顱內(nèi)壓增高大課講課課件

顱內(nèi)壓增高大課

顱內(nèi)壓的生理顱內(nèi)壓增高的原因病理生理顱內(nèi)壓增高的類型臨床表現(xiàn)與診斷處理講課內(nèi)容提示第一節(jié)概述顱內(nèi)壓的形成：顱骨半密閉的腔隙和顱內(nèi)容物構(gòu)成動(dòng)脈收縮影響腦組織血供壓力緩解后神經(jīng)功能恢復(fù)較快。形成顱腔的顱骨：

額、顳、頂、枕

顱底骨腦脊液總量約占顱腔體積的10%,可以應(yīng)付生理狀態(tài)下的顱內(nèi)空間的變動(dòng)大腦后動(dòng)脈被壓于小腦幕裂孔的邊緣，血流受阻。顱內(nèi)壓不超過體動(dòng)脈壓的1/3顱內(nèi)壓不超過體動(dòng)脈壓的1/3蝶鞍擴(kuò)大，鞍背及前后床突吸收破壞繼發(fā)于高顱壓的病變，如癲癇意識(shí)改變：躁動(dòng)、朦朧、昏迷后顱神經(jīng)核功能紊亂，吞咽困難,呼吸、脈搏減慢，血壓升高,強(qiáng)迫頭位。①各類顱內(nèi)血腫進(jìn)一步加重，腦脊液循環(huán)障礙。①腦室-腦池分流術(shù)腦灌注壓(cpp)=平均動(dòng)脈－顱內(nèi)壓形成顱腔的顱骨：

額、顳、頂

形成顱腔的顱骨：

額、顳、頂、枕

顱底骨

形成顱腔的顱骨：

額、顳、頂、枕

顱底骨

形成顱腔的顱骨：

額、顳、頂、枕

顱底骨

顱內(nèi)容物：腦、腦脊液、血液

腦脊液循環(huán)示意圖側(cè)腦室脈絡(luò)叢三腦室四腦室蛛網(wǎng)膜下腔室間孔大腦導(dǎo)水管側(cè)孔正中孔顱內(nèi)壓定義顱內(nèi)壓是顱內(nèi)容物——腦組織、腦血管、腦脊液彼此之間不斷相互作用造成的，當(dāng)其達(dá)到一定的平衡時(shí)所形成的一定壓力即為顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓的測(cè)定側(cè)臥位腰椎穿刺或腦室穿刺顱內(nèi)壓的正常值成人：80－180mmH2O0.7-2.0KPa10-20mmHg兒童：50－100mmH2O0.5-1.0KPa(約為成人80％〕顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)

◎主要是通過腦脊液量的增減來(lái)實(shí)現(xiàn)〈0.7kPa腦脊液分泌↑吸收↓〉0.7kpa腦脊液分泌↓吸收↑部分腦脊液被擠入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液總量約占顱腔體積的10%,可以應(yīng)付生理狀態(tài)下的顱內(nèi)空間的變動(dòng)○靜脈血被加快排到顱外組織

顱內(nèi)壓增高的定義顱內(nèi)壓持續(xù)超過200mmH2O(2.0KPa)顱內(nèi)壓增高的原因(1)顱內(nèi)占位病變

顱中窩底腦膜瘤

硬膜外血腫顱內(nèi)壓增高的原因(2)腦體積增加腦脊液代謝異常顱腔狹小腦血流增加

腦水腫

腦血管畸形白蛋白：10－40g,iv,蛛網(wǎng)膜顆粒壓跡增大加深顱內(nèi)壓增高的原因?qū)ΠY治療：鎮(zhèn)靜、止痛，但禁用嗎啡類視乳頭水腫(papilloedema)：顱內(nèi)壓增高的客觀體征，顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致靜脈回流障礙引起。血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則、顱內(nèi)壓不超過體動(dòng)脈壓的1/3顱骨的局部破壞或增生，鈣化松果體的移位，病理性鈣斑等可提示病變的性質(zhì)和部位瞳孔改變：患側(cè)縮小、對(duì)光反射減弱、散大嘔吐(vomit)：四腦底部迷走神經(jīng)核受壓引起，突發(fā)性，可以伴有惡心，典型為噴射性。臨床無(wú)癥狀腦灌注壓(cpp)=平均動(dòng)脈－顱內(nèi)壓腦脊液分泌↑吸收↓腦疝是顱內(nèi)壓增高的嚴(yán)重后果，亦稱顱壓高危象必須緊急處理。壓力緩解后神經(jīng)功能恢復(fù)較快。腦積水外傷性海綿竇動(dòng)靜脈瘺病理生理（一）影響顱內(nèi)壓增高的因素1.外因:氣壓的高低\含氧量的多少\二氧化碳的濃度2.內(nèi)因:年齡:小兒顱縫未閉\老年人腦萎縮病變擴(kuò)張速度病變部位伴發(fā)腦水腫的程度全身情況內(nèi)環(huán)境的失調(diào):氧分壓\二氧化碳分壓\酸鹼度\尿毒癥\酮血癥\血紅蛋白濃度顱內(nèi)體積/壓力曲線體積增加(ml)顱內(nèi)壓(mmH2O)

Langtit(1965)在獼猴硬膜外注射液體，每小時(shí)1ml同時(shí)監(jiān)測(cè)顱壓，得出顱壓與容積曲線。顱內(nèi)壓增高的后果對(duì)腦血流的影響腦疝腦水腫胃腸功能紊亂神經(jīng)性肺水腫柯興反應(yīng)(Cushing’sreaction)高顱壓對(duì)腦血流的影響平均動(dòng)脈壓－顱內(nèi)壓腦血管阻力腦血流量(CBF)＝腦灌注壓(cpp)=平均動(dòng)脈－顱內(nèi)壓腦血流量(CBF)＝腦灌注壓(cpp)腦血管阻力高顱壓引起腦水腫影響顱內(nèi)靜脈回流動(dòng)脈收縮影響腦組織血供對(duì)腦組織的直接壓迫引起顱內(nèi)壓增高的原發(fā)病繼發(fā)于高顱壓的病變，如癲癇提示顱內(nèi)壓增高的征象：顱內(nèi)各分腔間存在著壓力差，引起腦組織向壓力低的臨床無(wú)癥狀腦灌注壓(cpp)=平均動(dòng)脈－顱內(nèi)壓嘔吐(vomit)：四腦底部迷走神經(jīng)核受壓引起，突發(fā)性，可以伴有惡心，典型為噴射性。（一）影響顱內(nèi)壓增高的因素只行平掃：急性腦內(nèi)出血、急性顱腦外傷、腦積水等操作時(shí)應(yīng)注意掌握控制壓力的方法10-20mmHg扁桃體充血、水腫、壞死以及咳嗽等用力動(dòng)作，可使腦疝突然加重，昏迷，呼吸停止。復(fù)視，外展神經(jīng)受顱內(nèi)壓壓迫，引起不全麻痹。腦灌注壓(cpp)=平均動(dòng)脈－顱內(nèi)壓明確病變性質(zhì)、部位，急診手術(shù)去除病因。Cushing反應(yīng)，也稱全身性血管加壓反應(yīng)，見于顱內(nèi)壓急劇增高，腦血流嚴(yán)重減少，神經(jīng)反射作用，使心率減慢，回心血量增加，增加心搏出量，同時(shí)，周圍血管收縮，血壓升高，并伴有呼吸減慢。形成顱腔的顱骨：

額、顳、頂柯興氏反應(yīng)

(Cushing’sreaction)血壓升高、脈搏減慢血壓升高、脈搏減慢、呼吸改變、脈壓增大、其它生命體征改變顱內(nèi)壓增高的類型你知道嗎？按部位彌漫性顱內(nèi)壓增高局灶性顱內(nèi)壓增高按發(fā)展速度：急性顱內(nèi)壓增高亞急性顱內(nèi)壓增高慢性顱內(nèi)壓增高

A.彌漫性顱內(nèi)壓增高

見于腦膜炎、腦炎、彌漫性腦水腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血。耐壓限度較高,很少發(fā)生腦疝。壓力緩解后神經(jīng)功能恢復(fù)較快。

B.局灶性顱內(nèi)壓增高見于顱內(nèi)占位病變顱內(nèi)各分腔間存在著壓力差，引起腦組織向壓力低的部位移動(dòng)，最終引起腦疝，耐受高壓的程度較差。顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)代償期：顱內(nèi)容物增加，在代償范圍內(nèi)顱內(nèi)壓正常臨床無(wú)癥狀顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)早期：開始失代償臨床出現(xiàn)癥狀顱內(nèi)壓不超過體動(dòng)脈壓的1/3及時(shí)解除病因，預(yù)后良好顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)頭痛(headache)：顱內(nèi)有痛結(jié)構(gòu)受到牽拉壓迫引起。位于枕后、雙顳、額部。晨重，晚輕，用力和咳嗽加重。嘔吐(vomit)：四腦底部迷走神經(jīng)核受壓引起，突發(fā)性，可以伴有惡心，典型為噴射性。視乳頭水腫(papilloedema)：顱內(nèi)壓增高的客觀體征，顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致靜脈回流障礙引起。早期不影響視力，僅有生理盲點(diǎn)擴(kuò)大，持續(xù)存在可導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮，視力減退，失明。

高峰期：顱內(nèi)壓增高三主征顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)衰竭期：意識(shí)障礙，抽搐，去大腦強(qiáng)直，是顱內(nèi)壓增高引起嚴(yán)重的腦供血障礙引起。預(yù)后極為惡劣

其它表現(xiàn)：復(fù)視，外展神經(jīng)受顱內(nèi)壓壓迫，引起不全麻痹。Cushing反應(yīng)，也稱全身性血管加壓反應(yīng)，見于顱內(nèi)壓急劇增高，腦血流嚴(yán)重減少，神經(jīng)反射作用，使心率減慢，回心血量增加，增加心搏出量，同時(shí)，周圍血管收縮，血壓升高，并伴有呼吸減慢。顱內(nèi)壓增高的繼發(fā)改變

1.腦疝見下文2.神經(jīng)源性肺水腫：顱壓高造成下丘腦、延髓、頸脊髓受壓，可誘發(fā)肺水腫。具體機(jī)制不明，有人認(rèn)為是交感神經(jīng)引起兒茶酚胺（Catecholamines）釋放，外周血管收縮，導(dǎo)致血壓、肺動(dòng)脈壓增高。肺動(dòng)脈壓增高是主要因素。3.枕葉壞死；大腦后動(dòng)脈被壓于小腦幕裂孔的邊緣，血流受阻。4.腦內(nèi)臟綜合征：急性顱壓高可引起應(yīng)激性潰瘍，消化道出血、胃穿孔，以及心律紊亂等。顱內(nèi)壓增高的診斷病史（癥狀）體征輔助檢查顱內(nèi)壓增高的輔助檢查腰穿：明確顱內(nèi)壓，初步鑒別病變CT&MRI：絕大多數(shù)病變定性腦血管造影：腦血管病的診斷頭顱X線平片：初步篩選1.腰椎穿刺

采取腦脊液作化驗(yàn)和測(cè)定壓力如果客觀體征已明顯的顱內(nèi)高壓病人進(jìn)行腰椎穿刺有導(dǎo)致腦疝的危險(xiǎn),應(yīng)為禁忌操作時(shí)應(yīng)注意掌握控制壓力的方法2.頭顱Χ線攝片

提示顱內(nèi)壓增高的征象：顱縫裂開腦回壓跡加深蛛網(wǎng)膜顆粒壓跡增大加深蝶鞍擴(kuò)大，鞍背及前后床突吸收破壞顱骨的局部破壞或增生，鈣化松果體的移位，病理性鈣斑等可提示病變的性質(zhì)和部位

3.CT、MRI/MRA

是目前最常用的高科技檢查技術(shù)，具有安全、準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)傷的特點(diǎn)，大大提高了顱內(nèi)壓增高的檢出率

檢查方法選擇：只行平掃：急性腦內(nèi)出血、急性顱腦外傷、腦積水等平掃+增強(qiáng)：腦瘤、膿腫、腦梗塞等

顱內(nèi)壓增高的處理（一）一般處理：生命體征的觀察體位的擺放水、電平衡顱內(nèi)壓增高的處理（二）去除病因占位性：開顱手術(shù)、捷徑手術(shù)感染性：抗感染、驅(qū)蟲中毒、缺氧性：解毒、供氧腦室引流及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓增高的處理（三）注射用藥：甘露醇：1-2g/kg,iv,q4-6h甘油：1-2g/kg,iv,q8-12h速尿：20-40mg,ivorim,q6-8h白蛋白：10－40g,iv,口服藥：雙氫克尿噻:25-50mg,tid氨苯碟定：50-100mg,tid乙酰唑氨：25-50mg,tid顱內(nèi)壓增高的處理（四）皮質(zhì)激素：減輕腦水腫低溫冬眠：減低腦代謝巴比妥藥物：常與冬眠和用過度換氣：減少腦血流量抗生素：控制感染對(duì)癥治療：鎮(zhèn)靜、止痛，但禁用嗎啡類未來(lái)的醫(yī)生—去探索神經(jīng)科學(xué)奧秘吧休息10分鐘后繼續(xù)聽課腦疝

(brainherniation)第二節(jié)急性

急性腦疝解剖學(xué)基礎(chǔ)腦疝形成的原因病理臨床表現(xiàn)處理

腦疝的解剖基礎(chǔ)(1)腦疝的解剖基礎(chǔ)(2)腦疝的定義

顱腔內(nèi)某一分腔有占位病變時(shí)壓力高于鄰近分腔，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，引起一系列臨床綜合征，稱為腦疝。腦疝的原因顱腦外傷顱內(nèi)腫瘤自發(fā)顱內(nèi)出血腦膿腫顱內(nèi)寄生蟲其它

顱內(nèi)任何體積較大的占位病變引起顱腔內(nèi)壓力分布不均時(shí)都可以引起腦疝，病變?cè)谀簧险咭鹦∧X幕切跡疝；在幕下者引起枕骨大孔疝。引起腦疝常見的病變有：①各類顱內(nèi)血腫②各種顱內(nèi)腫瘤③顱內(nèi)膿腫④顱內(nèi)寄生蟲病腦疝的病理變化動(dòng)眼神經(jīng)麻痹腦脊液循環(huán)受阻顱底動(dòng)脈損傷腦干損傷腦干出血腦疝的分類小腦幕切跡疝（天幕疝、顳葉溝回疝）枕大孔疝（小腦扁桃體疝）大腦鐮下疝（胼胝池疝、扣帶回疝）小腦幕切跡上疝（倒疝、小腦蚓部疝）蝶骨嵴疝（側(cè)裂池疝）小腦幕切跡疝定義：由于小腦幕上的病變?cè)斐纱竽X顳葉溝回疝入腳間池、環(huán)池、四迭體池小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)

（一）顱內(nèi)壓增高的癥狀：三主征意識(shí)改變：躁動(dòng)、朦朧、昏迷瞳孔改變：患側(cè)縮小、對(duì)光反射減弱、散大運(yùn)動(dòng)障礙：病變對(duì)側(cè)肢體偏癱生命體征紊亂：柯興氏反應(yīng)小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)

（二）weber,ssyndrom（大腦腳綜合征）病變同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹病變對(duì)側(cè)肢體癱瘓小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)

（三）生命體征的變化血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則、體溫變化、面色潮紅、大汗等最終呼吸停止、血壓下降、心跳停止而死亡枕骨大孔疝定義：由于小腦幕下的病變?cè)斐尚∧X扁桃體疝入枕骨大孔枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn)1.頸神經(jīng)根牽張

頸后部疼痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位

2.四腦室激惹反復(fù)吐

3.后顱神經(jīng)核功能紊亂，吞咽困難,呼吸、脈搏減慢，血壓升高,強(qiáng)迫頭位。

4.進(jìn)一步加重，腦脊液循環(huán)障礙。扁桃體充血、水腫、壞死以及咳嗽等用力動(dòng)作，可使腦疝突然加重，昏迷，呼吸停止。

處理顱內(nèi)壓增高腦室外引流開顱減壓術(shù)急性