危重患者病情觀察

危重患者病情觀察第一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二危重病人是指病情危重，隨時可能發(fā)生生命危險的病人。病情觀察是護(hù)理工作的一項重要內(nèi)容，也是護(hù)理危重病人的先決條件，病人生命體征，神志瞳孔，排泄物等異常都能提示危重病人的狀況。第二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二危重病人的病情觀察生命體征意識瞳孔一般情況的觀察第三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二一般情況的觀察發(fā)育和營養(yǎng)表情和面容皮膚與粘膜姿勢與體位嘔吐物和排泄物睡眠的觀察第四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二生命體征觀察（一）心率1：正常值年齡心率新生兒140-160小于6月120-1406-12月120-1301-3歲100-1204-6歲80-1-007-14歲70-100成人60-100第五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二病歷一：患兒，男性，8歲。闌尾炎術(shù)后第一天，患者心率140次 /min,血壓正常，腹部平軟，血常規(guī)示：血色素8.5g，輸液量入1500ml，尿量700ml.第六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二病例分析二：患者，男性，50歲，因在全麻插管下行開顱探查，血腫清除，去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，神志淺昏迷，術(shù)后第一天予以行氣管切開術(shù)，15:00復(fù)查頭部CT血腫較前減少，生命體征平穩(wěn)，17:00患者突發(fā)躁動，心率到130次/分，神志瞳孔同前，使用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜效果欠佳，呼吸急促。第七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二心率增快（1）生理性的心率過快如妊娠；興奮；恐懼；飲酒；激動；飲茶等。（2）藥物性的心率增快如麻黃堿；腎上腺素；阿托品；多巴胺等。（3）病理性的心率增快如高熱；貧血；缺氧；感染；疼痛；甲亢；休克；心包炎；心肌炎等。第八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二病例分析患者，男性，50歲，因頸部外傷入院，CT示：頸3-4壓縮性骨折并頸髓損傷，急診下行頸椎固定及椎管減壓術(shù)，術(shù)后入icu,生命體征平穩(wěn)，術(shù)后患者返回脊柱外科，在病房反復(fù)出現(xiàn)心率下降，行心肺復(fù)蘇，病情危重入ICU，入ICU后患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)，凌晨2:00，患者示意口干，在喂水過程中患者心率下降至30次/分，患者不應(yīng)。第九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二心率過緩（1）生理性心率過緩：健康的青年人；運(yùn)動員；正常人睡眠中；體力活動較多的人。（2）病理性的心率過緩：1：顱高壓2：血鉀過高3：甲狀腺功能減退4：竇房結(jié)病變5：低溫6：迷走神經(jīng)張力過高第十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二阿托品試驗不同劑量的阿托品對心臟的影響不同。小劑量阿托品可興奮迷走神經(jīng)，減慢竇性心率，P波減低，出現(xiàn)交界性逸搏或交界性逸搏心律，T波增高。大劑量阿托品可解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制作用，使竇性頻率加快，P波增高，T波降低等心電圖改變。一、機(jī)制消除迷走神經(jīng)對竇房結(jié)的抑制作用。二、方法1、阿托品0.02mg-0.04mg/kg，一般取0.03mg/kg，臨床應(yīng)用中一般不超過2毫克，溶于生理鹽水2－5ml中，靜脈注射，1min內(nèi)注射完畢，記錄5min內(nèi)最快竇性心率。2、記錄1、2、3、4、5、10、15和20min心電圖II導(dǎo)聯(lián)ECG、觀察竇性心率變化情況。3、注射后一般以2~3min心率最快。第十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二三、陽性標(biāo)準(zhǔn)1、用藥后竇性心率小于或等于90bpm。2、出現(xiàn)交界性心律。3、竇性心動過緩、竇房阻滯或竇性停搏等。4、誘發(fā)心房顫動。四、評價1、阿托品試驗簡單易行，有一定應(yīng)用價值，偶有誘發(fā)室性心動過速，心室顫動，心絞痛的報道。2、阿托品試驗陰性，不能完全排除SSS。3、阿托品試驗陽性，也不一定全是SSS。五、禁忌證1、前列腺肥大。2、青光眼。3、高溫季節(jié)避免使用。第十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二心率監(jiān)測的意義（1）判斷心輸出量：心率對心輸出量影響很大，心輸出量等于每搏輸出量與心率的乘積。CO=HRX每搏輸出量當(dāng)心率太快>160次/分，或者心率減慢<50次/分時對機(jī)體有什么影響？第十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二（2）求算休克指數(shù)休克指數(shù)=HR/SBP。血容量正常時，兩者比例，即休克指數(shù)等于0.5。休克指數(shù)等于1，提示失血量占血容量的20%-30%。休克指數(shù)大于1時，提示失血量占血容量的30-50%（3）估計心肌耗氧量心肌耗氧（MVO2)與心率的關(guān)系極為密切。心率的快慢與心肌耗氧大小長正相關(guān)。心率與收縮壓的乘積反映了心肌耗氧情況。正常值小于12000，若大于12000提示心肌心肌耗氧增加。第十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二二、體溫觀察正常體溫：口腔 36.3~37.2℃腋溫 36~37℃直腸溫度 36~37.5℃晝夜有波動，一般不超過1℃第十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二發(fā)熱分類低熱37.3-38℃中等高熱38.1-39℃高熱39.1-41℃超高熱41℃以上。第十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二測溫部位直腸、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下皮膚與中心溫度差:正常溫差小于2℃，一般認(rèn)為皮膚溫度低于中心溫度3-4℃，提示外周微循環(huán)差或存在低心排情況。平均皮膚溫度常測大腿內(nèi)側(cè)。鼻咽溫度：間接了解腦部溫度耳膜溫度：于腦溫接近直腸與食管溫度均為中心溫度。第十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二病例分析患者，男性，60歲，因突發(fā)神志不清2小時，頭部CT示：腦干出血，病情危重入院，查：患者神志昏迷，體溫41°C，血壓190/90mmHG.其他生命體征正常。第十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二病例二：患者，女性，60歲，因腦干出血5天出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39°C，病情危重，由耒陽人民醫(yī)院轉(zhuǎn)入ICU，帶入已行氣管插管，尿管，入院后予以呼吸機(jī)輔助呼吸，血常規(guī)示：血象：15X10^9/L，C反應(yīng)蛋白150，PCT2.5ng/mL.第十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二C反應(yīng)蛋白：是指在機(jī)體受到感染或組織損傷時血漿中一些急劇上升的蛋白質(zhì)。正常值0-6mg/L.降鈣素原：PCT是一種蛋白質(zhì)，當(dāng)嚴(yán)重細(xì)菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒癥和多臟器功能衰竭時它在血漿中的水平升高。自身免疫、過敏和病毒感染時PCT不會升高。正常值：0-0.05ng/mL.第二十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二發(fā)熱的分類一：感染性發(fā)熱二：非感染性發(fā)熱1：結(jié)締組織疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡等；2：癌癥3：過敏性疾病；4：熱調(diào)節(jié)失調(diào)，如腦瘤，甲狀腺危象，中暑高熱，丘腦出血，腦干出血等；5：藥物熱。第二十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二體溫不升見于：休克；甲狀腺功能低下；低血糖，凍傷；鎮(zhèn)靜安眠藥過量等。第二十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二抽血培養(yǎng)的時間1．盡可能在抗菌藥物使用前；

2．對已經(jīng)使用抗菌藥物的病人，最好在下次用藥前采集；

3．寒戰(zhàn)和發(fā)熱初起時采血可提高培養(yǎng)陽性率；

4．懷疑血流感染時應(yīng)盡早采血，不要強(qiáng)調(diào)體溫超過39℃才抽血，而錯過時機(jī)。第二十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二高熱的急救處理一：病因治療二：迅速降溫三：對癥支持治療迅速降溫措施：迅速而有效的將體溫降至38.5°C左右是治療的關(guān)鍵。1：頭部冰枕；2：冰水擦浴：適用于高熱，煩躁，四肢末梢灼熱者；3：溫水擦浴：適用于寒顫，四肢末梢厥冷者，水溫32-35°C。4：酒精擦?。河脺厮涑?0%-50%的酒精擦拭。5：冰水坐??；6：冷鹽水灌腸?？傊裱瓱嵴呃浣担湔邷亟档脑瓌t。第二十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二病例分析患者，男性，50歲，因車禍頭部外傷，以重型顱腦外傷入住ICU，患者神志模糊，血壓65/30mmHg.請問為什么沒有小便。第二十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二三：血壓監(jiān)測的意義收縮壓：克服各臟器的臨界關(guān)閉壓，保證臟器血供。腎臟對臨關(guān)閉壓是？舒張壓：維持冠狀動脈灌注壓。舒張壓高外周血管阻力高還是低？平均動脈壓(MAP)：是指心動周期的平均血壓。能評估左室泵功能、器官和組織血流。正常值60-100mmHg.第二十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二腎臟臨關(guān)閉壓70mmHg.若心輸出量不變而外周阻力加大，則心舒期內(nèi)血液向外周流動的速度減慢，心舒期末存留在主動脈中的血量增多，舒張壓升高。第二十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二三：血壓的觀察腦血流量=（平均動脈壓-顱內(nèi)壓）/腦血管阻力（平均動脈壓-顱內(nèi)壓）=腦灌注壓，正常的腦灌注壓70-90mmHg,腦血管阻力（1.5mmHg-2.5mmHg).第二十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二三：血壓的觀察評估血壓：急救時可用手觸動脈法。如可觸及橈動脈﹑股動脈或頸動脈搏動，則收縮壓分別為80mmHg﹑70mmHg﹑60mmHg.第二十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二四：呼吸的觀察呼吸中樞位于橋腦和延髓。成人呼吸增快見于發(fā)熱，缺氧等患者。成人呼吸減慢見于呼吸中樞抑制顱腦疾病患者。潮式呼吸：見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，如腦炎，腦出血，顱高壓等。間停呼吸：見于顱內(nèi)疾病或呼吸中樞衰竭患者。嘆息樣呼吸：見于神經(jīng)衰弱，精神緊張等。第三十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二五：SPO2監(jiān)測SP02監(jiān)測是利用脈博氧飽和度儀測得的病人血氧飽和程度，從而間SPO2監(jiān)測是利用脈搏氧飽接判斷病人氧供情況。SP02=Hb02/(Hb02+Hb)X100%正常值96%-100%第三十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二

患者，曹乃禮，男，58歲。因發(fā)現(xiàn)直腸癌一年多，2個月前肛門停止排便、排氣、伴腹脹、無惡心、腹痛，于2013年7月12日擬1：腸梗阻:2：直腸癌入住普外科。入院時生命體征平穩(wěn)，神志清楚，營養(yǎng)不良。既往史：否認(rèn)冠心病，高血壓病史。7月18日行直腸癌根治術(shù)術(shù)。7月20日9:00患者再突發(fā)呼吸困難，心悸，面色蒼白，大汗淋漓，煩躁不安，HR：173次/分，R：35次/分，BP：70/40次/分，SP02:90%，9:35予以氣管扦管，B超：腹腔大量積液。予緊急手術(shù)，后病情好轉(zhuǎn)，神志清楚，7月23日拔除氣管扦管，7月24日15:00患者再次出現(xiàn)煩躁不好，神志模糊，感腹痛，SP0270%，嘴唇紫紺，腹部平軟，引流液淡紅色約200毫升，予以再次氣管扦管。第三十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二五：SPO2的觀察SP02讀數(shù)偏高的是：高鐵血紅蛋白；碳氧血紅蛋白。SPO2讀數(shù)失真或偏低的是：休克；術(shù)中暴露時間過長；指端皮膚或顏色異常（局部皮膚過后，色素沉著；涂指甲油，甲垢厚，灰指甲等）。第三十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二SP02下降的處理措施：1：病因治療2：保持患者呼吸道通暢3:翻身拍背吸痰4：監(jiān)測儀器設(shè)備。5：調(diào)節(jié)氧流量或面罩吸氧。第三十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二六：意識的觀察一）：一：顱內(nèi)疾?。?）腦出血（2）顱內(nèi)占位性病變（3）顱內(nèi)外傷二：腦內(nèi)彌漫性病變?nèi)纾猴B內(nèi)感染性疾病三：癲癇發(fā)作二）全身性疾?。?）感染性疾?。?）中毒（3）內(nèi)分泌和代謝性疾病（4）缺乏正常代謝物質(zhì)：缺血；缺氧；低血糖。（5）水電解質(zhì)紊亂（6）物理性損害。第三十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二病例分析一患兒，男，5歲，因車禍致腹部外傷4小時，B超示脾破裂，由急癥平車入icu，查：患兒呼之能應(yīng)，能主訴口渴，瞳孔正常，于19:00在全麻扦管下行開腹探查，脾切除術(shù)返回icu，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，患兒躁動，但是呼之不能睜眼，不能尊囑行動。第三十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二病例二患者，女性，70歲，因反復(fù)神志不清4小時入院，既往病史不詳，無頭部外傷史，頭部CT正常，入icu后生命體征正常，瞳孔正常，神志為淺昏迷。第三十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二低血糖對機(jī)體的危害一：中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害：腦組織供能是葡萄糖，腦組織沒有辦法制造和存儲葡萄糖，必須從血液中獲得，當(dāng)出現(xiàn)低血糖，大腦的識別能力和判斷機(jī)能下降，其嚴(yán)重程度與低血糖的程度和持續(xù)時間有關(guān)，嚴(yán)重時出現(xiàn)低血糖昏迷，持續(xù)時間超過6小時，可造成不能恢復(fù)的腦組織損傷，甚至死亡，即搶救過來，也可能變成植物人。使腦組織不可逆性損傷，甚至植物人狀態(tài)，二：心血管系統(tǒng)和外周血管系統(tǒng)疾病患者的損害。出汗多，血容量減少，可誘發(fā)心腦血管嚴(yán)重硬化血管閉塞，導(dǎo)致心肌梗死和腦梗死，尤其是老年人。引起嚴(yán)重的心腦血管事件。第三十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二七：瞳孔的觀察雙側(cè)瞳孔時大時小見于？一側(cè)瞳孔散大見于？雙側(cè)瞳孔散大見于？雙側(cè)瞳孔縮小見于？一側(cè)瞳孔縮小見于？第三十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二瞳孔的觀察雙側(cè)瞳孔時大時小見于：腦干損傷一側(cè)瞳孔散大見于：動眼神經(jīng)麻痹或小腦幕切跡疝。雙側(cè)瞳孔散大見于：654-2，阿托品，多巴胺中毒；頻死狀態(tài)等雙側(cè)瞳孔縮小見于：嗎啡，有機(jī)磷農(nóng)藥；苯巴比妥類中毒等。一側(cè)瞳孔縮小見于：腦疝發(fā)生早期。第四十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期二病例分析患者，女性，44歲，因突發(fā)頭昏，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查心電圖發(fā)現(xiàn)心率失常，因要求進(jìn)一步治療，于2014-1-2日16:00轉(zhuǎn)入我院，入急診科后患者發(fā)生3次室顫，均予以電除顫及心臟按壓，病情危重，1-2日17:00