剛發(fā)現(xiàn)乙肝,我該怎么辦？revised

剛發(fā)現(xiàn)乙肝，我該怎么辦？病毒性肝炎系列科普講座當(dāng)前第1頁\共有31頁\編于星期日\19點(diǎn)了解肝炎，用知識武裝自己

只有了解了肝炎相關(guān)的基礎(chǔ)知識

才能避免盲目就醫(yī)、盲目治療

才能避免上當(dāng)受騙

才能選擇適合自己的治療方法當(dāng)前第2頁\共有31頁\編于星期日\19點(diǎn)我們需要了解哪些知識？肝炎基礎(chǔ)知識什么是乙肝？乙肝是怎么發(fā)生的？乙肝的危害是什么？病情分析與評估我們該做哪些檢查乙肝有哪些類型？我們該如何選擇治療方案（個(gè)體化治療）當(dāng)前第3頁\共有31頁\編于星期日\19點(diǎn)肝炎相關(guān)基礎(chǔ)知識當(dāng)前第4頁\共有31頁\編于星期日\19點(diǎn)肝臟在哪里？肝臟的重要功能營養(yǎng)物質(zhì)的代謝：糖、脂肪、蛋白質(zhì)等的代謝解毒功能：分解和處理血液中各種代謝廢物和毒素合成和儲存凝血因子合成/儲存維生素、鐵及糖原等當(dāng)前第5頁\共有31頁\編于星期日\19點(diǎn)什么是肝炎？

肝炎是由于各種因素對肝臟細(xì)胞造成損傷后引起的一種炎癥變化。酒精乙肝病毒丙肝病毒細(xì)菌藥物免疫紊亂脂肪肝當(dāng)前第6頁\共有31頁\編于星期日\19點(diǎn)什么是乙肝？當(dāng)前第7頁\共有31頁\編于星期日\19點(diǎn)乙肝病毒乙肝病毒是一種只感染肝臟細(xì)胞，并在肝臟細(xì)胞內(nèi)復(fù)制的病毒（嗜肝臟病毒）乙肝病毒本身并不會損傷肝臟細(xì)胞乙肝病毒乙肝病毒當(dāng)前第8頁\共有31頁\編于星期日\19點(diǎn)乙型肝炎時(shí)肝臟損傷是如何發(fā)生的？免疫系統(tǒng)當(dāng)前第9頁\共有31頁\編于星期日\19點(diǎn)乙型肝炎又會有什么危害？正常肝臟肝硬化肝癌正常肝臟肝臟結(jié)構(gòu)肝硬化時(shí)的肝臟組織結(jié)構(gòu)當(dāng)前第10頁\共有31頁\編于星期日\19點(diǎn)慢性乙型肝炎有哪些癥狀？慢性乙型肝炎早期缺乏典型癥狀可以有疲勞、發(fā)熱、食欲減退、厭食油膩等，但這些癥狀并不是肝炎所特有的晚期可以出現(xiàn)黃疸、蜘蛛痣、肝掌、腹水等失代償?shù)陌Y狀黃疸蜘蛛痣肝掌腹水當(dāng)前第11頁\共有31頁\編于星期日\19點(diǎn)我們?nèi)绾伟盐罩委煹淖罴褧r(shí)機(jī)？當(dāng)前第12頁\共有31頁\編于星期日\19點(diǎn)把握治療時(shí)機(jī)的關(guān)鍵點(diǎn)合理的病情評估，定期隨訪了解常見評估指標(biāo)確定是否需要治療綜合考慮各種因素，病情評估結(jié)果治療目標(biāo)、生育需求對藥物的耐受性及經(jīng)濟(jì)問題切忌盲目治療個(gè)體化治療當(dāng)前第13頁\共有31頁\編于星期日\19點(diǎn)常見評估指標(biāo)——肝功能轉(zhuǎn)氨酶當(dāng)前第14頁\共有31頁\編于星期日\19點(diǎn)乙肝兩對半HBsAg：絕大部分現(xiàn)癥感染者為陽性，但陽性并不能肯定有傳染性抗HBs：保護(hù)性抗體，出現(xiàn)后提示病毒已清除，病情恢復(fù)HBeAg：病毒復(fù)制指標(biāo)，陽性者有傳染性但陰性者并不能排除有病毒復(fù)制抗HBe：單獨(dú)陽性與否意義不大，應(yīng)結(jié)合HBVDNA檢查核心抗體（c抗體）凡有過HBV感染者均可陽性，單憑此不能判斷目前HBV的感染狀態(tài)當(dāng)前第15頁\共有31頁\編于星期日\19點(diǎn)黃疸相關(guān)指標(biāo)血清膽紅素血清總膽紅素升高水平可反應(yīng)肝細(xì)胞損傷程度直接膽紅素占總膽紅素的比例對判斷黃疸性質(zhì)有一定幫助尿二膽尿膽紅素：均為結(jié)合膽紅素尿膽素元：急黃肝高峰期或淤膽性肝炎及膽道梗阻時(shí)，尿膽元可陰性當(dāng)前第16頁\共有31頁\編于星期日\19點(diǎn)其他血液指標(biāo)甲胎蛋白（AFP）急性肝炎：一般不升高慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好轉(zhuǎn)后降低也是篩選肝癌的一個(gè)早期指標(biāo)白蛋白、球蛋白白蛋白水平有助于判斷肝臟儲備功能球蛋白水平對判定是否為慢性肝炎病毒感染有幫助白/球比例：白/球比例倒置是肝硬化晚期的一個(gè)表現(xiàn)，不宜作為判斷肝纖維化及療效的指標(biāo)當(dāng)前第17頁\共有31頁\編于星期日\19點(diǎn)影像學(xué)檢查B超CTMRI當(dāng)前第18頁\共有31頁\編于星期日\19點(diǎn)肝臟穿刺活檢肝穿刺的作用評價(jià)纖維化與炎癥壞死嚴(yán)重程度診斷和鑒別診斷療效的評估當(dāng)前第19頁\共有31頁\編于星期日\19點(diǎn)合理的病情評估及應(yīng)對策略e抗原陽性慢性乙肝（俗稱“大三陽”）——HBsAg+、HBeAg+、抗HBc+、HBV-DNA+

“大三陽”攜帶者（ALT正常）不需要抗病毒治療“大三陽”慢性乙肝（ALT異常）需抗病毒治療e抗原陰性慢性乙肝（俗稱“小三陽”）——HBsAg+、HBeAg-、抗HBc+、HBV-DNA+

“小三陽”攜帶者（ALT正常）不需要抗病毒治療“小三陽”慢性乙肝（ALT異常）需抗病毒治療HBVDNA的陽性與否或水平高低，并不能決定是否慢性乙肝，也不能決定是否需要治療當(dāng)前第20頁\共有31頁\編于星期日\19點(diǎn)選擇適合自己的個(gè)體化治療方案乙肝的規(guī)范化治療就是抗病毒治療目前抗病毒治療只有兩類藥物：干擾素和核苷類似物當(dāng)前第21頁\共有31頁\編于星期日\19點(diǎn)兩類抗病毒治療方案的優(yōu)缺點(diǎn)直接抗病毒治療核苷類似物免疫為基礎(chǔ)的治療干擾素治療口服給藥HBVDNA抑制作用強(qiáng)無免疫調(diào)節(jié)作用副作用少耐藥風(fēng)險(xiǎn)HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換罕見長期治療－藥效降低注射給藥HBVDNA抑制作用較弱抗病毒與免疫調(diào)節(jié)作用副作用較多無耐藥風(fēng)險(xiǎn)HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換更常見有限療程HBVDNA：乙肝病毒基因HBsAg：乙肝表面抗原當(dāng)前第22頁\共有31頁\編于星期日\19點(diǎn)兩種治療的用藥周期及效果如何？核苷類似物沒有確定的治療周期，有可能是5年或者10年，甚至更長核苷類似物治療1年的e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換率約為12-21%*核苷類似物很少出現(xiàn)表面抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換（一種接近治愈的狀態(tài)）干擾素的治療周期為至少1年（48周）普通干擾素治療乙肝的e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換率約為12%*聚乙二醇化干擾素-2a治療的e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為32%*干擾素治療者約7.8%的患者可以實(shí)現(xiàn)表面抗原消失**中國乙肝防治指南評估治療療效好壞的指標(biāo)不是HBVDNA下降速度和是否轉(zhuǎn)陰，更重要的是e抗原的血清學(xué)轉(zhuǎn)換當(dāng)前第23頁\共有31頁\編于星期日\19點(diǎn)選擇治療方案的原則初次治療的患者尤其是年輕患者首選干擾素不能接受長期用藥者首選干擾素希望短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)病情緩解者首選干擾素有生育要求者首選干擾素存在肝硬化者首選核苷類似物選擇核苷類似物的患者必須做好長期用藥的心理準(zhǔn)備，不能隨意停藥當(dāng)前第24頁\共有31頁\編于星期日\19點(diǎn)為什么年輕初治患者要首選干擾素？母嬰傳播免疫耐受期不識別不攻擊免疫清除期：清除與病毒的較力病毒占上風(fēng)復(fù)發(fā)清除力占上風(fēng)治愈成功慢性乙肝的自然演變史只有在免疫清除期，適時(shí)地輔以干擾素的免疫調(diào)控抗病毒治療，抗病毒的療效才能最大化當(dāng)前第25頁\共有31頁\編于星期日\19點(diǎn)當(dāng)前乙肝抗病毒治療藥物一覽干擾素普通干擾素α聚乙二醇干擾素α-2a（商品名：派羅欣）聚乙二醇干擾素α-2b（商品名：佩樂能，尚未被美國、歐洲批準(zhǔn)用于乙肝的治療）核苷類似物拉米夫定（賀普?。┌⒌赂ｍf酯（賀維力、代丁、明正）恩替卡韋（博路定）替比夫定（素比伏）當(dāng)前第26頁\共有31頁\編于星期日\19點(diǎn)選擇治療方案需考慮的因素是否需要治療？是“大三陽”還是“小三陽”何時(shí)為最佳治療時(shí)機(jī)？是否有肝硬化有無免疫紊亂等相關(guān)性疾病年齡治療目標(biāo)是否有生育需求能否接受長期用藥肝功能正常的攜帶者無需治療“小三陽”為難治型乙肝，治療時(shí)間更長轉(zhuǎn)氨酶升高者，尤其是青少年時(shí)期已經(jīng)發(fā)生肝硬化者不適合干擾素治療有免疫調(diào)節(jié)禁忌癥者不適合干擾素治療年輕患者首選干擾素治療期望達(dá)到停藥后持續(xù)緩解者首選干擾素有生育需求者首選干擾素（無論男女）不能接受長期用藥者可首先嘗試干擾素當(dāng)前第27頁\共有31頁\編于星期日\19點(diǎn)提高抗病毒治療療效的關(guān)鍵點(diǎn)選擇合適的治療時(shí)機(jī)和合適的治療方案（如前所述）定期隨訪和與醫(yī)生的充分溝通保持良好的心態(tài)，積極應(yīng)對治療過程中出現(xiàn)的問題或不良反應(yīng)堅(jiān)持治療，保證充足的治療時(shí)間，切莫擅自停藥或更改治療方案當(dāng)前第28頁\共有31頁\編于星期日\19點(diǎn)抗病毒治療定期隨訪很重要乙肝治療過程中病情多變，定期隨訪不僅是保障患者安全的需要，也是隨時(shí)調(diào)整治療方案使療效最大化的需要監(jiān)測病情變化（如肝功能）和對治療的反應(yīng)（如e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換）及時(shí)發(fā)現(xiàn)核苷類似物存在病毒變異耐藥及病情反跳正確處理干擾素治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)不能因?yàn)閾?dān)心藥物的不良反應(yīng)而延誤最佳治療時(shí)機(jī)也不能因?yàn)樗幬锏牟涣挤磻?yīng)而擅自停藥當(dāng)前第29頁\共有31頁\編于星期日\19點(diǎn)抗病毒治療的隨