第八版病理生理學第三章水和電解質(zhì)代謝紊亂-課件

(Disturbancesofwaterandelectrolytebalance)第三章

水和電解質(zhì)代謝紊亂

2020/12/121(Normalmetabolismof

waterandelectrolyte)

第一節(jié)

水與電解質(zhì)的正常代謝

2020/12/122精品資料你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點的難點，你是否會認為老師的教學方法需要改進？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學問無顏見爹娘……”“太陽當空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”一、體液的容量和分布

(Volumeanddistributionofbodyfluid)體液(bodyfluid)體內(nèi)的水和溶解在其中的物質(zhì)。2020/12/125(Waterandelectrolytesbalance)水與電解質(zhì)平衡體液的容量(volume)化學成分(composition)滲透壓(osmoticpressure)分布(distribution)相對恒定2020/12/126Totalbodywater(TBW)60%細胞內(nèi)液Intracellularfluid(ICF)40％細胞外液Extracellularfluid(ECF)組織間隙15％組織液Interstitialfluid(ISF)

血漿5%PlasmaTranscellularfluid(thirdspace)1％2020/12/127影響體液容量的因素BodyfluidTBW(%)

AdultmaleTBW(%)

AdultfemaleTBW(%)

InfantNormal605070Lean706080Obese504260

年齡、性別、胖瘦2020/12/128二、體液的電解質(zhì)

(Electrolyteinbodyfluid)ECF:Na+、Cl-、HCO3-ICF:K+、Mg2+、

HPO42-Pr-

2020/12/129血[Na＋]

140mmol/L血[Cl－]

104mmol/L血[HCO3－]

24mmol/L

平均正常值2020/12/1210三、體液的滲透壓

和水的交換

(Osmoticpressureofbody

fluidandwatermovement)2020/12/1211(一)體液的滲透壓

(Osmoticpressureofbodyfluid)

280~310mmol/L

(mOsm/L)血漿滲透壓2020/12/1212

(二)水的交換

(Watermovement)2020/12/12131.細胞內(nèi)外水的運動

(watermovementbetweenoutside-insideofcell)水自由通過,蛋白質(zhì)、Na＋、K＋、Ca2+等不能自由通過2020/12/12142.血管內(nèi)外水的運動

(watermovementbetweenoutside-insideofcapillary)蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)受限,水和電解質(zhì)自由交換2020/12/1215Dailyintake(ml/day)Dailyoutput(ml/day)Drinking

1300Urine

1500Waterinfood

900Lungs

400Waterofoxidation

300Skin

500Stool

100Total

2500Total

25003.體內(nèi)外水的運動

(Watermovementbetween

outside-insideofbody)2020/12/1216每日最低尿量500ml呼吸道失水皮膚不顯性蒸發(fā)生理需水量:1500ml/day(從尿排代謝廢物35g/日

最大濃度6～8g％）2020/12/1217三、水和鈉的生理功能(Physiologicfunction

ofwaterandsodium)2020/12/1218(一)水的生理功能

(Functionofbodywater)促進物質(zhì)代謝調(diào)節(jié)體溫潤滑2020/12/1219(二)鈉的生理功能

(Physiologicfunctionofsodium)維持體液的滲透壓和酸堿平衡參與細胞動作電位的形成2020/12/1220四、水與鈉平衡的調(diào)節(jié)(Regulationofwaterandsodiumbalance)

2020/12/12211.渴感(thirst)

渴中樞ECF滲透壓血容量2020/12/12222.抗利尿激素(antidiuretichormone,ADH)ECF滲

透壓↑有效循

環(huán)血量↓滲透壓

感受器ADH↑腎重吸

收水↑ECF量↑

滲透壓↓容量感受器2020/12/12233.醛固酮(aldosterone)有效循

環(huán)血量↓醛固酮↑腎重吸收Na+↑H2O↑ECF量↑低血Na+

高血K+2020/12/122442歲男性，因惡心、嘔吐、腹脹和腹部絞痛3天入院。既往史：20歲做過闌尾切除術(shù)。體檢：T38.7C，脈搏104beat/minBP115/70mmHg腹脹，有壓痛和反跳痛。皮膚和舌干燥，尿量5ml/h化驗：血[Na＋]152mmol/L,[Cl-]108mmol/L,[K+]5.4mmol/L，尿比重1.038Casestudy2020/12/1225woman

38，2-dayhistoryofweaknessandposturaldizziness（直立性眩暈）

History：laxative（瀉藥）abusewith

multiplebowelmovementseachday

Physicalexamination：

BP110/60mmHgfallsto80/50mmHg

HR100beats/minandregular

Skinturgorispoor

ThemucousmembraneisdryCasestudy2020/12/1226Laboratorytest

[Na+]=140mmol/L

[K+]=3.3mmol/L

[Cl-]＝116mmol/L

Urine[Na+]=9mmol/L

BUN=40mg/dLArterialpH=7.25

[HCO3-]=12mmol/L

PaCO2=28mmHg

2020/12/1227(Disturbancesof

waterandsodiumbalance)

第二節(jié)

水、鈉代謝紊亂2020/12/1228脫水(dehydration)

◆高滲性

◆低滲性

◆等滲性水過多(waterexcess)

◆水中毒

◆水腫類型（Classification）2020/12/1229低鈉血癥（hyponatremia)

Theserumsodiumconcentration<130mmol/L高鈉血癥（hypernatremia)

Theserumsodiumconcentration>150mmol/L2020/12/1230一、脫水(Dehydration)

體液容量減少(>2%)。

Todescribewaterdeficit

2020/12/12311.概念(concept)低容量性高鈉血癥

(hypovolemichypernatremia)(一)高滲性脫水

(hypertonicdehydration)

waterloss＞sodiumlossserum[Na+]>150mmol/Lplasmaosmoticpressure

＞310mmol/L2020/12/12322.原因

(causes)

(1)入量不足(decreaseofintake)

(2)丟失過多(lostfromECF)

水源斷絕喪失口渴感進食困難

大量出汗尿崩癥和滲透性利尿呼吸道蒸發(fā)2020/12/1233失水>失Na+→渴中樞口渴

↓

血容量↓脈速,BP↓→皮膚蒸發(fā)↓脫水熱ECF量↓ECF滲透壓↑

3.影響(effects)細胞內(nèi)脫水↓

CNS功能障礙幻覺,躁動

↓

ADH↑

↓

腎重吸收水↑尿少比重高血[Na+]↑

血漿滲透壓↑2020/12/1234脫水熱(dehydrationfever)

因皮膚蒸發(fā)水減少

引起的體溫上升。2020/12/1235

高滲性脫水的主要發(fā)病環(huán)節(jié)

ECF高滲

主要脫水部位

ICF減少2020/12/12364．防治的病理生理基礎(pathophysiologicalbasisof

preventionandtreatment)

及時補水適當補鈉2020/12/12371.概念(concept)低容量性低鈉血癥

(hypovolemichyponatremia)(二)低滲性脫水

(Hypotonicdehydration)

sodiumloss＞waterlossserum[Na+]<130mmol/Lplasmaosmoticpressure

<280mmol/L2020/12/12382.原因

(causes)

鈉平衡調(diào)節(jié)：多吃多排，少吃少排，不吃不排丟失過多(lostfromECF)

胃腸道丟失(gastrointestinallosses)

腎性失鈉(renallosses)

皮膚丟失(skinlosses)

液體積聚在第三間隙

(accumulateinthirdspace)2020/12/1239失Na+>失水水移入細胞ECF滲透壓ECF量組織液脫水征

血容量脈速、BP、V萎陷ADH↑

腎血流量

醛固酮↑尿少、氮質(zhì)血癥尿Na+

腦細胞腫脹

淡漠嗜睡ADH

腎重吸收水

尿量正常（早期）血[Na+]

血滲透壓

3.影響(effects)2020/12/1240脫水征：因組織間液量減少，臨床

上出現(xiàn)皮膚彈性減退、眼

窩下陷，嬰幼兒囟門凹陷

等體征。2020/12/1241

低滲性脫水的主要脫水部位

ECF

對病人的主要威脅

循環(huán)衰竭2020/12/12424．防治的病理生理基礎(pathophysiologicalbasisof

preventionandtreatment)

輕、中度補生理鹽水

(機體排水量大于排Na+量)重度補少量高滲鹽水

(減輕細胞水腫)2020/12/12431.概念(concept)(三)等滲性脫水

(Isotonicdehydration)

sodiumloss＝waterloss

serum[Na+]130～150mmol/Lplasmaosmoticpressure

280～310mmol/L2020/12/12442.原因

(causes)

丟失等滲液(lostisotonicfluid)

胃腸道丟失(gastrointestinallosses)

腎性失鈉(renallosses)皮膚丟失(skinlosses)液體積聚在第三間隙(accumulateinthirdspace)2020/12/1245

3.影響(effects)ECF滲透壓正常，血[Na+]正常醛固酮、ADH分泌尿量ECF減少血容量↓組織液量↓

ICF變化不明顯(1)血漿滲透壓和血鈉的變化？(2)容量的變化？脫水的主要部位？(3)激素水平的變化？2020/12/12464．防治的病理生理基礎(pathophysiologicalbasisof

preventionandtreatment)

補水量多于補Na+量2020/12/124742歲男性，因惡心、嘔吐、腹脹和腹部絞痛3天入院。既往史：20歲做過闌尾切除術(shù)。體檢：T38.7C，脈搏104beat/minBP115/70mmHg腹脹，有壓痛和反跳痛。皮膚和舌干燥，尿量5ml/h化驗：血[Na＋]152[Cl-]108[K+]5.4尿比重1.038Casestudy急性腸梗阻，

hypertonicdehydration2020/12/1248woman

38，2-dayhistoryofweaknessandposturaldizziness（直立性眩暈）

History：laxative（瀉藥）abusewith

multiplebowelmovementseachday

Physicalexamination：

BP110/60mmHgfallsto80/50mmHg

HR100beats/minandregular

Skinturgorispoor

ThemucousmembraneisdryCasestudy2020/12/1249Laboratorytest：

[Na+]=140mmol/L

[K+]=3.3mmol/L

[Cl-]＝116mmol/L

Urine[Na+]=9mmol/L

BUN=40mg/dLArterialpH=7.25

[HCO3-]=12mmol/L

PaCO2=28mmHg

2020/12/1250Casestudy病史：62歲男性，嵌頓性腹股溝疝入院。體檢：消瘦、虛弱、舌干、組織充盈差治療：術(shù)前NS1L術(shù)中NS1.5L術(shù)后NS1L

GS2L昏昏欲睡、躁動，血[Na+]133mmol/LGS1L昏迷、抽搐、死亡Whathappenedinthepatient?2020/12/1251二、水過多

(Waterexcess)體液容量增多。2020/12/12521.概念(concept)高容量性低鈉血癥

(hypervolemichyponatremia)(一)水中毒

(waterintoxication)低滲性液體在體內(nèi)潴留的病理過程

serum[Na+]<130mmol/Lplasmaosmoticpressure

<280mmol/L2020/12/12532.原因

(causes)

(1)

水排出減少

(decreaseofwaterexcretion)

(2)

ADH分泌過多

急、慢性腎功能障礙應激

ADH分泌異常增多綜合癥

syndromeofinappropriate

ADHsecretion(3)入水過多2020/12/1254水潴留

3.影響(effects)ECF量

ECF滲透壓

水移入細胞血[Na+]

血液稀釋腦細胞水腫嗜睡、躁

動、腦疝ICF滲透壓ICF量

2020/12/1255細胞內(nèi)外液量均，滲透壓均水潴留的主要部位是細胞內(nèi)對機體危害最大的是腦水腫2020/12/12564．防治的病理生理基礎(pathophysiologicalbasisof

preventionandtreatment)

預防限水排泄：利尿轉(zhuǎn)移：小劑量高滲鹽水

(減輕細胞水腫)2020/12/1257(二)水腫(Edema)

1．概念(concept)

過多的液體積聚在組織間隙。

Accumulationofexcessfluid

withintheinterstitialspaces.

過多的液體在體腔內(nèi)積聚又

稱為積水(hydrops)。2020/12/12581．分類(Classification)心性、肝性、腎性、炎癥性、

過敏性、特發(fā)性(1)按原因皮下水腫、喉頭水腫、視乳

頭水腫、肺水腫、腦水腫(2)按部位局部性(localedema)

全身性(anasarca)(3)按范圍2020/12/1259(4)按水腫液存在狀態(tài)

顯性水腫（frankedema)

又稱凹陷性水腫(pittingedema)

隱性水腫（recessiveedema)粘液性水腫(myxedema)2020/12/12602.水腫的機制

(mechanismsofedema)組織膠滲壓Cap內(nèi)壓血漿膠滲壓組織流體靜壓淋巴毛細血管內(nèi)壓血漿膠滲壓組織膠滲壓組織靜水壓淋巴回流

影響組織液生成回流的基本因素2020/12/1261(1)血管內(nèi)外液體交換異常(imbalanceofexchangebetweenintra-andextra-vascularfluid)

組織液生成>回流Alterationincapillaryhemodynamicsthatfavorsthemovementoffluidfromthevascularspaceintointerstitium.2020/12/1262毛細血管流體靜壓增高(increasedcapillaryhydrostaticpressure)血漿膠體滲透壓降低

(decreasedplasmacolloid

osmoticpressure)

★攝入↓；★合成↓；★丟失↑2020/12/1263

微血管壁通透性↑

(increasedcapillarypermeability)

漏出液(transudate)

蛋白質(zhì)含量低，比重低，細胞數(shù)少滲出液(exudate)

蛋白質(zhì)含量高，比重高，白細胞多

淋巴回流障礙

(lymphaticobstruction)2020/12/1264(2)體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)(imbalanceofexchangebetweenintra-andextra-bodyfluid)2020/12/1265腎小球濾出鈉、水99％～99.5％腎小管重吸收65％～70％近曲小管吸收0.5％～1％濾出液排出

鈉水潴留Na+andwaterareretainedbythekidney.2020/12/1266(decreasedglomerularfiltrationrate)

濾過面積↓有效循環(huán)血量↓

腎小球濾過率下降2020/12/1267腎小管重吸收增加(Increasedtubularreabsorption)腎內(nèi)血流重新分布近曲小管重吸收（球-管平衡失調(diào)）遠曲小管和集合管重吸收

(醛固酮、ADH↑)2020/12/1268腎小球濾過分數(shù)增高

(濾過分數(shù)＝腎小球濾過率/腎血漿流量)球-管平衡失調(diào)的機制2020/12/1269(netfiltrationpressure)腎小球有效濾過壓Bloodhydrostaticpressure(BHP)60mmHgoutColloidosmoticpressure(COP)-32mmHginCapsularpressure(CP)-18mmHginNetfiltrationpressure(NFP)10mmHgoutNFPBHP60outCOP32inCP10out18in2020/12/1270循環(huán)血量減少:出球小動脈收縮>入球小動脈收縮

腎小球濾過率/腎血漿流量濾過分數(shù)增加因血漿從腎小球濾出增多管周血管中膠體滲透壓相對增高血流量減少，流體靜壓相對降低近曲小管重吸收鈉水增多2020/12/12713.常見全身性水腫的

發(fā)病機制及特點2020/12/1272心性水腫(cardiacedema)

左心衰→心源性肺水腫

右心衰→心性水腫特點:因重力作用先發(fā)于下垂部位2020/12/1273機制右心功能↓V淤血、V壓↑腎血流量↓Cap內(nèi)壓↑水腫胃腸肝淤血蛋白吸收合成↓血漿膠滲壓↓GFR↓鈉水潴留腎小管重吸收↑醛固酮ADH↑心輸出量↓2020/12/1274(Potassiumhomeostasisanditsdisorders)第三節(jié)

鉀代謝及鉀代謝障礙病理生理教研室

吳立玲2020/12/1275病史：男41歲，嘔吐4天，

不能進食食物和水。既往史：胃潰瘍，服用抗酸藥治療。體檢：重病容。血壓100/60mmHg

心率90beats/min

皮膚干燥、彈性差，

腱反射減弱。Casestudy2020/12/1276化驗：血[Na+]145mmol/L

[Cl-]92mmol/L

[K+]2.6mmol/L

[HCO3-]34mmol/L

BUN35mg/dl

EKG:T波低平，ST段降低

抽出3升胃內(nèi)容物診斷：幽門梗阻2020/12/1277

一、正常鉀代謝(Normalmetabolismofpotassium)1.攝入(intake)：食物2.吸收(absorption):腸道2020/12/12783.分布(distribution)：

98%細胞內(nèi)(ICF)

2%細胞外(ECF)

serum[K+]3.5~5.5mmol/L4.排泄(excretion):

腎（urine80%～90％）

腸(feces10％)

皮膚(sweat)2020/12/1279體內(nèi)鉀(50mmol/Kg體重)細胞外2%血清鉀（3.5~5.5mmol/L）Distributionandcontentof

potassiumwithinbody細胞內(nèi)98%(150mmol/L)2020/12/12805.功能(function)參與細胞代謝(Promoting

thecellmetabolism)維持細胞膜靜息電位

(Maintenanceoftheresting

membranepotential)調(diào)節(jié)滲透壓和酸堿平衡

(Regulatingtheosmoticpressure

andacid-basebalance)2020/12/12816.鉀平衡的調(diào)節(jié)

(Regulationofpotassiumbalance)跨細胞轉(zhuǎn)移腎調(diào)節(jié)2020/12/12821.激素：胰島素，兒茶酚胺2.細胞外液的K+濃度3.酸堿平衡影響鉀在細胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素2020/12/1283醛固酮:Na＋-K+泵活性細胞外液的K+濃度酸堿平衡:H＋使Na＋-K＋泵活性遠曲小管液流速加快影響腎排鉀的因素2020/12/1284Na+K+K+Na+K+小管液主細胞血液-70mV0mV-50mV2020/12/1285二、低鉀血癥(Hypokalemia)概念(concept)

Serum[K+]<3.5mmol/L缺鉀(potassiumdeficit)

體內(nèi)鉀缺失2020/12/1286(一)原因和機制

(Causesandmechanisms)1.攝入不足(decreasedK+intake)鉀來源減少不吃也排Hypokalemia2020/12/12872.失鉀過多

(increasedK+excretion)消化液丟失腎失鉀排鉀性利尿劑滲透性利尿皮質(zhì)激素、醛固酮↑

Cusing’sdisease遠曲小管腔內(nèi)陰離子↑2020/12/1288

3.鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移

(K＋shiftsintothecells)

胰島素治療(insulintherapy)堿中毒(alkalosis)低鉀性家族性周期性麻痹

(hypokalemicfamilialperiodicparalysis)2020/12/1289堿中毒(alkalosis)H+H+K+血[K+]K+酸中毒(acidosis)H+H+血[K+]

2020/12/1290(二)對機體的影響(Effects)

對神經(jīng)肌肉興奮性的影響

(effectsonneuromuscularexcitability)

神經(jīng)肌肉興奮性↓

2020/12/1291血K+↓細胞內(nèi)外[K+]差↑靜息電位↑(負值↑)

靜息電位與閾電位差↑興奮性↓機制(mechanism)2020/12/1292

超極化阻滯

(hyperpolarizedblocking)因靜息電位與閾電位距離增大

而使神經(jīng)肌肉興奮性降低的現(xiàn)象。2020/12/1293表現(xiàn)(manifestations)CNS：萎靡、倦怠、嗜睡骨骼?。核闹珶o力軟癱，呼吸肌麻痹胃腸道平滑?。菏秤徽?、腹脹、

麻痹性腸梗阻

2020/12/12942.對心臟的影響

(effectsontheheart)

心肌傳導性心肌興奮性心肌自律性心肌收縮性先后2020/12/1295血[K+]↓→膜對K+

通透性↓→K+外流↓→靜息膜電位↓

↓

0期Na+內(nèi)流↓↓

0期除極化↓自動除極化↑↓

2期Ca2+

內(nèi)流↑心肌代謝障礙收縮性↑→興奮性↑→傳導性↓自律性↑收縮性↓2020/12/1296復極延緩→T波低平,出現(xiàn)U波傳導性↓→P-R間期延長，

QRS波增寬自律性↑→房性、室性期前收縮心電圖的變化2020/12/1297

低鉀血癥時心電圖的改變2020/12/12983.對腎功能的影響

(effectonrenalfunction)4.對酸堿平衡的影響

(effectonacid-basebalance)集合管對ADH反應性降低

多尿（polyuria)

低血鉀堿中毒2020/12/1299(三)防治的病理生理基礎(Pathophysiologicalbasisof

preventionandtreatment)

先口服后靜脈見尿補鉀控制量和速度

嚴禁靜脈注射2020/12/12100三、高鉀血癥(Hyperkalemia)概念(Concept)

Serum[K+]>5.5mmol/L2020/12/12101(一)原因和機制

(Causesandmechanisms)1.排鉀減少

(decreasedK+excretion)少尿(ol