產科急危重癥處理熊金玲

定義指產科范圍內突然發(fā)生的、嚴重威脅孕產婦及胎嬰兒生命的病癥常是繼發(fā)于一些產科并發(fā)癥或合并癥的嚴重危急狀態(tài)是孕產婦死亡的重要原因當前第1頁\共有54頁\編于星期五\23點范圍妊娠期特有疾病

羊水栓塞胎盤早剝子宮破裂重度子癇前期易感性增加

急性胰腺炎靜脈血栓栓塞潛在疾病加重

各種心臟病加重時心衰偶然發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒當前第2頁\共有54頁\編于星期五\23點產科急危重癥特殊性

年輕既往體健:

疾病早期代償功能較強

兩個方面:孕婦和胎兒(對一方有利的措施往往對另一方不利)孕期各系統存在生理性改變:這種改變和疾病狀態(tài)易重疊疾病譜擴大:除了任何內外科疾病,還有特有疾病,如產科出血,PIH等多數治療方案是從非孕期病人推理所得

由于病人數量少及倫理,孕期臨床實驗可行性差當前第3頁\共有54頁\編于星期五\23點同行任重道遠基層醫(yī)院離孕產婦急危重癥發(fā)生的現場近對重癥患者來講救治的及時性至關重要往往又缺乏相應診處經驗和條件建立基層醫(yī)院產科急危重癥搶救常規(guī)及轉運監(jiān)護體系似有必要當前第4頁\共有54頁\編于星期五\23點內容子宮破裂(早發(fā)性)重度子癇前期羊水栓塞妊娠期心衰嚴重產科出血

當前第5頁\共有54頁\編于星期五\23點產后出血（PPH）的處理當前第6頁\共有54頁\編于星期五\23點

產科出血在全球范圍內是孕產婦死亡的首要原因，PPH占產科出血的85%左右。據報導，60%的孕產婦死亡發(fā)生在產后，而45%左右在24小時內。WHO2005年的報導中估計每年全球孕產婦死亡529,000，即全球的孕產婦死亡率400/10萬，也就是說每分鐘有1位孕婦死于分娩，其中，1/4死于PPH，而其中99%發(fā)生在發(fā)展中國家！當前第7頁\共有54頁\編于星期五\23點WHO分析1997年-2006年全球PPH死亡率

發(fā)展中國家1%英國1/10萬當前第8頁\共有54頁\編于星期五\23點PPH除導致死亡外，可導致的嚴重病率包括ARDS、血凝障礙、休克、不孕、垂體壞死、甚至丟失器官等。雖然很多高危因素和PPH有關，但也常常發(fā)生在無預兆的產婦，因此所有的產科單位必須具備搶救所需的設備、儀器和人力資源以便隨時處理緊急情況。當前第9頁\共有54頁\編于星期五\23點PPH的定義ACDG關于PPH的公報中（2006、10）提出：陰道分娩后>500ml和剖宮產后>1000ml作為診斷，但也承認沒有一個單一的滿意定義。WHO：PPH>=500mlSPPH>=1000ml英國（RCDG）：大出血定義為出血>=2500ml或需輸血5units當前第10頁\共有54頁\編于星期五\23點PPH導致死亡的危險不完全取決于出血的量和速率，還取決于孕婦的健康狀態(tài)，因此認為有用的定義應該考慮失血引起生理變化（如BP降低），甚至威脅到婦女的生命。出血量的估計是重要問題，尚無金標準方法，也有用HCT下降10%和HGB下降，但不能反映當時血液的真實情況。當前第11頁\共有54頁\編于星期五\23點低血容量休克的臨床分級*輕度：失血量達20%，不重要器官灌注減少，皮膚青紫，發(fā)涼。*中度：失血量20—40%，重要器官灌注減少，（肝，內臟和腎臟）尿少/無尿、血壓明顯下降、四肢有斑點，大多是下肢*重度：失血大于40%心臟、腦缺血、躁動不安、昏迷、心律不齊、腦電圖異常、可能心臟停跳當前第12頁\共有54頁\編于星期五\23點PPH按發(fā)生時間分類*原發(fā)（primary）：發(fā)生在產后24小時內，發(fā)生率為4%~6%；WHO2008年報導：>=500ml6.09%(381萬人群)>=1000ml1.86%(50+萬人群)*繼發(fā)（secondary）：產后24小時~6至12周，約1%。當前第13頁\共有54頁\編于星期五\23點PPH的病因常見四大原因（4Ts）：tone90%—巨大兒、多胎、羊水過多、產程過長、多發(fā)肌瘤、炎癥等。trauma7%—產道損傷、接產技術、子宮破裂等。{tissuethrombin}3%,還包括其它，如子宮內翻。受孕年齡升高、CS升高、初產婦升高、受孕技術導致多胎升高等，均導致PPH增高。當前第14頁\共有54頁\編于星期五\23點PPH的預防1.據估計40%的孕婦有明確的PPH高危因素,因在有條件醫(yī)院分娩2.注意孕期保健,積極治療貧血和其它疾病3.積極處理第三產程,適用于各級醫(yī)院當前第15頁\共有54頁\編于星期五\23點PPH的治療

子宮乏力的一線治療

藥物劑量用法注意事項縮宮素(Pitocin)靜脈：10~40U/L生理鹽水或乳酸林格氏液IM：10U持續(xù)性避免未稀釋者快速靜脈給藥，可致低血壓麥角新堿（Methergine）IM:0.2mg每2~4h高血壓者禁用欣母沛（Hcmabate）IM:0.25mg每5~90min,最多8次哮喘禁用；心肝腎疾病患者慎用；可又腹瀉、發(fā)熱、心動過速地諾前列醇（prostinE2）栓劑：陰道或直腸20mg每2h低血壓禁用；常見發(fā)熱等反應，需冷藏，用時解凍米索（Cytotec,PGE1）直腸：800~1000mcg當前第16頁\共有54頁\編于星期五\23點米索前列醇：不同報導評價不一，較近的回顧調查認為和縮宮素合用比單獨使用麥角或縮宮素好，縮宮素血中高峰時間短，米索20min達高峰，起了互補作用，但有關它的劑量、使用范圍、持續(xù)時間以及副作用等尚待研究。禁忌有高血壓、活動性心肝腎病、青光眼、哮喘等。當前第17頁\共有54頁\編于星期五\23點卡貝縮宮素（巧特欣）：長效縮宮素，100ugiv研究證明其有效性和安全性和縮宮素一樣作用時間長，后續(xù)使用縮宮素比例。當前第18頁\共有54頁\編于星期五\23點卡孕栓：藥物構成同欣母沛，黏膜吸收，5min即產生作用，2-3h達高峰，直腸給藥優(yōu)于舌下含，副反應小。當前第19頁\共有54頁\編于星期五\23點縮宮素和麥角合劑（Syntonetrine）5U+500ug人類重組因子VIIa是控制嚴重而危及生命的出血的新的有效的方法，但由于經濟和血栓形成的危險未廣泛使用。當前第20頁\共有54頁\編于星期五\23點宮縮乏力的手術干預：用于子宮收縮劑失敗保守措施宮腔填紗Foley管Sengstaken-Blakemore管（森斯塔肯-布萊克莫爾）SOSBakri填充氣囊抗休克衣當前第21頁\共有54頁\編于星期五\23點外科干預技術注意事項剖宮產子宮動脈結扎雙側：同時應結扎子功能、卵巢血管多點縫合B-Lynch髂內動脈結扎較前幾種方法成功率較低；操作困難；通常需經驗豐富的醫(yī)師操作動脈栓塞子宮切除當前第22頁\共有54頁\編于星期五\23點當前第23頁\共有54頁\編于星期五\23點當前第24頁\共有54頁\編于星期五\23點FIGO/ICM子宮乏力PPH行動規(guī)范H:呼吸A:評估（生命體征，出血量）和復蘇E:尋找病因和進行醫(yī)療準備（syntometrine,ergometrine,bolussyntocinon）及血源M:按摩子宮O:注射縮宮素，前列腺素（靜脈，直腸，肌肉，子宮肌層）S:轉運至手術室，除外殘留及裂傷，雙合診壓迫T:Tamponade氣球子宮填塞A:予以壓迫縫合S:盆腔血流阻斷（結扎子宮動脈、卵巢動脈、髂內動脈）I:介入干預，如合適行子宮動脈栓塞S:次全成全子宮切除當前第25頁\共有54頁\編于星期五\23點ProfArulkumaran提出A中兩點：“Thegoldenfirsthour”是救治的最佳時間，如果第一小時內不能很好的復蘇，救治的成功率因發(fā)生酸中毒而直線下降?！癮raleof30”積極處理PPH時記住30的界尺或準則，包括SBp130mmHg,心率130bpm,R增到30次/分，HGB或HCT下降30%，尿量<30ml/h,此時出血量估計已丟失30%以上，已達中-重度shock。當前第26頁\共有54頁\編于星期五\23點出血性休克的分級分級出血（%）心率（bpm）BPR尿量神經系統Ⅰ＜15-20＜100正常14-20＞30/h輕度焦慮Ⅱ20-30＞100下降20-3020-30/h中度焦慮Ⅲ30-40＞120下降30-405-20/h淡漠Ⅳ＞40＞140下降＞40無尿昏迷當前第27頁\共有54頁\編于星期五\23點

新觀點的理由：1、出血性休克：快速大量輸液可使出血增多，已凝的血塊脫落，凝血因子稀釋，組織再灌注損害加重。2、創(chuàng)傷早期或控制出血前保證組織灌注情況下限制輸液量和速度保持平均動脈壓在60-70mmHg左右，優(yōu)點①保障重要組織器官的灌注②減少休克并發(fā)癥，提高生存率③減少出血量，便于止血④減少休克對各器官損害，減少血液稀釋保證組織氧當前第28頁\共有54頁\編于星期五\23點

供，提高肝組織血流灌注，減輕酸中毒，降低對肝組織的脂質過氧化損害，減輕組織器官損害⑤有效改善免疫功能，減少氧自由基產生，降低細胞損傷，使免疫抑制很快恢復。以上觀點經過國內外專家在動物試驗及一部分創(chuàng)傷患者的實驗中已得到證實。當前第29頁\共有54頁\編于星期五\23點產后出血預防及處理流程圖預測產后出血高危因素孕期（合并癥、并發(fā)癥）產時（產程、產力、胎兒、感染）并非所有產后出血均能預測高危因素干預高危因素評估產后出血預防三程積極處理高危因素者二程末開放靜脈通路人員準備及相關器械準備（續(xù)后圖）當前第30頁\共有54頁\編于星期五\23點產后出血的治療（接上圖）求助開放靜脈必要時吸氧生命體征監(jiān)測準備配血評估出血量評估出血原因（4T）宮縮乏力：宮縮劑、按摩、填紗、外科干預胎盤因素：手剝胎盤、刮宮、填紗；植入胎盤：手術、保守；損傷：縫合止血凝血障礙：補充凝血物質、治療凝血障礙原因出血性休克的治療生命支持氧輸送補容（量和質）累計丟失、繼續(xù)丟失、生理需要糾酸、護心、保腎、抗感染預防多功能臟器衰竭（續(xù)下圖）當前第31頁\共有54頁\編于星期五\23點（接上圖）目標休克糾正生命體征平穩(wěn)妥善止血血容量補足凝血功能正常各器官功能正常Hb90-100g/LHCT≥30%電解質正常白蛋白25-30g/L酸堿平衡當前第32頁\共有54頁\編于星期五\23點產后出血急救時分工指揮監(jiān)測組—產科、麻醉科、ICU行動組—產科、護理、麻醉師、ICU醫(yī)師原則評估決策行動當前第33頁\共有54頁\編于星期五\23點

胎盤植入的診治當前第34頁\共有54頁\編于星期五\23點胎盤和子宮內膜有異常粘連，根據程度的深淺不同分Accreta粘連淺肌層80%三種類型Increta植入肌層15%Percreta穿透5%植入面積：部分或灶性全部當前第35頁\共有54頁\編于星期五\23點臨床意義剖宮產+子宮切除首位原因產后大出血平均3000~5000ml。孕產婦死亡率7000/10萬(7%)(腎衰、ARDS、DIC)膀胱、輸尿管和其它內臟的損傷子宮破裂感染當前第36頁\共有54頁\編于星期五\23點病因和高位因素1.蛻膜海綿層的缺乏或不良：既往子宮手術瘢痕或剖宮產術后蛻膜基底層修復有缺陷，缺陷的部位，程度和胎盤種植的位置決定植入的類型2.胎盤附著部位異常，尤其剖宮產史，胎盤附著于切口—兇險性前置胎盤3.高齡當前第37頁\共有54頁\編于星期五\23點不同剖宮產次數中前置胎盤和胎盤植入（1999年-2002年30132例）剖宮產次前置（例,%）前置中植入胎盤(n,%)非前置中植入胎盤（n,%）1398(64.2)13(3.3)2(0.03)2211(13.3)23(11.0)26(0.2)372(11.4)29(40.0)7(0.1)433(22.8)20(61.0)11(0.8)56(23.3)4(67.0)2(0.8)>=63(33.7)2(67.0)4(4.7)當前第38頁\共有54頁\編于星期五\23點其他危險因素1.胎盤植入和母血AFP植入胎盤時胎盤和子宮界面裂隙存在導致AFP進入母血循環(huán)至MSAFP增高Hung:9300例14-22周唐篩中母血AFP>2.5MOM時,植入危險增高8.3倍。Kupfermine:20例植入胎盤中9例（45%）MSAFP較對照組高。Zelop等：11例胎盤植入孕中期MSAFP升高占45%，對照組14例前置胎盤無一例升高上述報道樣本量較少，但當MSAFP升高無其它原因時應警惕植入胎盤，視為高危因素。

當前第39頁\共有54頁\編于星期五\23點2.胎盤植入和孕婦血清肌酸激酶（CK）CK存在于骨骼肌、心肌、腦組織中，平滑肌中含量較少，胎盤植入時滋養(yǎng)細胞侵入子宮肌層使CK釋放入血增高。3.胎盤植入與血清游離胎兒DNA檢測，母胎屏障受破壞，胎兒細胞至母體。當前第40頁\共有54頁\編于星期五\23點診斷一.臨床特點:手術史孕期出血史徒手剝離胎盤,臨床診斷有現實意義。B超：產前診斷率33%-77%當前第41頁\共有54頁\編于星期五\23點二、彩色多普勒特點：子宮肌層與胎盤間無回聲區(qū)消失，胎盤侵入子宮肌層深度>1cm，診斷敏感性100%，特異性72%。胎盤基底部有大量、多個胎盤靜脈血池。膀胱壁與子宮漿膜的間距變窄或子宮漿膜下有與胎盤回聲相同的塊樣組織回聲。胎盤組織回聲影直接延伸至子宮漿膜層外局限性：胎盤附著部位不在前壁較低位置，而是宮底部或后壁，假陽性較高。三維彩色多普勒具有更高的分辨力。當前第42頁\共有54頁\編于星期五\23點三、MRI超聲圖像可疑時，MRI有助于確定后壁胎盤侵犯基層、宮旁和累及膀胱的程度超聲與MRI診斷比較（%）敏感度特異度PPVNPVMRI88.4610010082.35B超76.9296.1365.2197.88當前第43頁\共有54頁\編于星期五\23點MRI的安全性*2004年美國放射學會關于MRI安全性的白皮書建議：*MRI的針對比劑用于孕婦只有在充分分析利弊之后才決定，歐洲放射學會持同樣意見。當前第44頁\共有54頁\編于星期五\23點臨床醫(yī)師觀點超聲影像在排除植入胎盤有很高的可信度，對于高度可以不能確定的病例，MRI作為二線手段是有價值的。理由是植入胎盤是危及產婦生命的急重癥，必須作為早期診斷和各方面準備。當前第45頁\共有54頁\編于星期五\23點確診

臨床+B超或MRI+組織學檢查當前第46頁\共有54頁\編于星期五\23點處理*手術時機：36~37周，可提前促胎肺成熟，急癥例外。*手術者：由有經驗的大夫，必要時婦科腫瘤，泌尿科大夫參與。*手術方式根據胎盤附著部位、植入的面積、深度而定。當前第47頁\共有54頁\編于星期五\23點局部植入剝離或挖除后局部縫合，宮紗壓迫止血*CHO縫合術（OB/GYN2000年96:129-131）*HWV縫合術子宮下段平行垂直壓迫縫合術(BJOG2005年112:1420-1423)*子宮下段水平環(huán)狀壓迫縫合術(OB/GYN2002年99:502-506)當前第48頁\共有54頁\編于星期五\23點2.全部植入或穿透性現在的資料支持子宮切除或全部保留在原位，不強行剝離是原則。當前第49頁\共有54頁\編于星期五\23點一、保守處理：保留胎盤+子宮動脈栓塞選擇性動脈栓塞-對產后出血的治療成功率85%~95%-但已有報道嚴重合并癥，子宮壞死和永久性卵巢衰竭，也有報導在子宮切除術前予預防栓塞來減少出血量，需進一步明確栓塞在胎盤植入保守治療中的作用。當