癌性疼痛分析課件

18癌性疼痛分析課件18癌性疼痛分析課件18癌性疼痛分析課件第十八章癌性疼痛第一節(jié)概述第二節(jié)癌性疼痛的治療第一節(jié)概述癌痛概念:惡性腫瘤在其發(fā)展過程中出現(xiàn)的疼痛稱為癌痛(cancerpain)。癌痛不僅影響病人的情緒和生活質(zhì)量，劇烈持續(xù)的癌痛可能是病人及其家屬決定停止積極治療的一個重要因素。在新課程背景下，實(shí)驗(yàn)教學(xué)在初中化學(xué)教學(xué)中有廣泛的應(yīng)用.就化學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)而言，它是提高學(xué)生化學(xué)素養(yǎng)的重要手段之一，能使學(xué)生以實(shí)踐的方式更好地學(xué)習(xí)化學(xué).“實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)”.只有以實(shí)踐的方式學(xué)習(xí)化學(xué)知識，學(xué)生才能從根本上提高化學(xué)素養(yǎng)，才能避免應(yīng)試教育下思維僵化、知識體系死板的尷尬問題.一、打破傳統(tǒng)觀念，調(diào)動學(xué)生的主觀動能性受到應(yīng)試教育的束縛，有些教師對化學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的認(rèn)知程度還有待提高.為節(jié)約課堂時間，有些教師將原本按照新課程標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)轉(zhuǎn)化為講述的形式讓學(xué)生進(jìn)行記憶，沒有讓初中生動手實(shí)踐.有些教師雖然加強(qiáng)了化學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)，但是在實(shí)踐過程中自己的主體意識仍然強(qiáng)烈，限制了學(xué)生的主觀動能性，束縛了學(xué)生的個性與創(chuàng)意，導(dǎo)致學(xué)生對于化學(xué)實(shí)驗(yàn)的積極性普遍不高.“興趣是最好的老師”.針對上述現(xiàn)實(shí)問題，教師要加強(qiáng)教育理念的革新，尊重學(xué)生的主體地位，為學(xué)生提供良好的創(chuàng)新與個性發(fā)展空間，讓學(xué)生以教學(xué)主體的地位參與到化學(xué)實(shí)驗(yàn)過程中，在保障實(shí)驗(yàn)安全的基礎(chǔ)上給學(xué)生更多的自主權(quán).例如，在檢驗(yàn)pH的實(shí)驗(yàn)過程中，教師可以讓學(xué)生根據(jù)所學(xué)知識進(jìn)行自主實(shí)驗(yàn)探究，同時給學(xué)生提供pH試紙，讓學(xué)生在課后時間檢驗(yàn)生活中物質(zhì)的酸堿性.這樣，不僅能提高學(xué)生對化學(xué)實(shí)驗(yàn)的學(xué)習(xí)興趣，還能使學(xué)生將化學(xué)知識與生活有機(jī)結(jié)合，從而提高初中生的化學(xué)水平.二、明確化學(xué)實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)，提高學(xué)生的實(shí)踐能力目前，有些教師在指導(dǎo)學(xué)生做化學(xué)實(shí)驗(yàn)的過程中并未對實(shí)驗(yàn)教學(xué)目標(biāo)加以認(rèn)定，往往是想到哪里就讓學(xué)生做到哪里，在實(shí)驗(yàn)課前沒有做好備課工作.這不僅反映出基層教師對化學(xué)實(shí)驗(yàn)的不夠重視，還不利于學(xué)生構(gòu)建化學(xué)知識體系.針對這一問題，教師在化學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)前要做好備課工作，對實(shí)驗(yàn)教學(xué)的目標(biāo)加以明確，為?W生指明具體的實(shí)驗(yàn)方向，避免學(xué)生在實(shí)驗(yàn)過程中產(chǎn)生迷茫感，同時為學(xué)生的課前預(yù)習(xí)提供方向.另外，在實(shí)驗(yàn)過程中，教師要對學(xué)生的個體化差異與多元化需求進(jìn)行充分了解，按照學(xué)生的實(shí)際需求進(jìn)行實(shí)驗(yàn)教學(xué)指導(dǎo).為節(jié)約教學(xué)時間，教師可以按照學(xué)生的實(shí)際情況將其進(jìn)行合理分組，人數(shù)以4人為宜，并且要為每個學(xué)生提供動手實(shí)驗(yàn)的機(jī)會，以優(yōu)生來帶動弱勢學(xué)生，確保每個學(xué)生都能得到公平提高的機(jī)會.以收集氣體為例，教師可以讓學(xué)生分組進(jìn)行組裝、查漏、集氣等，同時提供給學(xué)生自主選擇的機(jī)會，并且在分配不均時進(jìn)行調(diào)解，從而提高學(xué)生的實(shí)踐能力.三、豐富教學(xué)模式，提高教學(xué)成效就普遍情況而言，現(xiàn)今初中化學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)主要是以教師演示實(shí)驗(yàn)、學(xué)生緊跟操作實(shí)驗(yàn)的方式進(jìn)行，實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式單一.因此，學(xué)生對于化學(xué)實(shí)驗(yàn)的興趣普遍不高，認(rèn)為自己只是像機(jī)器一樣，按照設(shè)定好的程序運(yùn)行.這種單一的實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式，限制了學(xué)生創(chuàng)新思維與探究能力的發(fā)展，再加上教師的“不容錯”心理，導(dǎo)致一些弱勢學(xué)生對化學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)產(chǎn)生抵觸心理.在初中化學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中，教師應(yīng)該在講述操作步驟之后，給予學(xué)生足夠的自主權(quán)，讓學(xué)生根據(jù)自身所學(xué)自主探究實(shí)驗(yàn).同時，教師應(yīng)該允許學(xué)生犯錯，不要過分擔(dān)心化學(xué)儀器的損壞，以平等的態(tài)度對待每一個學(xué)生.教師還應(yīng)該發(fā)揮其指導(dǎo)職能，在學(xué)生出現(xiàn)方向性錯誤時及時給予指導(dǎo)，節(jié)約實(shí)驗(yàn)時間.此外，教師應(yīng)該借助多媒體教學(xué)手段進(jìn)行實(shí)驗(yàn)步驟分解教學(xué)，并且以合作學(xué)習(xí)、探究實(shí)驗(yàn)的方式，讓學(xué)生有自主探究的空間，調(diào)動學(xué)生動手操作化學(xué)實(shí)驗(yàn)的積極性，從而提高實(shí)驗(yàn)教學(xué)的實(shí)際成效.總之，教師要加強(qiáng)對初中化學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)重要性的認(rèn)知，針對學(xué)生的個體化差異與多元化需求，以合理的教學(xué)手段指導(dǎo)學(xué)生開展化學(xué)實(shí)驗(yàn)，調(diào)動學(xué)生動手操作化學(xué)實(shí)驗(yàn)的積極性，在促進(jìn)學(xué)生化學(xué)素養(yǎng)全面提高的同時，提高初中化學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的實(shí)際成效.《全日制義務(wù)教育物理課程標(biāo)準(zhǔn)》中寫到：“通過實(shí)例認(rèn)識能量可以從一個物體轉(zhuǎn)移到另一個物體，不同形式的能量可以互相轉(zhuǎn)化”、“討論：太陽能在地球上怎樣轉(zhuǎn)化成各種形式的能?”［1］各版本教材為了落實(shí)這個要求，都安排了“比較不同顏色物體吸收光能的本領(lǐng)”和“探究色光的熱效應(yīng)”實(shí)驗(yàn)，但教學(xué)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，教材所設(shè)計的實(shí)驗(yàn)普遍存在耗時長、現(xiàn)象弱、誤差大、陰雨天無法進(jìn)行實(shí)驗(yàn)等問題?，F(xiàn)介紹自創(chuàng)的“光熱轉(zhuǎn)化演示儀”與大家共享。1現(xiàn)行教材的設(shè)計方案1.1人民教育出版社教材的設(shè)計方案教材在“想想做做”欄目中以“自制太陽集熱器”［2］，讓學(xué)生比較不同顏色物體吸收太陽熱的本領(lǐng)，其方案如圖1所示。1.2上?？茖W(xué)技術(shù)出版社教材的設(shè)計方案教材通過作業(yè)題，讓學(xué)生分析實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，總結(jié)不同顏色物體吸收太陽能的性能：小迪設(shè)計了如下的實(shí)驗(yàn)研究物體的吸熱性能，她將質(zhì)量、溫度都相同的水分別倒入兩個瓶中，用白紙和黑紙分別將瓶包起來(如圖2所示)，然后將兩個瓶子放在太陽光下，每隔3min測一測瓶中水的溫度。經(jīng)過30min的實(shí)驗(yàn)，小迪得到兩瓶中的水溫變化情況如下表所示：小迪對上述的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，得出的結(jié)論是______________。［3］點(diǎn)評：這兩個實(shí)驗(yàn)具有實(shí)驗(yàn)時間長、散熱量大、現(xiàn)象不明顯、陰雨天無法進(jìn)行的特點(diǎn)。人教版教師用書建議：“把玻璃板拿開后測水溫”，造成讀數(shù)時要等待和散熱量更大，實(shí)驗(yàn)誤差會更大。1.3江蘇科技出版社教材的設(shè)計方案1.3.1探究活動在光的色散實(shí)驗(yàn)中，小明在測量不同色光區(qū)域的溫度時，驚奇地發(fā)現(xiàn)：將溫度計放在紅光的外側(cè)時，溫度會上升，如圖3所示。你的探測結(jié)果與小明一樣嗎？這一現(xiàn)象說明了什么？［4］1.3.2課后練習(xí)（1）太陽光能使物體發(fā)熱。在光的色散實(shí)驗(yàn)中，我們知道太陽光可以分解為各種色光。猜一猜，哪種色光發(fā)熱本領(lǐng)大?用溫度計測一測，你的想法對嗎?［5］（2）任選兩種物質(zhì)，比較哪一種在太陽照射下升溫快。想一想，可能的原因有哪些?［6］點(diǎn)評：由于太陽光經(jīng)三棱鏡色散后所占據(jù)的空間變大，造成各色光單位時間內(nèi)照射到溫度計感溫泡上的能量很小，使溫度計的示數(shù)變化極微小。所以，利用如圖3所示的方法，測出各色光的熱效應(yīng)是很困難的。2光熱轉(zhuǎn)化實(shí)驗(yàn)的創(chuàng)新設(shè)計2.1實(shí)驗(yàn)器材與裝置實(shí)驗(yàn)器材：相同規(guī)格的燒瓶3個，橡皮塞3個，U型玻璃管3個，100W白熾燈泡1個，相同功率的彩色白熾燈泡數(shù)個(或紅色、藍(lán)色各1個)，開關(guān)2個，支架1個和導(dǎo)線若干。實(shí)驗(yàn)裝置和原理：如圖4所示，其中電路的連接如圖5所示。2.2實(shí)驗(yàn)方法和步驟2.2.1比較不同顏色物體吸收光能的本領(lǐng)選用圖4中的燒瓶A和B，只閉合開關(guān)S1，讓白熾燈L1發(fā)光照射分別涂有黑色和白色顏料的燒瓶A和B，我們會立即觀察到D玻璃管中的水柱比E玻璃管中的水柱上升的快，說明了黑色物體比白色物體吸收光能的本領(lǐng)強(qiáng)。2.2.2探究色光的熱效應(yīng)選用圖5中的燒瓶A和C，先閉合開關(guān)S2，再閉合開關(guān)S1，讓燈泡L1發(fā)出的紅光照射燒瓶A，燈泡L2發(fā)出的藍(lán)光照射燒瓶C，我們會觀察到D玻璃管中的水柱比F玻璃管中的水柱上升得快，說明紅光的熱效應(yīng)比藍(lán)光強(qiáng)。有了這個實(shí)驗(yàn)做基礎(chǔ)，學(xué)生就不難理解紅外線有較強(qiáng)的熱效應(yīng)了。3光熱轉(zhuǎn)化實(shí)驗(yàn)的可行性分析和注意事項（1）本實(shí)驗(yàn)所用的材料都是中學(xué)實(shí)驗(yàn)常用的普通器材，只要做一個支架就能輕松完成實(shí)驗(yàn)器材的安裝，制造成本很低。（2）教材設(shè)計的實(shí)驗(yàn)多數(shù)要用30min才能完成，而且實(shí)驗(yàn)現(xiàn)象不明顯，測量觀察困難，誤差大。而本實(shí)驗(yàn)利用空氣受熱膨脹快的特點(diǎn)，在10s內(nèi)就可以觀察到明顯的實(shí)驗(yàn)現(xiàn)象，極大地提高了課堂效率。（3）組裝器材時，要保證燈泡L1與燒瓶A、B等距離，燈泡L1到燒瓶A的距離與燈泡L2到燒瓶C的距離相等。（4）白熾燈最好選用發(fā)熱量較大的100W燈泡，此時實(shí)驗(yàn)現(xiàn)象明顯，水柱上升的速度適中；彩色燈泡的功率一定要相等(最好是100W)，以保證兩燈泡的發(fā)光量相同；各U型管中的水柱長度要相等，最好染成紅色，便于學(xué)生觀察。（5）在進(jìn)行“探究色光的熱效應(yīng)”實(shí)驗(yàn)時，一定要先閉合開關(guān)S2再閉合開關(guān)S1，以保證兩燈泡同時發(fā)光；兩彩燈的顏色在光譜圖上要盡可能相距遠(yuǎn)些，從而增大兩玻璃管中水柱上升的高度差，提高實(shí)驗(yàn)的可見度。第十八章癌性疼痛第一節(jié)概述第二節(jié)癌性疼痛的治療癌癥致痛機(jī)制癌癥發(fā)展直接造成的疼痛癌癥治療后造成的疼痛癌癥患者并發(fā)疼痛性疾病

癌癥發(fā)展所致的疼痛

1癌瘤侵犯神經(jīng)癌細(xì)胞通過神經(jīng)鞘周圍淋巴路或沿著神經(jīng)周圍抵抗力較弱的部位浸潤，然后再向神經(jīng)軸索侵入。引起疼痛有三種原因：①神經(jīng)鞘內(nèi)的神經(jīng)纖維被絞窄所致；②某些致痛物質(zhì)的釋放；③營養(yǎng)神經(jīng)的血管被癌細(xì)胞堵塞，神經(jīng)纖維處于缺血狀態(tài)導(dǎo)致疼痛。癌癥發(fā)展所致的疼痛癌瘤侵犯神經(jīng)癌痛表現(xiàn):臨床上癌轉(zhuǎn)移產(chǎn)生頑固性的疼痛，常以神經(jīng)痛的形式出現(xiàn)，其性質(zhì)為銳痛，常向體表神經(jīng)分布范圍放散。當(dāng)癌瘤浸潤到腹腔神經(jīng)叢、腸系膜神經(jīng)叢、骶神經(jīng)叢時，疼痛部位不明確，呈持續(xù)性疼痛。癌癥發(fā)展所致的疼痛2．癌瘤侵犯管腔臟器惡性腫瘤引起管腔臟器功能障礙時，可產(chǎn)生疼痛，其特點(diǎn)是無明確的定位，周期性和反復(fù)發(fā)作，常伴有惡心、嘔吐、冷汗。如膽道、胰腺管狹窄或阻塞常引起劇烈的疼痛，子宮癌壓迫輸尿管也可引起難忍的疼痛。癌癥發(fā)展所致的疼痛

3．癌瘤侵犯脈管系統(tǒng)癌瘤壓迫、堵塞或浸潤動脈、靜脈、淋巴管時可以引起疼痛；靜脈或淋巴回流障礙而發(fā)生明顯腫脹時，因致痛物質(zhì)聚積而產(chǎn)生疼痛；當(dāng)動脈閉塞而致局部缺血或壞死時常引起劇痛，如果合并感染，則疼痛更加劇烈。癌癥發(fā)展所致的疼痛

4．癌瘤侵犯骨骼不管是原發(fā)性骨腫瘤還是轉(zhuǎn)移性骨腫瘤，均產(chǎn)生難忍的疼痛。骨膜內(nèi)存在與痛覺有關(guān)的感覺神經(jīng)末梢，骨髓和哈佛管中也有感覺神經(jīng)纖維。骨髓腔內(nèi)壓的變化，骨膜受到刺激是產(chǎn)生骨性疼痛的原因。其疼痛性質(zhì)為鈍痛，定位不明確，伴有深部壓痛。除有骨骼本身的疼痛之外，還有鄰近的神經(jīng)根、感覺神經(jīng)的刺激所致的體表性疼痛。癌癥發(fā)展所致的疼痛5．癌瘤本身分泌致痛物質(zhì)癌瘤壞死崩解釋放前列腺素、肽類等致痛物質(zhì)，同時，由于組織缺血、變性壞死、炎癥發(fā)生或并發(fā)感染，使痛閾降低，引起疼痛。癌癥治療后的疼痛1．手術(shù)后疼痛手術(shù)損傷神經(jīng)以及術(shù)后瘢痕形成微小神經(jīng)瘤可致痛，瘢痕的牽拉、癌瘤復(fù)發(fā)牽拉組織也可產(chǎn)生疼痛。2．放射治療后疼痛放射治療致組織纖維化，壓迫或牽拉神經(jīng)和疼痛敏感組織及放療后的帶狀皰疹、皮炎、放射性肺炎等均可致痛。3．化學(xué)治療后疼痛此為化療藥物的毒副作用所引起的疼痛，如多發(fā)性神經(jīng)炎、各種皮炎等。癌癥治療后的疼痛

4．心理因素

在進(jìn)行乳房切除或子宮全切除等手術(shù)后，患者對喪失本來的生理功能產(chǎn)生自卑感；因病喪失工作能力、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、與家族間的交往和社會交際也在消失，從而在心理上產(chǎn)生孤獨(dú)感；此外，對治療失去信心，對死亡的不安心情，終日處于焦慮、恐懼、孤獨(dú)的環(huán)境中，這些都是增加疼痛的因素。合并慢性疼痛性疾病合并慢性疼痛性疾病是指在患關(guān)節(jié)炎、頸椎病、腰椎間盤突出癥等基礎(chǔ)上患癌癥。癌痛綜合征癌痛對機(jī)體和社會的影響對病人心理的影響

癌癥病人思想顧慮甚多，并且復(fù)雜，如果發(fā)生癌痛，使病人處于十分痛苦和絕望之中，極易發(fā)生嚴(yán)重的心理障礙，如產(chǎn)生焦慮、恐懼、抑郁甚至產(chǎn)生輕生的念頭。在這種心理壓抑下，可表現(xiàn)出各種心理和軀體癥狀。消沉、抑郁或恐懼者較多，嚴(yán)重時出現(xiàn)精神錯亂和失常。這些異常的心理狀態(tài)對病人生理、醫(yī)療、家庭和社會又帶來很大的影響。對機(jī)體生理的影響

長期持續(xù)難忍的癌痛，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量和生理功能，使病人日不能眠，夜不能寢，身心耗竭，精神萎靡，食欲不振，消化不良，營養(yǎng)缺乏，機(jī)體日趨衰竭，最后陷入惡病質(zhì)。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時，如腸梗阻、尿路梗阻、感染等，全身情況迅速惡化。在這種情況下，消除癌痛可以明顯地改善病人的心理狀態(tài)和全身情況，延長病人的生命，提高病人的生存質(zhì)量。對家庭和社會的影響

1．對家庭的影響一人患病全家不寧，面對難以煎熬的癌痛更是如此。癌癥患者求生心切，反復(fù)求醫(yī)，甚至亂投醫(yī)，但面對不治之癥，極易產(chǎn)生悲觀失望、拒絕治療、甚至有輕生的念頭，給家庭成員造成精神、體力和經(jīng)濟(jì)的沉重負(fù)擔(dān)。家人既要上班，維持家庭的經(jīng)濟(jì)收入，又要負(fù)擔(dān)昂貴的醫(yī)療費(fèi)用；家人陪床、護(hù)理更是長期繁重的勞動。醫(yī)療、護(hù)理、營養(yǎng)各方面的開支成為家庭經(jīng)濟(jì)困難原因。隨著病情的發(fā)展，疼痛加劇，臨終前無一不給家人帶來新的打擊，甚至?xí)拐麄€家庭陷入精神、體力、經(jīng)濟(jì)崩潰的邊緣。對家庭和社會的影響

2．對社會的影響處于晚期癌痛的病人，其社會角色驟變，對社會貢獻(xiàn)停止，更多的是需要社會照顧，同志、親友的同情關(guān)心，為進(jìn)一步安排病人的醫(yī)、護(hù)工作及生活而忙碌，給社會造成沉重的負(fù)擔(dān)。昂貴的醫(yī)療費(fèi)用消耗也是社會需要認(rèn)真考慮的問題。癌痛的臨床表現(xiàn)癌痛的表現(xiàn)存在相當(dāng)大的個體差異，與癌癥的種類、發(fā)病部位、發(fā)展程度、對重要臟器的影響、全身狀態(tài)、病人心理因素及經(jīng)濟(jì)條件等有關(guān)。在癌痛診斷方面，除詳細(xì)的病史資料，全面的體檢，常規(guī)化驗(yàn)及X線檢查外，還需要根據(jù)疼痛的特點(diǎn)，結(jié)合一些特殊檢查如B超、內(nèi)鏡、CT、ECT、MRI等的結(jié)果，有些病例甚至需要反復(fù)多次檢查，才能作出正確、及時的診斷。

(一)癌性骨痛定義:腫瘤侵蝕骨骼或轉(zhuǎn)移至骨部產(chǎn)生的疼痛稱為癌性骨痛。癌性骨痛是臨床常見的癌痛之一，產(chǎn)生骨轉(zhuǎn)移性癌痛的原發(fā)性腫瘤依次為乳腺癌、支氣管癌、前列腺癌、膀胱癌、食管癌及頸部癌。致痛原因:癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移后，分泌前列腺素等物質(zhì)，促進(jìn)癌周圍骨質(zhì)破壞、吸收，產(chǎn)生疼痛。骨轉(zhuǎn)移性瘤體牽拉骨膜也是致痛的原因。癌轉(zhuǎn)移到顱骨、椎體可產(chǎn)生相應(yīng)的頭痛、腰腿痛和根性神經(jīng)痛。骨浸潤的癌痛性質(zhì):多為中度至重度疼痛，表現(xiàn)為脹痛、刺痛、撕裂痛，持續(xù)存在或陣發(fā)性加重。(二)癌性盆腔痛

癌性盆腔痛占總癌痛的11．4％。疼痛起源于盆腔軟組織受侵犯，最常見的是直腸癌，其次是婦科惡性腫瘤，少數(shù)來源于腹腔腫瘤。原因:腫瘤膨脹增長，神經(jīng)或韌帶受侵犯是疼痛的原因。表現(xiàn):多數(shù)疼痛為持續(xù)性中度至重度疼痛，當(dāng)盆腔繼發(fā)感染、出血或梗阻時疼痛加劇。

(三)癌性肝痛

癌性肝痛主要有兩種主訴，一是右季肋下持續(xù)性鈍痛，另一主訴為右上腹部突發(fā)性刺痛，持續(xù)數(shù)分鐘緩解，每天發(fā)作數(shù)次。疼痛原因:肝被膜牽張，如果瘤體出血或壞死，疼痛可突然加劇。

(四)癌性腸痛腹部及盆腔腫瘤壓迫、粘連，侵蝕平滑肌、靜脈、淋巴管或自主神經(jīng)，或引起腸梗阻時均可產(chǎn)生癌性腸絞痛，癌性腸痛的部位:通常在臍周或上腹部。當(dāng)局部腸管有絞窄或壞死時，相應(yīng)部位的腹痛加劇。

(五)癌性胸痛

癌性胸痛發(fā)生率約占12％，原發(fā)癌多為支氣管癌和乳腺癌，表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性胸痛。(六)癌性臂叢痛

支氣管癌及乳腺癌浸潤臂叢而發(fā)生癌性臂叢痛，臨床上約占1．3％，主訴為上肢及手臂灼痛或鉗夾擠壓樣痛，嚴(yán)重時有感覺和運(yùn)動障礙。

(七)癌性頭痛癌性頭痛以原發(fā)性腦瘤多見，繼發(fā)性腦瘤也可發(fā)生。頭痛來自顱內(nèi)血管或軟、硬腦膜受壓或扭曲以及顱內(nèi)壓升高。主要表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性頭痛，也可發(fā)生頸背部癌癥疼痛的臨床評價在實(shí)施癌痛治療前，應(yīng)相信病人的疼痛主訴，并首先確定引起癌痛的原因、病史及疼痛的性質(zhì)，對病人的身體及心理狀態(tài)要作出適當(dāng)?shù)墓烙?，如疼痛的位置、分布情況、性質(zhì)及程度，是持續(xù)性的還是間歇性的，以及疼痛加劇或緩解的有關(guān)因素。對病人的運(yùn)動功能，感覺障礙，有否臟器功能失調(diào)等情況也應(yīng)了解，與癌癥無關(guān)的疼痛更要加以鑒別。癌痛程度的評價可采用輕度、中度、重度疼痛記錄法，目前在癌痛治療中多采用這種方法。第二節(jié)癌性疼痛的治療癌性疼痛的治療不應(yīng)該是單純止痛治療，而應(yīng)該是綜合治療，包括病因治療，疼痛的治療和心理治療等。病因治療

手術(shù)治療由于腫瘤的生長、發(fā)展而引起的疼痛，最好的止痛方法是切除腫瘤，從而達(dá)到治療癌痛的目的。因此，凡適合手術(shù)切除的原發(fā)性與繼發(fā)性腫瘤均應(yīng)切除。

放射治療有些對放射治療敏感的腫瘤，如鱗狀上皮癌，不一定需要手術(shù)切除，通過放療使腫瘤縮小或消失，也可達(dá)到止痛的目的。因此，凡局部原發(fā)或繼發(fā)對放療敏感的癌瘤均可放療。病因治療化學(xué)治療對多部位癌瘤，或癌瘤已發(fā)生全身轉(zhuǎn)移，局部放療無法緩解者，化療可獲得較好的止痛效果。若癌瘤對化療敏感者如惡性淋巴瘤亦可達(dá)到使癌瘤消失的治療目的。除常規(guī)化療方法外，還有治療癌痛的特殊化療方法，如動脈插管化療、游離肢體灌注化療和高溫合并化療等，這些方法均有一定的療效，但并發(fā)癥發(fā)生率高，故應(yīng)慎用。病因治療抗痛止痛治療對晚期癌性疼痛的病人和多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移瘤病人，全身激素和化療藥物聯(lián)合應(yīng)用，可獲得有效的止痛。對癥治療癌癥患者常伴有恐懼、焦慮及憂郁，在使用有效止痛藥的同時，可適當(dāng)加用精神藥物，否則，疼痛很難得到控制。因此，在癌痛治療過程中，除使用止痛藥外，常合用抗癲癇藥和抗憂郁藥。對癥治療藥物治療對疼痛的性質(zhì)及原因進(jìn)行估計后，即開始使用止痛藥進(jìn)行藥物治療，在抗癌治療時也可同時使用止痛藥。癌痛的藥物治療方法目前首選WHO推薦的“癌痛三階梯治療方案”對癥治療執(zhí)行癌痛三階梯治療方案原則：

正確把握疼痛的性質(zhì)要根據(jù)不同的癌痛，選擇相應(yīng)的止痛藥物，尤其注意用藥個體化原則，不能干篇一律。遵循“三階梯”用藥原則三階梯止痛方案的給藥原則是：①階梯給藥；②口服給藥；③按時給藥；④用藥個體化；⑤輔助用藥。三階梯治療方案第一階梯：輕度癌痛，第一線鎮(zhèn)痛藥為非阿片類鎮(zhèn)痛藥如阿司匹林等NSAIDs，必要時加用鎮(zhèn)痛輔助藥。第二階梯：中度癌痛及第一階梯治療效果不理想時，可選用弱阿片類藥如可待因，也可并用第一階梯的鎮(zhèn)痛藥或輔助藥。第三階梯：對第二階梯治療效果不好的重度癌痛，選用強(qiáng)阿片類藥如嗎啡。也可輔助第一、第二階梯的用藥。非阿片類止痛藥

對輕度及中度疼痛，阿司匹林和對乙酰氨基酚(撲熱息痛)是常用的非阿片類藥物。主要機(jī)制:是緩解周圍性疼痛。主治:阿司匹林對骨轉(zhuǎn)移性疼痛止痛效果較好，因?yàn)槟[瘤細(xì)胞通?？僧a(chǎn)生局部濃度很高的前列腺素，阿司匹林不僅可阻斷其生物合成，同時還有抗炎及解熱作用。如患者不是骨痛并且不能耐受阿司匹林，可選用對乙酰氨基酚。此外，對伴有骨膜受機(jī)械性牽拉，肌腱、肌、皮下組織以及胸、腹膜受機(jī)械性壓迫等引起的疼痛也有效。非阿片類止痛藥用法和用量：阿司匹林250—1000mg，每4～6小時一次，飯后口服或與牛奶或抗酸藥同時服用，每天給藥不超過4g。對乙酰氨基酚500—1000mg，每4～6小時一次，飯后服，一日總劑量2～680上述藥物可以單獨(dú)使用或與精神藥物或阿片類藥物合用。非阿片類止痛藥副作用：以惡心、嘔吐、消化不良、胃粘膜損害、胃出血等胃腸道反應(yīng)最常見，若改用阿司匹林腸溶片者上述的副作用可明顯減輕；其次是抑制血小板聚集致凝血時間延長；引起過敏反應(yīng)較少見?？山o予對癥處理。弱阿片類止痛藥

最常用為可待因和右旋丙氧酚，可待因的鎮(zhèn)痛效果更好?？诜?0mg可待因的止痛效果相當(dāng)于650mg阿司匹林，如兩藥合用，則止痛效果等于或超過60mg可待因。弱阿片類止痛藥用法和用量：可待因與阿司匹林或乙酰氨基酚聯(lián)合使用，可待因30～130mg與對乙酰氨基酚500mg或阿司匹林250—500mg合用，每4～6小時一次。右旋丙氧酚50一lOOmg與阿司匹林250～600mg或?qū)σ阴０被?00mg合用，每4~6小時一次。聯(lián)合用藥比單獨(dú)用藥效果好，必要時，也可加用輔助藥。弱阿片類止痛藥副作用：主要為便秘，可用番瀉葉等瀉劑預(yù)防。惡心、嘔吐也可能發(fā)生。個別病人可出現(xiàn)身體依賴性及耐受現(xiàn)象，但不常見。

強(qiáng)阿片類止痛藥

強(qiáng)阿片類止痛藥是治療中度及劇烈癌痛的主要藥物，如果使用正確，大多數(shù)患者可達(dá)到良好的止痛效果。使用強(qiáng)阿片類止痛藥可產(chǎn)生身體依賴和耐藥性，對于持續(xù)使用這些藥物的患者是正常的藥理學(xué)反應(yīng)。強(qiáng)阿片類止痛藥身體依賴的特征為迅速停藥后出現(xiàn)戒斷癥狀。耐藥性的特征表現(xiàn)為重復(fù)用藥時效果減低且只有增加劑量才能維持原來的止痛效果。身體依賴性和耐受性都不是限制醫(yī)生有效使用這些藥物的理由。精神依賴是一種行為表現(xiàn)，其特征是渴望用藥而不顧一切的用藥欲望。對精神依賴(成癮)的過分擔(dān)心常使醫(yī)生和護(hù)士對這類藥物使用不恰當(dāng)?shù)膭┝?。大量臨床經(jīng)驗(yàn)表明，在使用這些藥物治療癌痛的病人時，很少發(fā)生精神依賴。強(qiáng)阿片類止痛藥應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)的是，在有效的抗癌治療(或放療)使疼痛減輕之后，應(yīng)調(diào)整連續(xù)口服的劑量，在3周或更長的時間內(nèi)逐漸減量，這種方法可避免戒斷癥狀的發(fā)生。在用藥時要考慮許多因素，包括年齡、體質(zhì)、病程及病變的廣泛程度，特別是肝、腎受侵犯的病人。對于年老、營養(yǎng)不良的病人，應(yīng)由小劑量開始給藥?？诜o藥最常用，但有些情況下亦可舌下、直腸或注射給藥。標(biāo)準(zhǔn)的用法和用量必須根據(jù)每個人的需要加以調(diào)整。強(qiáng)阿片類止痛藥大多數(shù)強(qiáng)阿片類止痛藥通過肝代謝，因此，對伴有肝功能損害的病人應(yīng)慎用。合并肝硬化的病人，口服哌替啶和右旋丙氧酚的生物利用度有所增加，因?yàn)閱挝粫r間內(nèi)血漿清除率有所下降，藥物的作用時間延長，這些可導(dǎo)致在較小劑量時，藥物作用及副作用均增強(qiáng)。除個別藥物外，大多數(shù)藥物的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)積蓄，其中一些可產(chǎn)生毒性反應(yīng)，如哌替啶代謝為非哌替啶物質(zhì)，這種物質(zhì)在高濃度時可產(chǎn)生肌痙攣和引起癲癇發(fā)作，因此，有嚴(yán)重肝、腎功能損害者應(yīng)禁用強(qiáng)阿片止痛藥。強(qiáng)阿片類止痛藥用法和用量：首次標(biāo)準(zhǔn)劑量為嗎啡5～lOmg，每4小時一次，口服，每天的第一次和最后一次劑量以病人醒后和睡前時間為準(zhǔn)，白天如需服藥，最好的時間為10點(diǎn)、14點(diǎn)、18點(diǎn)，這樣的給藥方法，可使止痛作用的維持時間和副作用的嚴(yán)重程度達(dá)到最佳平衡。強(qiáng)阿片類止痛藥若第一次給藥后，病人處于極度嗜睡狀態(tài)并已止痛，第二次用藥時應(yīng)減少50％劑量。如給藥24小時之后，仍未達(dá)到滿意的止痛效果，則應(yīng)增加50％的劑量，同時也可避免疼痛的加劇。如果疼痛仍未得到滿意的控制或出現(xiàn)不能耐受的副作用，則應(yīng)當(dāng)試用另一種強(qiáng)阿片類藥物，如美散痛5～lOmg，或哌替啶50一lOOmg，每4小時一次，或叔丁啡0．2～0．4mg，舌下含服，每4小時一次。有些疼痛類型的病人對強(qiáng)阿片類藥物無效時，可考慮使用神經(jīng)阻滯等方法治療。強(qiáng)阿片類止痛藥副作用：便秘最常見，按時服用番瀉葉可控制便秘，其次為惡心、嘔吐、嗜睡、瞳孔縮小、精神錯亂、耐藥現(xiàn)象等，嚴(yán)重者可有呼吸抑制及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(如震顫、抽搐).用甲哌氯丙嗪5一lOmg或甲氧氯普胺(滅吐靈)lOmg，每8小時一次，口服，可有效控制惡心、嘔吐。個別可有皮膚瘙癢、尿潴留等。輔助藥物某些癌痛采用鎮(zhèn)痛藥和輔助藥聯(lián)合應(yīng)用效果更佳。有明顯焦慮的病人，如同時給予奮乃靜、氟哌啶醇、地西泮等，不但疼痛減輕，而且病人的失眠、煩躁等癥狀均可得到緩解。對神經(jīng)受壓或損傷及顱內(nèi)壓增高引起的疼痛，如同時給予糖皮質(zhì)激素，鎮(zhèn)痛效果明顯加強(qiáng)，故合理應(yīng)用輔助藥是必要的。輔助藥物使用原則1治療特殊類型的疼痛②改善癌癥病人通常發(fā)生的其它癥狀；③增加主要藥物的鎮(zhèn)痛效果或減輕副作用；④輔助藥物不能常規(guī)給予，應(yīng)根據(jù)病人的需要而定。輔助藥物用法和用量：酰胺咪嗪的首次劑量為一日lOOmg，每3～4天增加lOOmg，最大劑量為400mg。苯妥英鈉的劑量從一日lOOmg開始，以后逐日增加25～50rug，總劑量—一日不超過250～300mg，1～2周可達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)。氯丙嗪10～25mg，每4～8小時一次。甲哌氯丙嗪5一lOmg，每4～8小時一次。氟哌丁苯首次劑量為lmg，一日1—4次，可逐漸增加劑量至lOmg，一日2～3次。輔助藥物羥嗪10～25rug，一日3～4次。阿米替林10～25mg，劑量可逐漸增加至一日150～200mg，但有青光眼者禁用。氫化潑尼松lOmg或地塞米松1～2mg，一日3～4次口服，7—10天后可視病情適當(dāng)調(diào)整劑量。治療期間應(yīng)盡可能經(jīng)常地觀察病人的止痛效果及副作用，力爭將副作用減少至最小，并給予適當(dāng)?shù)奶幚?。神?jīng)阻滯療法當(dāng)采用“三階梯”止痛方案仍不能達(dá)到有效止痛時，可采用神經(jīng)阻滯療法。神經(jīng)阻滯療法止痛效果顯著，近年來受到國內(nèi)外的廣泛重視，但需要有一定的技術(shù)水平和設(shè)備條件以及接受過嚴(yán)格訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員才可實(shí)施這種方法。對癥治療神經(jīng)阻滯療法常用藥物：局部麻醉藥(利多卡因、布比卡因、羅哌卡因等)、麻醉性鎮(zhèn)痛藥(嗎啡、哌替啶、芬太尼、丁丙諾啡等)，糖皮質(zhì)激素(地塞米松、氫化潑尼松、曲安奈德等)、B族維生素(維生素B，、B6、Bl2等)、神經(jīng)破壞藥(無水乙醇、酚甘油等)。對癥治療神經(jīng)阻滯療法－方法周圍神經(jīng)阻滯包括三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、枕后神經(jīng)、頸叢、臂叢、肩胛上神經(jīng)、肋間神經(jīng)、椎旁神經(jīng)、坐骨神經(jīng)及其它末梢神經(jīng)的阻滯等?？筛鶕?jù)不同的疼痛部位選擇不同的方法，?？色@得良好的止痛效果，必要時可注入神經(jīng)破壞藥，獲得更長的止痛時間。腰、下肢疼痛者，尚可選用同側(cè)的腰大肌間溝神經(jīng)阻滯。神經(jīng)阻滯療法－方法硬膜外腔阻滯根據(jù)疼痛部位選擇適當(dāng)?shù)拇┐厅c(diǎn)，可單次注藥，亦可留置硬膜外導(dǎo)管行間斷或連續(xù)注藥或用PCA方法給藥。神經(jīng)阻滯療法－方法蛛網(wǎng)膜下隙阻滯

使用局麻藥或麻醉性鎮(zhèn)痛藥行蛛網(wǎng)膜下隙阻滯，因止痛時間短，應(yīng)用者少。但對于胸及上腹部頑固性癌痛使用神經(jīng)破壞藥，可獲得滿意的效果。值得注意的是，如適應(yīng)證選擇不佳、操作不當(dāng)可產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。神經(jīng)阻滯療法－方法交感神經(jīng)阻滯星狀神經(jīng)節(jié)阻滯用于頭頸部疼痛，腹腔神經(jīng)叢阻滯用于腹部癌痛，腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯用于下肢癌痛，止痛效果較好。垂體阻滯經(jīng)鼻腔