腦梗死后認(rèn)知障礙伴吞咽障礙患者的護(hù)理查房課件

腦梗死后認(rèn)知障礙伴吞咽障礙患者的護(hù)理康復(fù)科王雪目錄一般資料

1

4討論3護(hù)理問題及措施護(hù)理評估2病情介紹腦病科9床景秀英

女

78歲主訴：“左側(cè)肢體活動不靈伴認(rèn)知障礙/吞咽障礙1年余”入院時間：2014-03-03

現(xiàn)病史

一年前，患者無明顯誘因突然出現(xiàn)左側(cè)肢體活動不靈，伴口角歪斜流涎，言語不能，無惡心、嘔吐、大小便失禁等癥狀，立即前往我院急診科，測血壓170/110mmHg,急查頭顱CT示：多發(fā)腔梗，腦萎縮，左側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶。隨即轉(zhuǎn)入我院神經(jīng)內(nèi)科對癥治療，病情穩(wěn)定后間斷性入住我科行康復(fù)治療。既往史

高血壓病史40年，最高時血壓180/110mmHg，服用拜新同、安博維，血壓控制在130-140/80-90mmHg否認(rèn)消化系統(tǒng)潰瘍及血液系統(tǒng)疾病。否認(rèn)肝炎，結(jié)核等急、慢性傳染疾病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史。否認(rèn)藥物、食物過敏史。否認(rèn)毒物、放射線接觸史。

個人史：生于原籍，無長期外地居住及疫區(qū)接觸史，無煙酒等嗜好。婚育史：適婚年齡，育有1兒1女，配偶及子女兒均體健。家族史：父母已故，死因不詳，兄弟姐妹4人，均患高血壓，疑有高血壓遺傳病史。職業(yè)史：會計已退休。心理史：認(rèn)知障礙一般查體T36.5℃,P78次/分，B20次/分，BP130/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，被動體位，查體欠合作。咽部無充血，扁桃體不大。頸項(xiàng)對稱，無頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音和胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心濁音界不大，律齊，心率78次/分。脈律規(guī)則，搏動有力。腹部平軟，無壓痛反跳痛、未觸及腫塊。移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。項(xiàng)目結(jié)果血常規(guī)正常肝腎功電解質(zhì)TP:59.7g/l（60-80g/l）ALB:30.8g/l（35-55g/l）Ca+:132.9mmol/l(136-145mmol/l)尿常規(guī)正常糞常規(guī)正常輔助檢查—化驗(yàn)檢查項(xiàng)目結(jié)果心電圖緩慢型房顫頭顱CT腦萎縮，左側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶頭顱MRI1、右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血性腦梗；右側(cè)顳頂葉多發(fā)腦梗2、左側(cè)外囊區(qū)血管瘤可能輔助檢查—電生理、影像學(xué)護(hù)理評估評估項(xiàng)目評估結(jié)果精神意識清晰、表情呆板、情感淡漠睡眠白天睡眠時間延長、夜間持續(xù)入睡認(rèn)知功能認(rèn)知障礙：記憶力、計算力、定向力差排泄小便自主排便反射功能存在，主動意識及控制力差大便自主排便反射功能存在，主動排便意識差，每3天甘油捷達(dá)輔助護(hù)理評估評估項(xiàng)目評估結(jié)果呼吸功能自主咳嗽及深呼吸能力低下言語功能溝通障礙、言語障礙吞咽功能吞咽障礙：洼田飲水試驗(yàn)4級，攝食能力為糊狀飲食活動能力重度受限，不能自主翻身：左側(cè)肢體偏癱，肌力0級，右側(cè)肢體肌力4級，右肘關(guān)節(jié)僵硬屈曲，主動活動意識差A(yù)DLKatz評分：完全依賴Barthel評分30分，差，重度功能障礙，生活完全依賴

康復(fù)診斷1、腦梗死后遺癥2、高血壓3級（極高危）3、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4、心房纖顫5、心功能Ⅱ級6、左側(cè)肢體運(yùn)動功能障礙7、吞咽功能障礙8、言語功能障礙9、日常生活能力不能自理生活質(zhì)量下降10、不能回歸家庭、社會臨床治療電子生物反饋針灸氣壓治療偏癱肢體綜合訓(xùn)練

康復(fù)治療

拜新同30mgQD拜瑞妥10mgQD奇信0.5mgTID欣康20mgBID巴氯芬10mgTID立普妥20mgQN

口服藥物治療護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評價有窒息的危險：1.吞咽障礙：洼田飲水試驗(yàn)4級，糊狀飲食2.誤吸風(fēng)險評估：5分3.認(rèn)知障礙住院期間患者進(jìn)食時無窒息發(fā)生1.制定個案化飲食卡2.正確執(zhí)行飲食卡3.責(zé)任護(hù)士對家屬飲食管理依從性教育及評價4.每周一進(jìn)行攝食能力評估，并調(diào)整飲食卡內(nèi)容5.建立誤吸風(fēng)險評估表，并落實(shí)防范措施，每周一動態(tài)評估并記錄1.護(hù)士能正確執(zhí)行個案化飲食卡并動態(tài)評估2.患者進(jìn)食時無窒息發(fā)生3.家屬依從性高2014-3-20護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評價有皮膚完整性受損的危險：1.壓瘡評分19分2.營養(yǎng)差:ALB:30.8g/L住院期間患者皮膚完好建立翻身單，每2h翻身一次，觀察受壓皮膚，及時給與對癥處理使用氣墊床每晚清潔皮膚，潤膚霜保持皮膚濕潤。飲食管理：執(zhí)行個案化飲食卡使用暖水袋及足浴水溫控制，防止?fàn)C傷每周一壓瘡動態(tài)評估并記錄1.患者皮膚完好無破損2.

營養(yǎng)良好ALB：35.5g/L2014-3-20護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評價活動能力低下：1.重度受限，不能自主翻身2.主動活動意識差1.住院期間患者關(guān)節(jié)無并發(fā)癥發(fā)生2.患者能主動翻身3.主動活動意識增強(qiáng)良肢位擺放進(jìn)行主被動翻身的評估及訓(xùn)練3次/日進(jìn)行體位適應(yīng)性訓(xùn)練協(xié)助治療師PT訓(xùn)練1次/日1.患者無足內(nèi)翻、手指關(guān)節(jié)痙攣、肩手綜合征等并發(fā)癥發(fā)生2.右側(cè)上肢關(guān)節(jié)活動度能力較前增加3.患者可適應(yīng)60°臥位4.活動意識差，不能主動翻身2014-3-20護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評價便秘：1.自主排便主動意識差2.活動能力低下3.飲食結(jié)構(gòu)單一1.患者主動排便1-2日一次2.飲食結(jié)構(gòu)合理正確執(zhí)行個案化飲食卡每日進(jìn)行腹部環(huán)形按摩2次/日觀察排便情況，3日無自主排便遵醫(yī)囑用藥1.患者仍自主排便意識差2.患者活動能力低下3.飲食結(jié)構(gòu)合理4.每3日依靠捷達(dá)輔助通便2014-3-20護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評價營養(yǎng)失調(diào)：1.吞咽障礙:攝食能力差2.ALB:30.8g/L3.消瘦明顯4.飲食結(jié)構(gòu)單一5.紅唇、眼瞼粘膜甲床顏色淡紅1.病人住院期間體重呈增加趨勢2.飲食結(jié)構(gòu)合理3.化驗(yàn)檢查ALB正常1.制定個案飲食卡2.動態(tài)評估及時調(diào)整飲食方案3.正確喂食，防止并發(fā)癥4.定期復(fù)查肝腎功、電解質(zhì)，觀察檢驗(yàn)指標(biāo)1.每日出入量平衡2.ALB:35.5g/L3.飲食結(jié)構(gòu)合理4.患者精神狀況好轉(zhuǎn)5.紅唇、眼瞼粘膜甲床顏色紅潤2014-3-20護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評價潛在并發(fā)癥：肺部感染：1.吞咽障礙:誤吸高危2.活動能力低下3.自主咳嗽及深呼吸能力低下住院期間患者無肺炎發(fā)生1.病室通風(fēng)良好，減少探視2.按時翻身拍背，進(jìn)行主被動翻身的評估及訓(xùn)練3次/日，防墜積性肺炎4.正確的攝食及喂食，防吸入性肺炎與窒息發(fā)生患者無肺炎發(fā)生2014-3-20護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評價潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓：活動能力低下，重度受限1.定期化驗(yàn)相關(guān)指標(biāo)正常2.無深靜脈血栓發(fā)生1.主被動翻身的評估及訓(xùn)練3次/日2.雙足背伸運(yùn)動，3次/日，15-30min/3.每日觀察足部皮膚溫度，疼痛情況，化驗(yàn)相關(guān)指標(biāo)，并做好緊急對癥處理1.無深靜脈血栓發(fā)生2.化驗(yàn)相關(guān)指標(biāo)正常2014-3-20討論吞咽障礙能否成為一個單獨(dú)的?？谱o(hù)理問題？針對伴有認(rèn)知障礙的腦卒中患者，護(hù)理措施如何更好的有效落實(shí)？認(rèn)知障礙患者肺部功能康復(fù)護(hù)理如何有效實(shí)施？ThankYou!康復(fù)科護(hù)理組

護(hù)理教學(xué)查房什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開展一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實(shí)際工作的疑難問題，評價護(hù)理計劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學(xué)查房的方法

預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級分類：

1、由護(hù)士長或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡要匯報例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長在每個責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥栴}為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進(jìn)行點(diǎn)評與小結(jié).從評估、診斷計劃、實(shí)施、評價五個步驟進(jìn)行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苷w護(hù)理查房1評估2診斷3計劃5評價4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪艘詥栴}為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評，對學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評價4五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評價、總結(jié)查房1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決護(hù)理問題為目的，突出對重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護(hù)理評估（3）（4）主查人評價責(zé)任護(hù)生病情匯報123病人基本情況病人的護(hù)理問題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實(shí)施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實(shí)習(xí)生匯報，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說明本次查房的目標(biāo)。教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計劃、治療與護(hù)理措施落實(shí)與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護(hù)理工作的滿意度、實(shí)施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評價、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評價（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問題（2）指導(dǎo)重點(diǎn)、難點(diǎn)并提問討論（3）介紹該疾病護(hù)理新進(jìn)展（4）教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）1、主查護(hù)生：根據(jù)評估資料對護(hù)理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補(bǔ)充或提問3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評價、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問題）。五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時間安排（一般至少提前兩至三天）（二）.確定教學(xué)目標(biāo)1、本次查房要傳授給學(xué)生什么？2、要求學(xué)生掌握哪些知識與技能（