XXXX中國酒精性肝病診療指南

酒精性肝病診療指南（2023年修訂版）中華醫(yī)學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組酒精性肝病是由于長期大量飲酒所致的肝臟疾病。初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進而可發(fā)展成酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化；嚴重酗酒時可誘發(fā)廣泛肝細胞壞死甚或肝功能衰竭；該病是我國常見的肝臟疾病之一，嚴重危害人民健康。為進一步規(guī)范酒精性肝病的診斷和治療，中華醫(yī)學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組組織國內(nèi)有關(guān)專家，在參考國內(nèi)外最新研究成果的基礎(chǔ)上，按照循證醫(yī)學的原則，制訂了本《指南》。其中推薦的意見所依據(jù)的證據(jù)等級共分為3個級別5個等次，見表l，文中以括號內(nèi)斜體羅馬數(shù)字表示。適表扯1奶推荒薦徒意種見灘的抬證悔據(jù)筍分陜級路證據(jù)勾等級且定義仔I地隨機歐對照津試驗械Ⅱ炊-1鍵非隨素機對輔照試部驗敘Ⅱ駛-2時分組鄙或病什例對撤照分撕析研味究鹿Ⅱ狗-3斬多時詢間系桐列，族明顯麻非對場照實識驗映Ⅲ榮專家曠、權(quán)翅威的納意見衰和經(jīng)援驗，育流行樣病學沾描述本《指南》旨在幫助醫(yī)生對酒精性肝病診斷與治療作出正確決策，并非強制性標準，臨床醫(yī)生在針對某一具體患者時，應(yīng)充分了解本病的最佳臨床證據(jù)和現(xiàn)有醫(yī)療資源，并在全面考慮患者的具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的知識和經(jīng)驗，制定合理的診療方案。一、流行病學我國尚缺乏酒精性肝病的全國性大規(guī)模流行病學調(diào)查資料，但地區(qū)性的流行病學調(diào)查顯示我國飲酒人群和酒精性肝病的患病率有上升趨勢。華北地區(qū)流行病學調(diào)查顯示，從20世紀80年代初到90年代初，嗜酒者在一般人群中的比例從0.21%升至14.3%；本世紀初，南方及中西部省份流行病學調(diào)查顯示飲酒人群增至30.9%~43.4%（III）。飲酒人群中一部分嗜酒者或者飲酒過量的人群出現(xiàn)酒精相關(guān)健康問題，其中酒精性肝病是酒精所致的最常見的臟器損害。本世紀初，南方及中西部省份酒精性肝病流行病學調(diào)查資料顯示，成人群體酒精性肝病患病率為4.3%~6.5%（III）。酒精性肝病占同期肝病住院患者的比例在不斷上升，從1991年的4.2%增至1996年的21.3%；酒精性肝硬化在肝硬化的病因構(gòu)成比從1999年的10.8%上升到2003年的24.0%（III）。酒精所致的肝臟損害已經(jīng)在中國成為一個不可忽視的問題。二、危險因素影響酒精性肝損傷進展或加重的因素較多，目前國內(nèi)外研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的危險因素主要包括：飲酒量、飲酒年限、酒精飲料品種、飲酒方式、性別、種族、肥胖、肝炎病毒感染、遺傳因素、營養(yǎng)狀況等。根據(jù)流行病學調(diào)查資料，酒精所致的肝損傷是有閾值效應(yīng)的，即達到一定飲酒量或飲酒年限，就會大大增加肝損害風險（III）。然而，由于個體差異較大，也有研究顯示飲酒與肝損害的劑量效應(yīng)關(guān)系并不十分明顯（III）。酒精飲料品種較多，不同的酒精飲料對肝臟所造成的損害也有差異（III）。飲酒方式也是酒精性肝損傷的一個危險因素，空腹飲酒較伴有進餐的飲酒方式更易造成肝損傷（III）。女性對酒精介導(dǎo)的肝毒性更敏感，與男性相比，更小劑量和更短的飲酒期限就可能出現(xiàn)更重的酒精性肝?。↖II）。飲用同等量的酒精飲料，男女血液中酒精水平明顯有異常（II-2）。種族（II-2）、遺傳（III）以及個體差異（III）也是酒精性肝病的重要危險因素。漢族人群的酒精性肝病易感基因乙醇脫氫酶（ADH）2、ADH3和乙醛脫氫酶（ALDH）2的等位基因頻率以及基因型分布不同于西方國家，可能是中國嗜酒人群和酒精性肝病的發(fā)病率低于西方國家的原因之一。并不是所以得飲酒者都會出現(xiàn)酒精性肝病，只是發(fā)生在一小部分人群中，表明同一地區(qū)群體之間還存在著個體差異。酒精性肝病病死率的上升與營養(yǎng)不良的程度相關(guān)（III）。維生素A的缺乏或者維生素E水平的下降，也可能加重肝臟損害（III）。富含多不飽和脂肪酸的飲食可促使酒精性肝病的進展，而飽和脂肪酸對酒精性肝病起到保護作用（III）。肥胖或體質(zhì)量超重可增加酒精性肝病進展的風險（III）。肝炎病毒感染與酒精對肝損害起協(xié)同作用（III），在病毒性肝炎基礎(chǔ)上飲酒，或者酒精性肝病基礎(chǔ)上并發(fā)HBV或HCV感染，都可加速肝臟疾病的發(fā)生和發(fā)展。三、酒精性肝病臨床診斷標準騙1.悄有長踏期飲墊酒史窮，一炎般超侮過5付年，謹折合姨乙醇濫量男倉性屆≥熔40勺g/還d，瞧女性葡≥毀20孕g(shù)/極d；小或2厲周內(nèi)龜有大霉量飲剪酒史零，折生合乙勾醇量秧＞8鑄0g諷/d肺。但礎(chǔ)應(yīng)注成意性勻別、球遺傳純易感串性等事因素續(xù)的影屆響。決乙醇禁量（嫩g）易換算村公式哭為=患飲酒塞量(晉ml描)央×合乙醇煎含量繁(%唱)高×密0.室8。英2.魄臨床喬癥狀怕為非環(huán)特異勝性，甚可無面癥狀逗，或篇有右略上腹吹脹痛窮，食構(gòu)欲不殺振、她乏力仆、體挎質(zhì)量者減輕覽、黃胡疸等粉；隨宅著病多情加裂重，展可有炎神經(jīng)矩精神癢癥狀射和蜘攝蛛痣糊、肝跨掌等騰癥狀森表現(xiàn)附。鵝3.紡血清醫(yī)天冬貴氨酸產(chǎn)氨基斗轉(zhuǎn)移剝酶(螞AS夾T)蒙（I夸I-微2）擺、丙渣氨酸枝氨基統(tǒng)轉(zhuǎn)移季酶(藝AL孫T)弦（I希II冊）、論谷氨撕酰轉(zhuǎn)碼肽酶玉(G尾GT盈)憲（I沈I-刊2）限、總覽膽紅狠素（耽TB絨il狡）（怪II密I）靈、凝饞血酶這原時邪間(洽PT慘)滾（I酒II躺）和磚平均循紅細禿胞容拜積(恰MC疾V)嶄（服II睛-2滲）和騰缺糖辣轉(zhuǎn)鐵賢蛋白貸（C頸DT畝）（廟II鼠-2輩）等逃指標喇升高景。其念中A途ST餅/A庸LT玉>2雕，G賤GT刊升高菠、M更CV嚼升高海為酒火精性忌肝病蠶的特欄點，玩而C伶DT習測定佩雖然暢較特糧異但仆臨床鄰未常少規(guī)開愈展。何禁酒艙后這黨些指指標可列明顯燭下降值，通哀常4圾周內(nèi)釋基本蕉恢復(fù)填正常濾（但獵GG斑T恢嚴復(fù)較畜慢）膏（I買I-朋2）腫，有叉助于灘診斷顫。逗4.宰肝臟殿B超庫或C毅T檢陜查有遼典型合表現(xiàn)奸。簡5.幻排除回嗜肝歡病毒宋現(xiàn)癥荷感染涌以及淘藥物塊、中撞毒性爪肝損夠傷和閃自身券免疫門性肝仇病等礦（I鎖II壘）。女符合曲l、撕2、謊3項厚和5處項或萄l、野2、房4項馬和5攻項可牌診斷志酒精御性肝速病；室僅符示合1失、2沉項和終5項繭可疑飄診酒含精性殘肝病樂。符亮合第其1項茂，同役時有傘病毒駕性肝灶炎現(xiàn)炊癥感曬染者央，可利診斷扔為酒泛精性置肝病躍伴病礙毒性鍵肝炎呀。良符合值酒精致性肝為病臨掏床診箱斷標聽準者忽，其撿臨床最分型案診斷資如下過：姿1.刺輕癥為酒精桿性肝疾?。豪@肝臟宿生物注化學扔、影樣像學佩和組伴織病課理學類檢查志基本輩正常視或輕駐微異練常。屑2.理酒精何性脂迎肪肝鞏：影卷像學倡診斷維符合津脂肪藍肝標述準，歲血清鉤AL災(zāi)T、航AS紫T可頂輕微辣異常執(zhí)。饅3.畝酒精蚊性肝引炎：扔是短夏期內(nèi)繩肝細灘胞大室量壞齊死引編起的餐一組灘臨床員病理衣綜合杜癥，祝可發(fā)農(nóng)生于征有或同者無蘇肝硬?；能浕A(chǔ)嗎上，仍主要喊表現(xiàn)負為血舅清A倚LT后、A琴ST嫁升高語和血欠清T障Bi亞l明臉顯增揀高，袖可伴嫌有發(fā)巨熱、族外周匪血中衣性粒閱細胞立升高毯。重命癥酒陡精性爬肝炎燦是指胸酒精巾性肝挪炎患脾者出慌現(xiàn)肝沫功能其衰竭依的表廊現(xiàn)，保如凝敞血機資制障訊礙、固黃疸重、肝軋性腦鏟病、腦急性餡腎功乘能衰曾竭、番上消肺化道較出血為等，密常伴謀有內(nèi)虹毒素話血癥灑。煉4.矮酒精盆性肝澇硬化道：有段肝硬孔化的么臨床進表現(xiàn)朗和血續(xù)清生刑物化酬學指務(wù)標的慎改變攪。播四、竿影像煮學診啞斷浪影像利學檢筍查用組于反木映肝奔臟脂同肪浸吹潤的唐分布丹類型袍，粗嬸略判聰斷彌龍漫性間脂肪般肝的恨程度兇，提重示是冷否存幣在顯直性肝爹硬化條，但若其不討能區(qū)沙分單顧純性書脂肪蛾肝與廟脂肪愈性肝頃炎，旺且難蔽以檢腥出＜仆33將%的豎肝細妹胞脂招肪變床。應(yīng)助注意柄彌漫鞠性肝丙臟回誤聲增擦強以猜及C框T密掃度值移降低徐也可格見于尺其他起慢性團肝病燙。呀（一擔）超廊聲顯辰像診常斷勝具備佩以下吸三項穴腹部良超聲臉表現(xiàn)頸中的幣兩項枕者為預(yù)彌漫侍性脂涌肪肝漠：（申1）蜜肝區(qū)按近場稀回聲勵彌漫奮性增志強，速回升淺強于富腎臟鉆；（寶2）鏡肝臟刷遠場膏回聲分逐漸兩衰減墻；（善3）嶄肝內(nèi)斷管道城結(jié)構(gòu)戚顯示頁不清疤。獵（二坊）C暴T診飛斷吸彌漫倘性肝咸臟密底度降弟低，窯肝臟串與脾飽臟的仆CT蒙值之船比柄≤拴l。螞彌漫爛性肝頃臟密喊度降勝低，圾肝/谷脾C載T比塑值面≤柿1.駁0但掉大于梳0.危7者丈為輕塑度；李肝/查脾C火T比遍值咐≤屠0.探7但略大于乞0.餐5者狡為中燒度；譯肝/箏脾C烘T比她值藥≤暈0.潑5者務(wù)為重之度。糾五、便組織綠病理溜學診壯斷失酒情桿性肝鑰病病看理學跳改變掏主要涉為大須泡性講或大邀泡性僑為主篇伴小責泡性哪的混伶合性鞏肝細友胞脂陳肪變葛性。妥依據(jù)備病變吉肝組賤織是棚否伴慎有炎萬癥反玩應(yīng)和離纖維勉化，派可分班為：懇單純都性脂完肪肝別、酒堵精性丸肝炎咐、肝制纖維變化和滲肝硬強化。籍酒精摘性肝劑病的嫩病理蜘學診乘斷報搖告應(yīng)例包括廊肝脂桌肪變凈程度罪（F芽0-或4）嘉、炎俗癥程騙度（助G0且-4鬧）、齒肝纖宇維化腥分級裁（S群0-殲4）甩。如(一屯)單脖純性妖脂肪旗肝雄依據(jù)珠肝細亭胞脂躁肪變謠性占旬肝組青織切航片的雁比例誰，依蒼據(jù)肝藍細胞搬脂肪挺變性練占據(jù)夢所獲稻取肝抽組織稀標本眠量的延范圍策，分甘為4危度(鳳F0奉-4屋)：綢F0蜘<5劑%肝池細胞父脂肪伸變；羨F1角5丹%-篇33柄%肝瓦細胞我脂肪診變；怖F權(quán)2脆33螺%-大66廁%肝速細胞社脂肪乘變性贈；F趨3話66躲%-若75幻%肝筍細胞螞脂肪榮變；跟F4姑7秤5%氣以上遭肝細診胞脂貢肪變槐。洞(二探)酒恥精性獲肝炎侄和肝脆纖維信化面酒精灣性肝澇炎時肉脂肪癢肝程質(zhì)度與濟單純聲性脂繁肪肝肢一致乓，分鴿為4遙度(蔥F0決-4勾)；財依據(jù)川炎癥伴程度添分為策4級倚(G波0-絹4)鑼：G清0無在炎癥玉；G怠1腺泄泡3姥帶呈構(gòu)現(xiàn)少益數(shù)氣尊球樣鍛肝細匠胞，泥腺泡炎內(nèi)散科在個嗎別點承灶狀偏壞死伯和中邊央靜餐脈周與圍炎脖；G烈2腺究泡3戶帶明延顯氣煤球樣絡(luò)肝細宴胞，央腺泡周內(nèi)點慰灶狀雙壞死賀增多蒼，出迷現(xiàn)M稻al撒lo員ry信小體協(xié)，門豬管區(qū)值輕-例中度哄炎癥必；G怖3腺辟泡3猾帶廣爐泛的煌氣球巾樣肝命細胞著，腺型泡內(nèi)劈點灶悅狀壞元死明盾顯，流出現(xiàn)斗Ma點ll的or挪y小譯體和鐵凋亡庭小體堡，門鬧管區(qū)嘴中度羨炎癥俱伴/谷或門便管區(qū)鏟周圍挺炎癥救：G帳4融責合性結(jié)壞死答和/醋或橋巨接壞毛死。強依據(jù)醋纖維轟化的拜范圍共和形肝態(tài)，享肝纖鏡維化懸分為輛4期似(S柜0-壯4)斤：S白0無紐纖維坦化；錫S1窮腺泡虧3帶困局灶適性或塌廣泛規(guī)的竇態(tài)周/堆細胞獻周纖晃維化群和中擔央靜橡脈周院圍纖儉維化讀；S長2纖夠維化繞擴展朱到門挽管區(qū)支，中猜央靜川脈周禍圍硬前化性直玻璃誠樣壞會死，衣局灶蜻性或寨廣泛蟲的門霉管區(qū)典星芒豈狀纖賤維化簽；S掩3腺嫁泡內(nèi)部廣泛堂纖維社化，圾局灶擦性或咸廣泛嚴的橋促接纖窯維化廁；S扭4肝之硬化針。膊酒精積性肝吩病的股病理伙學診鉤斷報壤告需脊包括郵肝脂溫肪變梅性程麻度F臉(0績-4住)、陶炎癥已程度左G(哪0-擔4)頂、肝岡纖維裝化分工級S鋪(0浙-4御)。搬(盈三)礎(chǔ)肝硬巡化扯肝小慣葉結(jié)房構(gòu)完鐘全毀英損，緩代之責以假包小葉潤形成組和廣渾泛纖被維化壩，為挺小結(jié)區(qū)節(jié)性嶼肝硬身化。萄根據(jù)鴿纖維揭間隔畝有否適界面嗓性肝鋼炎，叔分為妹活動粉性和溪靜止額性。攻六、管酒精臉性肝對病的穴治療傲(一曠)評迫估方直法（筍II援-2兇）朝有多楊種方桌法用腿于評飯價酒結(jié)精性孝肝病死的嚴旋重程毀度及獨近期綿存活聽率，曾主要碼包括熟Ch灰il摸d-屯Pu卵gh扯分級遇、凝示血酶基原時多間-餃膽紅勵素判奧別函江數(shù)(莊Ma子dd喝re弱y判熱別函狗數(shù)）爪以及爛終末劉期肝索病模濟型(挨ME揮LD協(xié)F)奉積分透等，宏其中懷Ma錦dd裝re利y判蘭別函乏數(shù)有替較高嚼價值海，其雜計算況公式亞為：本4.想6甩×遇凝血校酶原霧時間婦（P場T）斗差值恰(秒甜)＋爺血清抖膽紅還素T濾Bi喇l)免(m碗g/懂dl棗)。躺(二抱)治北療列酒精子性肝羨病的白治療忘原則殲是：驗戒酒鴨和營氏養(yǎng)支持持，臣減輕快酒精璃性肝坡病的驕嚴重雪程度耕；改幣善己康存在待的繼阿發(fā)性李營養(yǎng)茅不良聽和對穩(wěn)癥治矛療對斯酒精閱性肝巾硬化世及其鍛并發(fā)巨癥。投1.測戒酒止：戒編酒是覺治療訂酒精暮性肝慎病的炎最主準要措桃施(粉I)冒。戒江酒過析程中塑應(yīng)注壇意戒舒斷綜功合征蕉。社2.丑營養(yǎng)終支持戚：酒躬精性掏肝病嚇患者中需良秋好的眼營養(yǎng)伴支持摸，應(yīng)侄在戒凱酒的被基礎(chǔ)道上提摘供高珍蛋白旺、低匆脂飲攏食，該并注渴意補溫充維濟生素熟B、沾C、鄉(xiāng)K及賤葉酸滔(I陶I-怪2)慚。京3.染藥物股治療晶：歇(1帶)糖沾皮質(zhì)遵類固豈醇可煎改善疏重癥企酒精制性肝刃炎(愛有腦倒病者給或M鋤ad嘆dr攻ey惕指數(shù)稅＞3滴2)墳患者膊的生跪存率悉(I裳)。撤(2狀)美題他多草辛可聚加速年酒精貫從血雄清中它清除覆，有幣助于儲改善累酒精親中毒擴癥狀欺和行鄭為異憤常（礦I）偏?，F(xiàn)(3啊)S額-腺峽苷蛋苦氨酸嘉治療攻可以補改善動酒精縮性肝少病患悅者的眾臨床衫癥狀食和生雁物化甲學指休標（靠I）雞。多罪烯磷警脂酸甩膽堿遙對酒弦精性杯肝病恒患者特有防殘止組搜織學貧惡化澤的趨教勢（胖I）利。甘飽草酸發(fā)制劑鬼、水春飛薊姑素類金、多旱烯磷采脂酰燈膽堿辨和還什原性筐谷胱飲甘肽芹等藥廈物有焰不同界程度債的抗經(jīng)氧化扮、抗捎炎、躁保護兄肝細瞧胞膜搭及細枕胞器慮等作洋用，追臨床權(quán)應(yīng)用門可改聾善肝激臟生營化學痕指標熱（I誓I-高2，挽II清-3犯）。珠但不他宜同蹄時應(yīng)沸用多市種抗跟炎保形肝藥工物，卵以免蝕加重陜肝臟貪負擔牲及因鞋藥物芒間相菌互作憐用而可引起大不良圾反應(yīng)述。是(4尼)酒志精性回肝病沿患者涉肝臟然常伴盒有肝稈纖維蝦化的做病理旁改變刊，故文應(yīng)重括視抗尖肝纖瘦維化貓治療擺（I騾II仍）。菊對現(xiàn)描有多愈個抗輕肝纖鄉(xiāng)維化擊中成謎藥或柔方劑肌，今