醫(yī)學(xué)專題-急性脂肪肝病例

石家莊市(shíjiāzhuānɡshì)婦幼保健院麻醉科

周娜妊娠期急性脂肪肝患者(huànzhě)麻醉一例善心(shànxīn)善念善行第一頁，共二十三頁。編輯ppt石家莊市(shíjiāzhuānɡshì)婦幼保健院病史匯報(bào)患者：蔡喜艷女34歲59Kg主訴：孕8+月第二胎，不規(guī)律腹痛5+小時(shí)，已見紅，未破水于2012年7月12日5：22急診(jízhěn)入院既往史：體健入室情況：患者近三天“胃酸、嘔吐、進(jìn)食水少”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院補(bǔ)液治療，應(yīng)用葡萄糖、脂肪乳，具體用量不詳。急診入室，意識(shí)清楚，貧血貌，口唇干裂，呈輕度脫水，見全身皮膚、鞏膜輕度黃染，無皮下出血點(diǎn)。ASAⅣE,監(jiān)測(cè)BP115/60mmHg,P100次/分，R16次/分，SPO296%。第二頁，共二十三頁。編輯ppt石家莊市(shíjiāzhuānɡshì)婦幼保健院術(shù)前相關(guān)檢查：血常規(guī)：HGb162g/L（考慮血液濃縮）

血小板121×109

余正常尿常規(guī)：比重1.009PH5.0尿膽原（-）膽紅素（-）胴體（-）尿蛋白（-）

隱血2+凝血：凝血酶原時(shí)間14.7s國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.30活化部分凝血活酶時(shí)間50.5s纖維蛋白原1.27g/l凝血酶時(shí)間33.7sD-二聚體20.21肝功能：總膽紅素91.23umol/L直接膽紅素70.58umol/LALT184U/LAST197U/L總蛋白59.88g/L白蛋白25.59g/L白/球比值0.75堿性磷酸酶840U/L葡萄糖5.37mmol/L（輸入果糖后測(cè)得，術(shù)日晨測(cè)隨機(jī)血糖2.3mmol/L）腎功能：尿素氮10.12mmol/L肌酐154.2umol/L尿酸677.05umol/L心肌酶：CK80U/LCKMB29U/LLDH709U/Lɑ-HBDH662U/L電解質(zhì)：鉀4.83mmol/L鈉125.4mmol/L氯87.5mmol/L離子鈣1.03mmol/L糖化血紅蛋白：5.4%N末端B型鈉尿肽前體：221.83pg/mL心電圖：竇性心律T波改變血栓(xuèshuān)彈力圖：實(shí)測(cè)值參考值實(shí)測(cè)值參考值k5.1（1--3）Cl-7.2(-3---+3)Angle34.5(53—72)G3.7K(4.6K—10.9K)MA42.3(50—70)第三頁，共二十三頁。編輯ppt石家莊市(shíjiāzhuānɡshì)婦幼保健院影像學(xué)檢查(jiǎnchá)二、三尖瓣輕度(qīnɡdù)關(guān)閉不全肝、脾、雙腎未見明顯占位病變第四頁，共二十三頁。編輯ppt石家莊市(shíjiāzhuānɡshì)婦幼保健院術(shù)前診斷：●孕35+4

周●第二胎雙胎頭/臀位有產(chǎn)兆●妊娠期特發(fā)性急性脂肪肝●妊娠期糖尿病●先兆(xiānzhào)早產(chǎn)第五頁，共二十三頁。編輯ppt石家莊市(shíjiāzhuānɡshì)婦幼保健院

術(shù)前準(zhǔn)備：●組織全院會(huì)診(huìzhěn)，通知相關(guān)科室做好大搶救的準(zhǔn)備。

●通知血庫做好大搶救準(zhǔn)備，準(zhǔn)備充足的血漿、冷沉淀等血制品?！駬尵仍O(shè)備及時(shí)到位，局麻藥、全麻藥、搶救藥品抽好備用。●急行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓，術(shù)前導(dǎo)尿?qū)С黾s20ml濃茶色尿液?！衽c患者及家屬充分溝通，告知其危險(xiǎn)性，家屬表示理解并簽字。麻醉方式：單純腰麻針單次腰麻（0.5%羅哌卡因13mg）第六頁，共二十三頁。編輯ppt石家莊市(shíjiāzhuānɡshì)婦幼保健院麻醉經(jīng)過（一次手術(shù)）：

患者于2016年7月12日13：10急診入手術(shù)室，入室監(jiān)測(cè)生命體征，行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，右側(cè)橈動(dòng)脈測(cè)壓，同時(shí)快速建立三條外周靜脈液路，急測(cè)靜脈血?dú)猓篖ac7.2mmol/L，結(jié)合患者病程和術(shù)前檢查，考慮容量不足，急加快輸液速度，快速補(bǔ)液治療。13：55手術(shù)開始前即輸入冷沉淀10U，氟美松10mg入壺，分別于14：00、14：02剖出兩男嬰，卡貝縮宮素100ug入壺，縮宮素10U入壺，10U入液靜點(diǎn)。術(shù)中復(fù)查血?dú)猓M合及血栓彈力圖，指導(dǎo)臨床(línchuánɡ)治療。術(shù)中輸入同型紅細(xì)胞2U，血小板1治療量。三磷酸腺苷80mg+維生素C2g入5%葡萄糖500ml靜點(diǎn)，14：40輸入冷沉淀10U，14：55手術(shù)結(jié)束后輸入同型紅細(xì)胞2U，葡萄糖酸鈣1g入液靜點(diǎn)。術(shù)中生命體征較平穩(wěn)，術(shù)中出血300ml,術(shù)畢繼續(xù)手術(shù)室留觀。第七頁，共二十三頁。編輯ppt石家莊市(shíjiāzhuānɡshì)婦幼保健院血?dú)饽?/p>

生化報(bào)告PH7.37Pco224Po2171Na+126K+3.6Ca++0.69Glu6.1Lac6.3Hct35%Hco3-13.9Beecf-11.4BE(B)-9.8SO2c100%THbc10.9PT16.7sAptt53.7sINR1.49FIB1.55總膽紅素72.5直接膽紅素57.46間接膽紅素15.04丙氨酸轉(zhuǎn)移酶131天冬轉(zhuǎn)移酶140總蛋白51.54白蛋白24.25球蛋白27.29白/球比值0.89堿性磷酸酶606谷氨轉(zhuǎn)移酶54總膽汁酸44.04尿素9.56尿酸649.26肌酐162.18葡萄糖5.63總膽固醇2.33甘油三酯7.11高密度脂蛋白0.15低密度脂蛋白0.13載脂蛋白A0.47載脂蛋白B0.70肌酸激酶101肌酸激酶同工酶44乳酸脫氫酶522ɑ-羥丁酸脫氫酶467鉀4.24鈉126氯88.6離子鈣0.79鈣1.57第一次手術(shù)血?dú)?、凝血、生?shēnɡhuà)報(bào)告第八頁，共二十三頁。編輯ppt石家莊市(shíjiāzhuānɡshì)婦幼保健院

血栓(xuèshuān)彈力圖第九頁，共二十三頁。編輯ppt石家莊市(shíjiāzhuānɡshì)婦幼保健院麻醉經(jīng)過（留觀）：觀察期間繼續(xù)以晶體液擴(kuò)容，冷沉淀、血小板輸入改善凝血，同型紅細(xì)胞輸入糾正貧血，舒芬太尼10ug鎮(zhèn)痛。根據(jù)血?dú)饧把瘷z查結(jié)果改進(jìn)治療方案，給予相應(yīng)處理。給葡萄糖酸鈣3g,糾正低鈣，3%氯化鈉100ml糾正低鈉、低氯血癥。谷胱甘肽1.8g+5%葡萄糖250ml,促肝細(xì)胞生長素120mg+5%葡萄糖250ml行保肝治療，氯化鈉100ml+維生素K20mg，立止血2U止血。頭孢哌酮鈉2.0g+氯化鈉250ml預(yù)防感染，血壓維持在120/65mmHg左右,心率80次/分左右，呼吸16次/分，SPO299%,觀察期間，陰道仍滲血不止，采取各種止血方案，效果不理想。根據(jù)出血量及各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)再結(jié)合各項(xiàng)檢查，積極(jījí)輸血、補(bǔ)液，生命體征較平穩(wěn)，截止到19：45液體出入量共計(jì)：名稱ml總量入液量晶體液35507150ml血制品紅細(xì)胞6U冷沉淀30U血漿400血小板2治療量出量出血量17003150ml尿量1450第十頁，共二十三頁。編輯ppt石家莊市(shíjiāzhuānɡshì)婦幼保健院觀察(guānchá)期間的血?dú)夥治鼋Y(jié)果

時(shí)間血?dú)?4：5916：3417：3118：47PHPco2Po2Na+K+Ca++GluLacHctHco3BeecfBE(B)SO2cTHbc7.35241651223.20.6513.35.734%13.2-12.410.99910.57.29291521253.20.812.85.638%13.9-12.7-11.49911.87.3029931303.30.9210.84.835%14.3-12.1-10.99610.97.3231951303.20.9810.84.429%16.0-10.1-9.1979.0第十一頁，共二十三頁。編輯ppt石家莊市(shíjiāzhuānɡshì)婦幼保健院觀察期間(qījiān)血常規(guī)、凝血結(jié)果

時(shí)間項(xiàng)目15：4818：03血常規(guī)RBC4.32*1012/LHGB129g/LPLT110*109/LRBC3.82*1012/LHGB118g/LPLT98*109/L凝血PT16.9sAptt43.1sINR1.47FIB2.31g/LPT16.2sAptt39.3sINR1.41FIB2.31g/L第十二頁，共二十三頁。編輯ppt石家莊市(shíjiāzhuānɡshì)婦幼保健院觀察期間肝腎(ɡānshèn)功能、電解質(zhì)結(jié)果15：4818：03肝、腎功能總膽紅素

78.8umol/L直接膽紅素46.89umol/LALT130U/LAST141U/LTP57.53g/LALB28.24g/LGLO29.29g/LALP578U/Lr-GT54U/L尿素8.87mmol/L尿酸576.4umol/L肌酐151.75umol/L葡萄糖12.31mmol/L總膽紅素

72.37umol/L直接膽紅素50.51umol/LALT95U/LAST113U/LTP54.4g/LALB29.07g/LGLO25.33g/LALP425U/Lr-GT46U/L尿素8.23mmol/L尿酸548.81umol/L肌酐141.53umol/L葡萄糖10.3mmol/L電解質(zhì)鉀4.37mmol/L鈉123.7mmol/L氯85.1mmol/L離子鈣0.85mmol/L鈣1.71mmol/L鉀3.85mmol/L鈉128.50mmol/L氯90.50mmol/L離子鈣0.90mmol/L鈣1.8mmol/L第十三頁，共二十三頁。編輯ppt石家莊市(shíjiāzhuānɡshì)婦幼保健院血栓(xuèshuān)彈力圖16：1318：20第十四頁，共二十三頁。編輯ppt石家莊市(shíjiāzhuānɡshì)婦幼保健院

經(jīng)過上述(shàngshù)觀察處理，患者陰道仍滲血不止，產(chǎn)后出血，用刻度尺間斷粗略測(cè)量中心靜脈壓呈下降趨勢(shì)（104cmH2O），遂決定二次開腹探查。結(jié)合最后一次測(cè)量血常規(guī)（RBC3.82*1012/L，HGB118g/L，PLT98*109/L），凝血（PT16.2s，Aptt39.3s，INR1.41FIB2.31）,血栓彈力圖結(jié)果，麻醉方式仍選擇單純腰麻針單次腰麻（0.5%羅哌卡因14mg）,麻醉效果滿意，進(jìn)入腹腔見腹直肌層有積血塊約1500ml，血壓下降至93/50mmHg，加快輸血補(bǔ)液速度，紅細(xì)胞快速輸入，冷沉淀、血漿、血小板快速輸入改善凝血，根據(jù)血生化結(jié)果給葡萄糖酸鈣2g靜點(diǎn)。手術(shù)順利，術(shù)中生命體征較平穩(wěn)，復(fù)查N末端B型鈉尿肽前體278.61pg/mL，血清肌鈣蛋白Ⅰ0.02。血壓維持在100/60mmHg，心率80次/分左右，呼吸18次/分，術(shù)中出血約4300ml。第十五頁，共二十三頁。編輯ppt二次手術(shù)(shǒushù)術(shù)中復(fù)查血常規(guī)、凝血肝功能腎功能、電解質(zhì)血?dú)夥治鯮BC2.82*1012/LHGB85g/LPLT98*109/LPT20.7sAptt59.7sINR1.8FIB1.92g/L總膽紅素

54.59umol/L直接膽紅素43.02umol/LALT61U/LAST78U/LTP36.98g/LALB20.46g/LGLO16.52g/LALP274U/Lr-GT30U/L葡萄糖8.73mmol/L尿素7.45mmol/L尿酸534.89umol/L肌酐136.97umol/L鉀3.62mmol/L鈉131.2mmol/L氯97.80mmol/L離子鈣0.98mmol/L鈣1.95mmol/LPH7.31Pco231Po2119Na+135K+3.1

Ca++0.71Glu8.8Lac3.6Hct21%Hco3-15.6Beecf-10.7BE(B)-9.8SO2c98%THbc6.5第十六頁，共二十三頁。編輯ppt石家莊市(shíjiāzhuānɡshì)婦幼保健院血栓(xuèshuān)彈力圖第十七頁，共二十三頁。編輯ppt石家莊市(shíjiāzhuānɡshì)婦幼保健院22：00手術(shù)結(jié)束，繼續(xù)手術(shù)室留觀，生命體征平穩(wěn)，復(fù)查血?dú)?、血常?guī)、肝腎功、電解質(zhì)及血栓彈力圖，觀察無異常情況，患者(huànzhě)意識(shí)清楚，未訴任何不適，給氨基乙酸6g+250ml氯化鈉靜點(diǎn)，于23：28再次復(fù)查血?dú)夂螅?4：00安返病房。血常規(guī)、凝血肝功能腎功能、電解質(zhì)血?dú)?22:08)(23:28)RBC2.85*1012/LHGB88g/LPLT113*109/LPT17.3sAptt43.1sINR1.5FIB2.74g/L總膽紅素

56.40umol/L直接膽紅素41.25umol/LALT50U/LAST70U/LTP47.29g/LALB28.16g/LGLO19.13g/LALP220U/Lr-GT29U/L葡萄糖8.57mmol/L尿素7.3mmol/L尿酸522.19umol/L肌酐132.36umol/L鉀4.03mmol/L鈉133.60mmol/L氯95.50mmol/L離子鈣0.89mmol/L鈣1.77mmol/LPH7.29Pco234Po282Na+137K+3.5

Ca++0.98Glu8.0Lac4.0Hct24%Hco3-16.3Beecf-10.3BE(B)-9.4SO2c95%THbc7.4PH7.35Pco231Po2124Na+139K+3.1

Ca++1.01Glu6.5Lac3.4Hct22%Hco3-17.1

Beecf-8.5BE(B)-7.8SO2c99%THbc6.8第十八頁，共二十三頁。編輯ppt石家莊市(shíjiāzhuānɡshì)婦幼保健院血栓(xuèshuān)彈力圖