機化造成肺動脈內(nèi)斑塊、索條、網(wǎng)狀變化肥胖：體重超過相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)值時，血栓栓塞性疾病的發(fā)生率較高。突然發(fā)生暈厥、或重度呼吸困難，伴紫紺、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室顫或心臟驟停，可突然死亡。肺血管床喪失越多，肺動脈內(nèi)血流阻力就越大，右心室負(fù)荷也越大。血栓脫落進(jìn)入肺循環(huán)造成肺栓塞。血栓尾部漂浮在血流中，靜脈內(nèi)壓發(fā)生急劇變化或靜脈血流量明顯增加（用力大便、勞累、長期臥床后突然活動）均可造成血栓脫落。血栓脫落后迅速通過大靜脈和右心，阻塞肺動脈。栓子以血栓栓塞最多見(82％），瘤栓（13％），脂肪栓（3％），羊水栓（1％）。肺栓塞血栓常見來源：髂外靜脈、股靜脈、深股靜脈、膕靜脈、后脛靜脈、腓腸肌靜脈叢肺栓塞栓子少見來源：右心、生殖腺靜脈(卵巢或睪丸靜脈)、子宮靜脈、盆腔靜脈叢、股外旋靜脈(來自髖部)、大隱靜脈、小隱靜脈。栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛(3)中等肺栓塞：主肺段和亞肺段動脈栓塞。（4）肺血流不對稱，栓子造成不完全阻塞后，造影過程中，動脈期延長，肺靜脈的充盈和排空延遲。左下肺肺梗死：肺梗死部位有滲出；(3)肺泡表面活性物質(zhì)喪失：表面活性物質(zhì)維持肺泡的穩(wěn)定性。PaO2平均為62mmHg。妊娠與分娩：孕婦血栓性疾病發(fā)生率比同齡婦女要高，第三胎和多胎孕婦易患血栓癥。ACA的存在，常伴有血栓形成的傾向。肺部聽診可正常和有少數(shù)濕啰音Westermark’s征：栓塞近側(cè)肺血管擴張，而遠(yuǎn)側(cè)肺血管紋理缺如。（六）超聲心動圖的應(yīng)用下肢靜脈造影是測定下肢DVT的最精確方法，肺血管床已有很大損傷，右心功能差，肺內(nèi)氣體交換已受影響。多發(fā)性肺動脈有小的肺栓塞時，可引起普遍性肺血流量減少，顯示肺紋理普遍性減少和肺野透亮度的增加。下肢深靜脈造影示：左下肢股靜脈阻塞，股靜脈內(nèi)有充盈缺損，呈杯口樣改變。(1)急性巨大肺栓塞：急性發(fā)作，起病過程為幾小時到24小時，肺動脈干被栓子阻塞達(dá)50%，相當(dāng)于兩個或兩個以上的肺葉動脈被阻塞。MRI快速成像：正常血流腔隙呈高信號，對顯示肺動脈及主要分支的“充盈缺損”對肺動脈血栓栓塞的診斷更為明顯。另外與肺血管栓塞的程度及速度也有關(guān)。胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯血。如不能進(jìn)行DVT無創(chuàng)檢查(DUS等)，或檢查后仍難以診斷時，則應(yīng)作CV。造影增強CT：可顯示右、左肺動脈及其分支的血栓栓塞，表現(xiàn)為腔內(nèi)“充盈缺損”。(2)栓塞前心肺疾病狀態(tài)：（一）一般項目：白細(xì)胞、血沉、乳酸脫氫酶、CPK、SGOT、膽紅素升高，但無特異性。栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛肺栓塞后因肺不張、心衰、肺泡表面活性物質(zhì)喪失致肺毛細(xì)血管滲透性改變，可聞及細(xì)濕羅音。當(dāng)患者無限制性或阻塞性通氣障礙時，VD/VT>40％，提示肺栓塞可能。(1)急性巨大肺栓塞：急性發(fā)作，起病過程為幾小時到24小時，肺動脈干被栓子阻塞達(dá)50%，相當(dāng)于兩個或兩個以上的肺葉動脈被阻塞。暈厥：提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時均可伴腦供血不足。另外與肺血管栓塞的程度及速度也有關(guān)。（4）心力衰竭時對洋地黃制劑反應(yīng)不好。*另一征象是外圍的肺紋理突然變纖細(xì)，或突然終止，如殘根樣。下肢無力、靜脈曲張、不對稱性下肢浮腫；栓塞較小時，只有短暫呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。浸潤陰影：肺出血、水腫所造成，為圓形或密度高低不等的片狀影，呈非節(jié)段性分布，多數(shù)分布兩肺下葉，以右側(cè)多見，并好發(fā)于后基底段。惡性腫瘤、真性紅細(xì)胞增多、高胱胺酸尿、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎及口服避孕藥。若能及時去除肺動脈的阻塞，仍可恢復(fù)正常。并發(fā)肺梗死時有發(fā)熱、胸痛、咯血、黃痰及胸腔積液。當(dāng)肺血流終止2～3小時后，表現(xiàn)活性物質(zhì)即減少，肺泡變形及塌陷，出現(xiàn)充血性肺不張，患者有咯血。四、發(fā)病機理1856年Virchow指出：血流的瘀滯、血管壁的損傷及高凝狀態(tài)是發(fā)生靜脈血栓的重要因素。1.血流的瘀滯：活動受限，久病臥床、下肢靜脈曲張、肥胖、休克、充血性心衰，接受歷時較長的腹腔和盆腔手術(shù)。2.靜脈血管壁的損傷：股靜脈穿刺及插管、腫瘤、燒傷、糖尿病等，血管壁損傷時，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促使凝血和血栓形成。3.高凝狀態(tài)：惡性腫瘤、真性紅細(xì)胞增多、高胱胺酸尿、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎及口服避孕藥。胰腺癌有最高的深靜脈血栓，DVT可為惡性腫瘤的預(yù)兆。五、病理和病理生理學(xué)（一）病理改變：肺栓塞常見為多發(fā)及雙側(cè)性的，下肺多于上肺，好發(fā)于右下葉肺，約達(dá)85％。栓子可從幾毫米至數(shù)十厘米，按栓子的大小和阻塞部位可分為：(1)急性巨大肺栓塞：急性發(fā)作，起病過程為幾小時到24小時，肺動脈干被栓子阻塞達(dá)50%，相當(dāng)于兩個或兩個以上的肺葉動脈被阻塞。當(dāng)栓子完全阻塞肺動脈或其主要分枝時，也稱騎跨型栓塞。血栓尾部漂浮在血流中，靜脈內(nèi)壓發(fā)生急劇變化或靜脈血流量明顯增加（用力大便、勞累、長期臥床后突然活動）均可造成血栓脫落。風(fēng)心病栓子可來自靜脈系統(tǒng)。肺血管床喪失越多，肺動脈內(nèi)血流阻力就越大，右心室負(fù)荷也越大。股靜脈穿刺及插管、腫瘤、燒傷、糖尿病等，血管壁損傷時，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促使凝血和血栓形成。（1）血管腔內(nèi)充盈缺損：肺動脈內(nèi)有充盈缺損或血管終斷對診斷肺栓塞最有意義；栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛(2)室壁運動異常：室間隔運動異常（42％），巨大肺栓塞，手術(shù)后活動或大便用力時發(fā)生：胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯血。突然發(fā)生暈厥、或重度呼吸困難，伴紫紺、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室顫或心臟驟停，可突然死亡。左下肺肺梗死：肺梗死部位有滲出；若能及時去除肺動脈的阻塞，仍可恢復(fù)正常。胸片常正常，右膈明顯升高(因肺不張)風(fēng)心病，動脈硬化性心臟病易發(fā)生肺栓塞。檢出肺動脈內(nèi)栓子：為超聲診斷的直接依據(jù)，直接檢出肺動脈內(nèi)栓子并評估其位置、阻塞程度累及范圍，但檢出率低。血栓脫落后迅速通過大靜脈和右心，阻塞肺動脈。突然發(fā)生暈厥、或重度呼吸困難，伴紫紺、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室顫或心臟驟停，可突然死亡。(3)三尖瓣環(huán)擴張伴少至中量的三尖瓣返流。下肢深靜脈血栓：診斷肺栓塞的特征。血栓脫落進(jìn)入肺循環(huán)造成肺栓塞。腫瘤：癌癥發(fā)生肺栓塞危險較大。通常無心肺疾病的患者，發(fā)生肺栓塞后，很少產(chǎn)生肺梗死。原有嚴(yán)重心肺疾病，對肺栓塞的耐受性較差。(2)急性次巨大肺栓塞：不到兩個肺葉動脈受阻。(3)中等肺栓塞：主肺段和亞肺段動脈栓塞。(4)小肺動脈栓塞：肺亞段動脈及其分枝栓塞。當(dāng)肺動脈主要分枝受阻時，肺動脈即擴張，右心室急劇擴大，靜脈回流受阻，產(chǎn)生右心衰竭的病理表現(xiàn)。若能及時去除肺動脈的阻塞，仍可恢復(fù)正常。如未得到正確治療，并反復(fù)發(fā)生肺栓塞，肺血管進(jìn)行性閉塞至肺動脈高壓(慢性血栓栓塞性肺動脈高壓)，繼而出現(xiàn)慢性肺原性心臟病。（二）病理生理1.呼吸生理的改變(1)肺泡死腔增大：被栓塞的區(qū)域出現(xiàn)有通氣、無血流灌注帶，造成通氣-灌注失衡，無灌注的肺泡不能進(jìn)行有效的氣體交換。(2)通氣受限：栓子釋放5－羥色胺、組織胺、緩激肽等，引起氣腔及支氣管痙孿，氣道阻力明顯增高。(3)肺泡表面活性物質(zhì)喪失：表面活性物質(zhì)維持肺泡的穩(wěn)定性。當(dāng)肺血流終止2～3小時后，表現(xiàn)活性物質(zhì)即減少，肺泡變形及塌陷，出現(xiàn)充血性肺不張，患者有咯血。(4)低氧血癥：原因：V/Q比例失調(diào)，心衰時，混合靜脈血氧分壓低下；當(dāng)肺動脈壓明顯增高時，通氣--灌注明顯失常，嚴(yán)重時可出現(xiàn)分流。2.血液動力學(xué)改變：肺栓塞后肺血管床減少，肺血管阻力和肺動脈壓力增加，肺毛細(xì)管血流阻力增加，引起急性右心衰竭，心輸出量驟然降低，血壓下降等。70%病人平均肺動脈壓>20mmHg,一般為25～30mmHg，(1)血管阻塞范圍：肺血管床喪失越多，肺動脈內(nèi)血流阻力就越大，右心室負(fù)荷也越大。(2)栓塞前心肺疾病狀態(tài)：原有嚴(yán)重心肺疾病，對肺栓塞的耐受性較差。肺血管床已有很大損傷，右心功能差，肺內(nèi)氣體交換已受影響。發(fā)生肺栓塞后，肺動脈高壓程度比無心肺疾患的肺栓塞者為顯著。（三）肺栓塞與肺梗死的區(qū)別肺梗死(pulmonaryinfarction)：指肺組織因肺動脈血流灌注和/或靜脈流出受損，導(dǎo)致局部組織缺血、壞死。這種血管障礙的病理基礎(chǔ)為血栓或栓子。肺栓塞(pulmonaryembolism)：指血栓或栓子阻塞肺動脈或肺動脈分支所造成的病理過程、因而肺血管床發(fā)生栓塞。血栓阻塞肺動脈(肺栓塞)，導(dǎo)致遠(yuǎn)端肺組織壞死(肺梗死)肺動脈阻塞導(dǎo)致肺梗死，示支氣管管腔內(nèi)出血肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意圖顯示肺梗死后發(fā)生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸陰影。肺栓塞后可使肺實質(zhì)發(fā)生壞死，形成肺梗死；但可以只有肺栓塞存在而無肺梗死。10～15％的肺栓塞患者產(chǎn)生肺梗死。通常無心肺疾病的患者，發(fā)生肺栓塞后，很少產(chǎn)生肺梗死。原因：肺組織的供氧來自三方面：肺動脈系統(tǒng)、支氣管動脈系統(tǒng)及局部肺野的氣道。當(dāng)支氣管動脈和/或氣道受累及時才發(fā)生肺梗死，有慢性肺部疾病、心力衰竭、休克或惡性腫瘤時，即使小的栓子也易發(fā)生肺梗死。另外與肺血管栓塞的程度及速度也有關(guān)。六、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.

呼吸困難及氣短：最重要癥狀，可伴紫紺。呼吸困難程度和持續(xù)時間與栓子大小有關(guān)。栓塞較大時，呼吸困難嚴(yán)重且持續(xù)時間長。栓塞較小時，只有短暫呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。反復(fù)發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)呼吸困難。*呼吸困難特征是淺而速，R40～50次/分。2.胸痛：鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。胸骨后壓迫性痛為肺動脈高壓、或右心室缺血所致。冠狀動脈供血不足，也可發(fā)生心肌梗塞樣疼痛。栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛3.暈厥：提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時均可伴腦供血不足。應(yīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別。4.咯血：肺梗塞或充血性肺不張時，可有咯血，均為小量咯血，每次數(shù)口到20－30ml。5.休克：10％可發(fā)生休克，均為巨大栓塞，伴肺動脈反射性痙攣，心輸出量急驟下降，血壓下降，患者大汗淋漓，焦慮等，嚴(yán)重者可猝死。6.其它：室上性心動過速、充血性心力衰竭突然發(fā)作或加重。慢性阻塞性肺部疾病惡化，過渡通氣等。巨大肺栓塞，手術(shù)后活動或大便用力時發(fā)生：突然發(fā)生暈厥、或重度呼吸困難，伴紫紺、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室顫或心臟驟停，可突然死亡。原有心肺疾病代償功能很差時，可產(chǎn)生暈厥及高血壓。并發(fā)肺梗死時有發(fā)熱、胸痛、咯血、黃痰及胸腔積液。如反復(fù)發(fā)作或多發(fā)性小栓子散在兩肺時，引起肺動脈高壓，活動后氣短、乏力，晚期可出現(xiàn)右心衰竭。肺部多發(fā)性小血栓的臨床表現(xiàn)1.突然發(fā)生的呼吸困難2.肺部聽診可正常和有少數(shù)濕啰音3.肺動脈造影：小血栓4.通氣掃描正常；灌注掃描示右肺缺損5.胸片常正常，右膈明顯升高(因肺不張)巨大肺栓塞1.騎跨型血栓完全阻塞左右肺動脈2.胸片示右下肺動脈增寬，肺動脈段突出3.ECG示：S1Q3T3（七）肺通氣及灌注(V/Q)顯像，有三種類型；左下肺肺梗死：肺梗死部位有滲出；70%病人平均肺動脈壓>20mmHg,一般為25～30mmHg，若能及時去除肺動脈的阻塞，仍可恢復(fù)正常。（1）肺栓塞的危險因素：手術(shù)、分娩、骨折、長期臥床、腫瘤、心臟病(合并房顫)、肥胖及下肢深靜脈炎等。(3)中等肺栓塞：主肺段和亞肺段動脈栓塞。肺，胰腺，消化道和生殖系統(tǒng)的腫瘤易合并肺栓塞。有胸腔積液，或聞及胸膜摩擦音時，提示肺梗死。反復(fù)發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)呼吸困難。ACA的存在，常伴有血栓形成的傾向。(2)栓塞前心肺疾病狀態(tài)：心電圖可鑒別急性心肌梗死。心電圖可鑒別急性心肌梗死。（2）警惕原有疾病突然變化：呼吸困難明顯加重、胸痛、咯血、紫紺、心律紊亂、休克、昏厥、發(fā)作性或進(jìn)行性充血性心衰、COPD惡化、手術(shù)后肺炎或急性胸膜炎等癥狀。左下肺肺梗死：肺梗死部位有滲出；（1）血管腔內(nèi)充盈缺損：肺動脈內(nèi)有充盈缺損或血管終斷對診斷肺栓塞最有意義；Hampton’s駝峰征：即肺內(nèi)實變的致密區(qū)呈圓頂狀，頂部指向肺門，常位于下肺肋膈角區(qū)。深靜脈血栓：大多數(shù)肺栓塞的栓子來源于下肢深部靜脈血栓。肺梗死的臨床表現(xiàn)：1.左下肺肺梗死：肺梗死部位有滲出；2.阻塞血管的血栓3.胸片示左肋膈角契形陰影4.胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯血。肺栓塞的慢性效應(yīng)胸片：肺心病表現(xiàn)右心室擴張和肥厚肺動脈內(nèi)血栓機化肺栓塞栓子機化造成肺動脈內(nèi)斑塊、索條、網(wǎng)狀變化ECG示：右心室肥厚，心電軸右偏（二）體征1.肺部體征：肺栓塞后因肺不張、心衰、肺泡表面活性物質(zhì)喪失致肺毛細(xì)血管滲透性改變，可聞及細(xì)濕羅音。神經(jīng)反射及介質(zhì)作用可引起小支氣管的痙攣，間質(zhì)水腫等，肺部出現(xiàn)哮鳴音。有胸腔積液，或聞及胸膜摩擦音時，提示肺梗死。偶可聽到一連續(xù)的、或收縮期血管雜音，因血流通過狹窄的栓塞部位引起喘流所致。2.心臟體征：心動過速為肺栓塞的唯一及持續(xù)的體征。大塊肺栓塞時，于胸骨左緣有右心室奔馬律、三尖瓣關(guān)閉不全雜音，吸氣時增強。心界向右擴大。肺動脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)及分裂。3.下肢深靜脈血栓：診斷肺栓塞的特征。血栓以股靜脈、髂靜脈和膕靜脈多見。局部有疼痛，站立或行走時明顯加重，患肢腫漲，腓腸肌、膕部及腹股溝內(nèi)側(cè)可有壓痛。Homan氏征陽性（即伸直患肢，將踝關(guān)節(jié)急速背曲，可引起腓腸肌疼痛）。血栓延伸到股、髂靜脈時，疼痛加重，伴凹陷性水腫，股靜脈處可及一條有壓痛的束狀物。下肢深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)：下肢局部有疼痛，站立或行走時明顯加重，患肢腫漲，腓腸肌、膕部及腹股溝內(nèi)側(cè)可有壓痛。Homan氏征陽性（即伸直患肢，將踝關(guān)節(jié)急速背曲，可引起腓腸肌疼痛）。腓腸肌部位腫脹比對側(cè)超過3cm（測定部位于脛骨粗隆下10cm）

下肢靜脈造影是測定下肢DVT的最精確方法，CV可顯示靜脈阻塞的部位，范圍及側(cè)枝循環(huán)等，如不能進(jìn)行DVT無創(chuàng)檢查(DUS等)，或檢查后仍難以診斷時，則應(yīng)作CV。

CV對DVT診斷靈敏度和特異性最高。下肢深靜脈造影示：左下肢股靜脈阻塞，股靜脈內(nèi)有充盈缺損，呈杯口樣改變。七、實驗室檢查（一）一般項目：白細(xì)胞、血沉、乳酸脫氫酶、CPK、SGOT、膽紅素升高，但無特異性。心肌酶譜增高，可鑒別肺栓塞與急性心肌梗死。（二）動脈血氣分析及肺功能1.血氣分析：低氧血癥。PaO2平均為62mmHg。PaO2無特異性。2.生理死腔增大：死腔氣/潮氣量比值(VD/VT)在栓塞時增高。當(dāng)患者無限制性或阻塞性通氣障礙時，VD/VT>40％，提示肺栓塞可能。VD/VT<40％、又無臨床栓塞的表現(xiàn)，可排除肺栓塞。3.肺內(nèi)分流量(Qs/QT)增加。（三）心電圖檢查：急性右心室擴張和肺動脈高壓。心電軸顯著右偏、極度順鐘向轉(zhuǎn)位、不完全或完全性右束枝傳導(dǎo)阻滯、典型的SIQⅢTⅢ波型(I導(dǎo)聯(lián)S波深、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波顯著和T波倒置)，肺型P波，或肺-冠狀動脈反射所致的心肌缺血表現(xiàn)，如ST段抬高或壓低的異常。心電圖正常，不能排除本病。心電圖可鑒別急性心肌梗死。一側(cè)或雙側(cè)橫膈抬高及胸膜反應(yīng)；Hampton’s駝峰征：即肺內(nèi)實變的致密區(qū)呈圓頂狀，頂部指向肺門，常位于下肺肋膈角區(qū)。高凝狀態(tài)是發(fā)生靜脈血栓的重要因素。(3)中等肺栓塞：主肺段和亞肺段動脈栓塞。CV可顯示靜脈阻塞的部位，范圍及側(cè)枝循環(huán)等，胸片示肺梗死后肺浸陰影。肺部聽診可正常和有少數(shù)濕啰音肥胖：體重超過相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)值時，血栓栓塞性疾病的發(fā)生率較高。肺栓塞后胸部X線片：Homan氏征陽性（即伸直患肢，將踝關(guān)節(jié)急速背曲，可引起腓腸肌疼痛）。肺栓塞的基本超聲改變（間接征象）肺栓塞的基本超聲改變（間接征象）(2)通氣受限：栓子釋放5－羥色胺、組織胺、緩激肽等，引起氣腔及支氣管痙孿，氣道阻力明顯增高。ECG示：S1Q3T3應(yīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別。心電圖可鑒別急性心肌梗死。通常無心肺疾病的患者，發(fā)生肺栓塞后，很少產(chǎn)生肺梗死。（1）肺栓塞的危險因素：手術(shù)、分娩、骨折、長期臥床、腫瘤、心臟病(合并房顫)、肥胖及下肢深靜脈炎等。

血栓阻塞主肺動脈，產(chǎn)生中胸痛，ECG示肺性“P”波，電軸右偏肺栓塞后的心電圖：肺型“P”波S1Q3T3患者男35歲（四）胸部X線表現(xiàn)1.浸潤陰影：肺出血、水腫所造成，為圓形或密度高低不等的片狀影，呈非節(jié)段性分布，多數(shù)分布兩肺下葉，以右側(cè)多見，并好發(fā)于后基底段。浸潤陰影一般數(shù)天內(nèi)可消失。2.局限性或普遍性肺血流減少：當(dāng)一個較大的肺葉或肺段動脈栓塞時，阻塞區(qū)域的肺紋理減少，局限性肺野的透亮度增加。多發(fā)性肺動脈有小的肺栓塞時，可引起普遍性肺血流量減少，顯示肺紋理普遍性減少和肺野透亮度的增加。3.肺梗死時的X征象：典型形態(tài)為楔狀或截斷的圓錐體，位于肺的外周，底部與胸膜相接，頂部指向肺門，以下肺肋膈角區(qū)多見。實變陰影呈團塊狀或片狀，大小不一，寬約3～5cm，或大至10cm左右，陰影常見多發(fā)的。4.肺動脈高壓征象：較大的肺動脈或較多肺動脈分支發(fā)生栓塞時，使未被栓塞的肺動脈內(nèi)血流量突然增加，高度充血及擴張。*右下肺動脈增粗，>15mm，則診斷意義更大。*擴張現(xiàn)象在發(fā)病后24小時出現(xiàn)，2～3天達(dá)最大值，持續(xù)1～2周。*另一征象是外圍的肺紋理突然變纖細(xì)，或突然終止，如殘根樣。如主肺動脈呈“鼠尾”狀，提示肺動脈內(nèi)有機化的栓子存在。特異性X線表現(xiàn)：血栓阻塞肺動脈(肺栓塞)，導(dǎo)致遠(yuǎn)端肺組織壞死(肺梗死)并發(fā)肺梗死時有發(fā)熱、胸痛、咯血、黃痰及胸腔積液。下肢深靜脈血栓：診斷肺栓塞的特征。*右下肺動脈增粗，>15mm，則診斷意義更大。通常無心肺疾病的患者，發(fā)生肺栓塞后，很少產(chǎn)生肺梗死。原有心肺疾病代償功能很差時，可產(chǎn)生暈厥及高血壓。（1）肺栓塞的危險因素：手術(shù)、分娩、骨折、長期臥床、腫瘤、心臟病(合并房顫)、肥胖及下肢深靜脈炎等。典型形態(tài)為楔狀或截斷的圓錐體，位于肺的外周，底部與胸膜相接，頂部指向肺門，以下肺肋膈角區(qū)多見。若能及時去除肺動脈的阻塞，仍可恢復(fù)正常。栓子大多數(shù)來自下肢和盆腔的深靜脈:胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯血。（4）心力衰竭時對洋地黃制劑反應(yīng)不好。藥物：口服避孕藥可誘發(fā)凝血因子、血小板、纖維蛋白溶解系統(tǒng)和血漿脂蛋白的改變，因而也易發(fā)生血栓，進(jìn)而造成肺栓塞。ECG示：S1Q3T3局部有疼痛，站立或行走時明顯加重，患肢腫漲，腓腸肌、膕部及腹股溝內(nèi)側(cè)可有壓痛。血栓延伸到股、髂靜脈時，疼痛加重，伴凹陷性水腫，股靜脈處可及一條有壓痛的束狀物。胰腺癌有最高的深靜脈血栓，DVT可為惡性腫瘤的預(yù)兆。突然發(fā)生暈厥、或重度呼吸困難，伴紫紺、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室顫或心臟驟停，可突然死亡。（1）肺栓塞的危險因素：手術(shù)、分娩、骨折、長期臥床、腫瘤、心臟病(合并房顫)、肥胖及下肢深靜脈炎等。檢出肺動脈內(nèi)栓子：為超聲診斷的直接依據(jù)，直接檢出肺動脈內(nèi)栓子并評估其位置、阻塞程度累及范圍，但檢出率低。Westermark’s征：栓塞近側(cè)肺血管擴張，而遠(yuǎn)側(cè)肺血管紋理缺如。5.心臟改變：右側(cè)心影擴大，伴上腔靜脈及奇靜脈增寬。6.一側(cè)或雙側(cè)橫膈抬高及胸膜反應(yīng)；肺栓塞后患側(cè)膈肌固定和升高，胸膜增厚、粘連、或少量胸水；有時有盤狀肺不張。7.特異性X線表現(xiàn)：Hampton’s駝峰征：即肺內(nèi)實變的致密區(qū)呈圓頂狀，頂部指向肺門，常位于下肺肋膈角區(qū)。Westermark’s征：栓塞近側(cè)肺血管擴張，而遠(yuǎn)側(cè)肺血管紋理缺如。(五）CT和核磁共振造影增強CT：可顯示右、左肺動脈及其分支的血栓栓塞，表現(xiàn)為腔內(nèi)“充盈缺損”。螺旋CT和電子束（超高速）CT：明顯提高掃描的時間分辨率。核磁共振（MRI）：以心電門控的自旋回波（SE）技術(shù)可顯示主肺、左右肺動脈及較大分支的血栓栓塞。MRI快速成像：正常血流腔隙呈高信號，對顯示肺動脈及主要分支的“充盈缺損”對肺動脈血栓栓塞的診斷更為明顯。但這兩種MRI技術(shù)對觀察肺內(nèi)分支均有限度。肺栓塞后胸部X線片：示右心緣旁契形陰影患者，男36歲，下肢外傷后發(fā)生深靜脈血栓，數(shù)周后出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咯血。

肺栓塞后CT示多發(fā)契形陰影，尖端指向肺門（六）超聲心動圖的應(yīng)用

1.肺栓塞的基本超聲改變（間接征象）(1)心腔內(nèi)徑改變：右心增大尤以右心室增大顯著，(2)室壁運動異常：室間隔運動異常（42％），(3)三尖瓣環(huán)擴張伴少至中量的三尖瓣返流。(4)肺動脈高壓。

2.肺栓塞的直接征象檢出肺動脈內(nèi)栓子：為超聲診斷的直接依據(jù)，直接檢出肺動脈內(nèi)栓子并評估其位置、阻塞程度累及范圍，但檢出率低。（七）肺通氣及灌注(V/Q)顯像，有三種類型；1.Vn/Qn:通氣灌注均正常，除外肺栓塞。2.Vn/Qo:通氣正常伴肺段或肺葉的灌注缺損，如結(jié)合典型臨床癥狀，可確診肺栓塞。

3.Vo/Qo:部分肺的通氣及灌注缺損或兩者缺損不匹配，不能診斷肺栓塞，因任何肺實質(zhì)病變，如肺炎都可為這種類型，必要時作肺動脈造影。一側(cè)或雙側(cè)橫膈抬高及胸膜反應(yīng)；（六）超聲心動圖的應(yīng)用造影增強CT：可顯示右、左肺動脈及其分支的血栓栓塞，表現(xiàn)為腔內(nèi)“充盈缺損”。胸片常正常，右膈明顯升高(因肺不張)下肢深靜脈血栓：診斷肺栓塞的特征。深靜脈血栓：大多數(shù)肺栓塞的栓子來源于下肢深部靜脈血栓。肥胖：體重超過相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)值時，血栓栓塞性疾病的發(fā)生率較高。(五）CT和核磁共振Westermark’s征：栓塞近側(cè)肺血管擴張，而遠(yuǎn)側(cè)肺血管紋理缺如。肺栓塞栓子機化造成肺動脈內(nèi)斑塊、索條、網(wǎng)狀變化胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯血。（1）血管腔內(nèi)充盈缺損：肺動脈內(nèi)有充盈缺損或血管終斷對診斷肺栓塞最有意義；若能及時去除肺動脈的阻塞，仍可恢復(fù)正常。肺血管床喪失越多，肺動脈內(nèi)血流阻力就越大，右心室負(fù)荷也越大。（一）一般項目：白細(xì)胞、血沉、乳酸脫氫酶、CPK、SGOT、膽紅素升高，但無特異性。(2)通氣受限：栓子釋放5－羥色胺、組織胺、緩激肽等，引起氣腔及支氣管痙孿，氣道阻力明顯增高。Westermark’s征：栓塞近側(cè)肺血管擴張，而遠(yuǎn)側(cè)肺血管紋理缺如。(2)室壁運動異常：室間隔運動異常（42％），MRI快速成像：正常血流腔隙呈高信號，對顯示肺動脈及主要分支的“充盈缺損”對肺動脈血栓栓塞的診斷更為明顯。高齡：50～65歲發(fā)病率最高，90％致命肺栓塞在50歲以上。巨大肺栓塞，手術(shù)后活動或大便用力時發(fā)生：肺栓塞后肺灌注掃描右肺有明顯的灌注缺損肺栓塞后肺通氣掃描示正常（八）肺動脈造影（1）血管腔內(nèi)充盈缺損：肺動脈內(nèi)有充盈缺損或血管終斷對診斷肺栓塞最有意義；（2）肺動脈截斷現(xiàn)象：為栓子完全阻塞一支肺動脈后而造成的；（3）某一肺區(qū)血流減少，一支肺動脈完全阻塞后，遠(yuǎn)端肺野無血流灌注，局限性肺葉、肺段血管紋理減少或呈剪枝征象；（4）肺血流不對稱，栓子造成不完全阻塞后，造影過程中，動脈期延長，肺靜脈的充盈和排空延遲。*擴張現(xiàn)象在發(fā)病后24小時出現(xiàn)，2～3天達(dá)最大值，持續(xù)1～2周。造影增強CT：可顯示右、左肺動脈及其分支的血栓栓塞，表現(xiàn)為腔內(nèi)“充盈缺損”。（4）心力衰竭時對洋地黃制劑反應(yīng)不好。高齡：50～65歲發(fā)病率最高，90％致命肺栓塞在50歲以上。心電圖可鑒別急性心肌梗死。突然發(fā)生暈厥、或重度呼吸困難，伴紫紺、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室顫或心臟驟停，可突然死亡。胸片示右下肺動脈增寬，肺動脈段突出(1)急性巨大肺栓塞：急性發(fā)作，起病過程為幾小時到24小時，肺動脈干被栓子阻塞達(dá)50%，相當(dāng)于兩個或兩個以上的肺葉動脈被阻塞。肥胖：體重超過相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)值時，血栓栓塞性疾病的發(fā)生率較高。Westermark’s征：栓塞近側(cè)肺血管擴張，而遠(yuǎn)側(cè)肺血管紋理缺如。ECG示：右心室肥厚，心電軸右偏胰腺癌有最高的深靜脈血栓，DVT可為惡性腫瘤的預(yù)兆。70%病人平均肺動脈壓>20mmHg,一般為25～30mmHg，心電圖可鑒別急性心肌梗死。高齡：50～65歲發(fā)病率最高，90％致命肺栓塞在50歲以上。左下肺肺梗死：肺梗死部位有滲出；突然發(fā)生暈厥、或重度呼吸困難，伴紫紺、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室顫或心臟驟停，可突然死亡。(1)心腔內(nèi)徑改變：右心增大尤以右心室增大顯著，左下肺肺梗死：肺梗死部位有滲出；PaO2平均為62mmHg。(3)肺泡表面活性物質(zhì)喪失：表面活性物質(zhì)維持肺泡的穩(wěn)定性。風(fēng)心病，動脈硬化性心臟病易發(fā)生肺栓塞。原有心肺疾病代償功能很差時，可產(chǎn)生暈厥及高血壓。下肢無力、靜脈曲張、不對稱性下肢浮腫；下肢靜脈造影是測定下肢DVT的最精確方法，(3)中等肺栓塞：主肺段和亞肺段動脈栓塞。栓塞較小時，只有短暫呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。（1）肺栓塞的危險因素：手術(shù)、分娩、骨折、長期臥床、腫瘤、心臟病(合并房顫)、肥胖及下肢深靜脈炎等。心電軸顯著右偏、極度順鐘向轉(zhuǎn)位、不完全或完全性右束枝傳導(dǎo)阻滯、典型的SIQⅢTⅢ波型(I導(dǎo)聯(lián)S波深、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波顯著和T波倒置)，肺型P波，或肺-冠狀動脈反射所致的心肌缺血表現(xiàn)，如ST段抬高或壓低的異常。騎跨型血栓完全阻塞左右肺動脈*另一征象是外圍的肺紋理突然變纖細(xì)，或突然終止，如殘根樣。胸片示右下肺動脈增寬，肺動脈段突出妊娠與分娩：孕婦血栓性疾病發(fā)生率比同齡婦女要高，第三胎和多胎孕婦易患血栓癥。70%病人平均肺動脈壓>20mmHg,一般為25～30mmHg，*擴張現(xiàn)象在發(fā)病后24小時出現(xiàn)，2～3天達(dá)最大值，持續(xù)1～2周。心電圖可鑒別急性心肌梗死。當(dāng)栓子完全阻塞肺動脈或其主要分枝時，也稱騎跨型栓塞。腓腸肌部位腫脹比對側(cè)超過3cm（測定部位于脛骨粗隆下10cm）肺栓塞的基本超聲改變（間接征象）與腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生激活凝血系統(tǒng)的物質(zhì)有關(guān)。肥胖：體重超過相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)值時，血栓栓塞性疾病的發(fā)生率較高。多發(fā)性肺動脈有小的肺栓塞時，可引起普遍性肺血流量減少，顯示肺紋理普遍性減少和肺野透亮度的增加。（3）不能解釋的低熱、血沉快、紫紺、黃疸。左下肺肺梗死：肺梗死部位有滲出；（4）心力衰竭時對洋地黃制劑反應(yīng)不好。（3）不能解釋的低熱、血沉快、紫紺、黃疸。*擴張現(xiàn)象在發(fā)病后24小時出現(xiàn)，2～3天達(dá)最大值，持續(xù)1～2周。心臟改變：右側(cè)心影擴大，伴上腔靜脈及奇靜脈增寬。(2)通氣受限：栓子釋放5－羥色胺、組織胺、緩激肽等，引起氣腔及支氣管痙孿，氣道阻力明顯增高。造影增強CT：可顯示右、左肺動脈及其分支的血栓栓塞，表現(xiàn)為腔內(nèi)“充盈缺損”。Hampton’s駝峰征：即肺內(nèi)實變的致密區(qū)呈圓頂狀，頂部指向肺門，常位于下肺肋膈角區(qū)。左下肺肺梗死：肺梗死部位有滲出；呼吸困難程度和持續(xù)時間與栓子大小有關(guān)。(3)三尖瓣環(huán)擴張伴少至中量的三尖瓣返流。下肢無力、靜脈曲張、不對稱性下肢浮腫；（1）血管腔內(nèi)充盈缺損：肺動脈內(nèi)有充盈缺損或血管終斷對診斷肺栓塞最有意義；CV對DVT診斷靈敏度和特異性最高。Homan氏征陽性（即伸直患肢，將踝關(guān)節(jié)急速背曲，可引起腓腸肌疼痛）。腓腸肌部位腫脹比對側(cè)超過3cm（測定部位于脛骨粗隆下10cm）咯血：肺梗塞或充血性肺不張時，可有咯血，均為小量咯血，每次數(shù)口到20－30ml。胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯血。若能及時去除肺動脈