小兒肺動脈高壓分型

-.z.肺動脈內(nèi)壓力超過正常最高值稱為肺動脈高壓。一般說來，肺動脈收縮壓高于4kPa(30mmHg)，平均壓超過2.7kPa(20mmHg)即可認為肺動脈高壓。胎兒時期由于胎肺未膨脹，肺微血管處于蜷曲狀態(tài)，同時因為肺血管壁上具有豐富的平滑肌而使肺血管處于收縮狀態(tài)，故胎兒肺血管阻力很高。妊娠后半期胎兒肺動脈壓力與主動脈壓力相近，約9.3/5.3kPa(70/40mmHg)，平均壓力6.7kPa(50mmHg)。出生后隨著肺的膨脹及充氣，肺動脈血中氧*力和pH值升高，肺小動脈中層肌肉便停止收縮而擴*，肺動脈壓力迅速下降，生后24h肺動脈壓力相當于主動脈的一半，1～4周緩慢地降至成人水平。正常人肺動脈管壁很薄，且具有高度伸展性和彈性，血管緊*度低，同時血管徑路短，迅速分支為毛細血管，加之血管橫截面積大，故肺循環(huán)壓力低，阻力小，血流運行速度快。正常人肺循環(huán)阻力約為體循環(huán)阻力的1/10。肺循環(huán)的壓力由肺血流量，肺血管*力，橫截面積和肺靜脈壓所決定。當肺流量增加，或肺血管*力增強，橫截面積縮小(如肺小血管痙攣)，肺靜脈壓升高時，均可導(dǎo)致肺動脈壓升高。正常人肺動脈壓為2～4/0.67～1.3kPa(15～30/5～10mmHg)，平均壓約為2kPa(15mmHg)。若肺動脈收縮壓＞4kPa，或平均壓＞2.7kPa(20mmHg)，即稱為肺動脈高壓。世界衛(wèi)生組織(WHO)規(guī)定肺動脈高壓的診斷標準為靜息狀態(tài)下肺動脈收縮壓＞3.3kPa(25mmHg)，運動過程中肺動脈收縮壓＞4kPa(30mmHg)。癥狀體征1.繼發(fā)性肺動脈高壓(1)癥狀：除原有基礎(chǔ)疾病的臨床癥狀外，肺動脈高壓本身的癥狀都是非特異性的。肺動脈高壓早期一般癥狀不明顯，一旦出現(xiàn)臨床癥狀提示已到了疾病的晚期。重度肺動脈高壓的病人因心輸出量下降，氧氣運輸受限，組織缺氧故病人易疲乏無力。由于肺血管順應(yīng)性下降，心輸出量不能隨運動而增加，病人表現(xiàn)為勞動性呼吸困難，腦組織供氧突然減少引起暈厥，也可發(fā)生心律失常，特別是心動過緩。由于右心室肥厚心肌相對供血不足病人可有心絞痛。若有肺動脈擴*壓迫喉返神經(jīng)，可有聲音嘶啞。(2)體格檢查：隨著肺動脈壓力的升高可致右心房室擴大和功能衰竭。常見的體征有右心室抬舉性搏動及肺動脈區(qū)搏動，觸診可發(fā)現(xiàn)肺動脈瓣區(qū)關(guān)閉振動擊壁感。心臟聽診可發(fā)現(xiàn)P2亢強，肺動脈瓣區(qū)收縮期噴射音及由相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全所引起的舒*期雜音。也可發(fā)現(xiàn)右心功能不全征象如頸靜脈怒*，肝臟增大，肝頸靜脈反流，雙下肢水腫等。2.原發(fā)性肺動脈高壓

肺動脈高壓的臨床癥狀多發(fā)生在兒童期，且多于生后5年內(nèi)出現(xiàn)癥狀。也有發(fā)生在嬰兒期，表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難，生長發(fā)育落后，呼吸急促，易疲乏。兒童時期的主要癥狀為運動性呼吸困難，運動中發(fā)生昏厥，心前區(qū)痛，因心搏量減少所致。本病在新生兒期由于肺動脈高壓可導(dǎo)致靜脈血流經(jīng)卵圓孔由右心房流至左心房，使動脈血氧飽和度降低，臨床可有發(fā)紺，此稱持續(xù)胎兒血液循環(huán)(PFC)。心臟聽診主要為P2亢強，多數(shù)無雜音。偶聞收縮期雜音，可能為三尖瓣關(guān)閉不全所致。由于右心室射血阻力增加，收縮期負荷過重，故可出現(xiàn)肝大、頸靜脈怒*等右心衰竭的征象。左向右分流先天性心臟病臨床表現(xiàn)取決于病變的性質(zhì)和分流量大小，分流量小一般不易引起明顯的血流動力學(xué)異常，肺血管阻力正常，不易發(fā)生肺動脈高壓，因此臨床上可長期無癥狀或輕微癥狀。分流較大的左向右分流先天性心臟病，尤其是三尖瓣后分流的嬰兒，經(jīng)常有呼吸道感染、肺炎及慢性心衰表現(xiàn)。1～2歲后由于肺動脈壓力升高，左向右分流量減少，癥狀逐漸緩解，以后數(shù)年內(nèi)可無明顯癥狀，到兒童期緩慢出現(xiàn)艾森曼格綜合征的癥狀，表現(xiàn)為活動后氣促、活動量下降、生長發(fā)育遲緩、發(fā)紺、輕度杵狀指趾，此時動脈血氧飽和度已有下降，體檢時發(fā)現(xiàn)原來雜音減輕，P2明顯亢進伴激閉感，胸骨左緣第二肋間常聽到Ⅱ～Ⅲ級噴射性收縮期雜音。用藥治療1.繼發(fā)性肺動脈高壓(1)病因治療：先天性心臟病繼發(fā)嚴重肺動脈高壓，對于手術(shù)及其效果有重要影響，有些手術(shù)雖然很成功，但由于肺動脈高壓不能緩解而導(dǎo)致死亡。對這些病人術(shù)前應(yīng)對肺高壓程度有充分估計。當PP/PS＜0.75，全肺阻力＜15×10-3dyn·s·cm-5(1500達因·秒·厘米-5)，且吸氧試驗及藥物試驗下降5×10-3dyn·s·cm-5(500達因·秒·厘米-5)以上者仍有手術(shù)指征。二尖瓣病變可行瓣膜擴*術(shù)或瓣膜置換術(shù)。肺血栓栓塞癥可用抗凝治療。左心衰竭常用洋地黃、利尿藥及血管擴*藥物以降低前后負荷，結(jié)締組織病應(yīng)用皮質(zhì)激素等。(2)血管擴*藥：目前尚無特異性擴*肺血管的藥物，故療效均不滿意，而且尚有一些副作用，如體循環(huán)低血壓，加重低氧血癥，甚至升高肺動脈壓等。①直接作用于平滑肌的血管擴*藥：如硝普鈉以2～6mg/(kg·d)靜脈滴注。②α-腎上腺受體興奮藥：如妥拉唑林1～2mg/kg10%葡萄糖10ml慢靜注，以后2mg/(kg·h)維持。③β-腎上腺受體興奮藥：如異丙腎上腺素。④血管緊*素轉(zhuǎn)換酶抑制藥：如卡托普利(巰甲丙脯酸)1～2mg/(kg·d)，分3～4次口服，可降低肺動脈壓，改善心肌功能。(3)吸氧治療：可用于各種類型肺動脈高壓。長期吸氧，可逆轉(zhuǎn)肺動脈高壓?？捎帽菍?dǎo)管及口罩吸氧，氧流量1～3L/min，每次30min，3次/d。(4)抗凝治療：用于血栓性、原發(fā)性及先天性心臟病肺動脈高壓的治療。肝素0.5mg/(kg·d)，注意觀察血小板和出凝血時間，以及有無出血傾向。一般用3～6天。(5)心肺移植：適用于先天性心臟病發(fā)生艾森曼格綜合征者或原發(fā)性肺動脈高壓。2.原發(fā)性肺動脈高壓

本病尚無特效的治療方法。對成人患者可長期吸氧及應(yīng)用擴*血管藥物。如卡托普利(巰甲丙脯酸)。兒童治療效果不明顯。根據(jù)對左向右分流的先天性心臟病右動脈高壓心內(nèi)膜心肌活檢的心肌細胞超微結(jié)構(gòu)觀察發(fā)現(xiàn)，心肌細胞超微結(jié)構(gòu)的改變與右心室壓力有密切關(guān)系，右室收縮壓在8.1kPa以上，心肌細胞部發(fā)生變性改變，而5.3kPa以下無一例有變性改變。三尖瓣后分流型的心肌細胞超微結(jié)構(gòu)改變較三尖瓣前分流型嚴重，6歲以下的患兒同樣可出現(xiàn)心肌細胞退行性改變，而退行性改變心肌細胞即使分流終止，缺氧狀態(tài)解除，細胞超微結(jié)構(gòu)恢復(fù)也很慢或不可逆。因此先天性心臟病盡早手術(shù)治療是必要的，尤其左向右分流較大者。已發(fā)生艾森曼格綜合征的患兒已失去手術(shù)治療的可能，只能內(nèi)科對癥治療。病理病因肺動脈高壓常見于先天性心臟病、新生兒持續(xù)肺動脈高壓、缺氧性疾患(如支氣管哮喘、嬰幼兒肺炎、高原性心臟病及支氣管發(fā)育不良等)和原發(fā)性肺動脈高壓等。1.分類(1)按病因分：①原發(fā)性肺動脈高壓：指引起肺動脈高壓的原因不明。②繼發(fā)性肺動脈高壓：指肺動脈高壓有原因可查。小兒最常見的原因為先天性心臟病，特別是左向右分流組中大型室間隔缺損，動脈導(dǎo)管未閉等。(2)按程度劃分：一般為大多數(shù)學(xué)者接受的劃分方法有：①肺動脈收縮壓：4～5.3kPa(30～40mmHg)時為輕度；5.3～9.3kPa(40～70mmHg)為中度；＞9.3kPa(＞70mmHg)以上為重度。②以肺動脈收縮壓和體動脈收縮壓的比例(Pp/Ps)來劃分：Pp/Ps＜0.45為輕度；Pp/Ps0.45～0.75為中度；Pp/Ps＞0.75為重度。(3)按血流動力學(xué)特點分為：①被動性肺動脈高壓：由于左房壓和肺靜脈壓升高，通過肺微血管影響到肺動脈造成肺動脈高壓，如左心衰竭、二尖瓣疾病、三房心、肺靜脈阻塞病。②動力性肺動脈高壓：由于肺動脈的高血流引起肺動脈壓力升高，如左向右分流型先天性心臟病。③反應(yīng)性肺動脈高壓：肺小動脈痙攣、動脈壁肌肉肥厚或收縮引起肺血管阻力升高，如肺源性心臟病、原發(fā)性肺動脈高壓。④閉塞性肺動脈高壓：主要是由于肺動脈栓塞。不同程度的肺動脈閉塞和肺血管床減少、肺動脈血管內(nèi)皮增生、平滑肌肥大、膠原堆積、管腔變窄，是各種肺動脈高壓晚期共同病理表現(xiàn)。2.繼發(fā)性肺動脈高壓病因

根據(jù)流體力學(xué)原理，肺動脈壓與肺靜脈壓，肺血管阻力和肺血流量有關(guān)，可以公式表示即：pa=pv＋Rp·Qp。式中pa指肺動脈壓，pv為肺靜脈壓，Rp為肺血管阻力，Qp為肺血流量。凡引起pa、Rp和Qp增加的因素均可致肺動脈高壓。(1)肺血流量增加：左向右分流的先天性心臟病，如房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、房室通道、永存動脈干及單心室等，此類疾病所致肺動脈高壓系由于Qp增加而引起。(2)肺血管?。褐饕煞窝茏枇?Rp)增加所致。①彌漫性肺栓塞?。喝缪?、膿栓、羊水栓塞、血紅蛋白鐮狀細胞病的原發(fā)性肺動脈血栓形成。②肺動脈炎：由大動脈炎、雷諾綜合征、疾病診斷應(yīng)注意原發(fā)性PH和繼發(fā)性PH的鑒別：1.繼發(fā)性肺動脈高壓

已引起右心肥大、勞損或右心衰竭者比較容易診斷PH，但病人病情往往危重，已到了疾病的晚期，治療困難，預(yù)后不好。因此，應(yīng)做到肺動脈高壓的早期診斷，尋找肺動脈高壓的病因。先天性心臟病及慢性肺部疾病是肺動脈高壓的常見病因。心臟雜音有助于判斷先天性心臟病或風(fēng)濕性瓣膜病，但肺動脈高壓時原有的心臟雜音可能減輕或消失。肺動脈高壓心電圖表現(xiàn)為右心室收縮期負荷過重，若同時有左房大或左室肥厚常提示肺動脈高壓的原因可能是心源性。*線檢查也有特征性，同時有助于尋找肺動脈高壓的原因。*線對肺實質(zhì)性疾病的診斷是顯而易見的，大的肺靜脈血流再分布及KerleysB線反映肺靜脈高壓。肺血增多主要見于左向右分流型先心病。二尖瓣狹窄，左房增大并可發(fā)現(xiàn)瓣膜鈣化。超聲心動圖能準確地判斷肺動脈高壓的程度及心臟結(jié)構(gòu)改變。右心導(dǎo)管檢查可測定肺動脈高壓的程度，估測是否為可逆性。選擇性肺動脈造影(包括DSA)，以尋找血栓、血管畸形、發(fā)育不全或狹窄。對不能解釋的肺動脈高壓也可行肺活檢以進一步明確診斷。2.原發(fā)性肺動脈高壓

凡病人出現(xiàn)無法解釋的運動性呼吸困難，運動中發(fā)生昏厥者，應(yīng)疑及本病。若P2亢強，結(jié)合*線、心電圖、超聲心動圖和心導(dǎo)管檢查，排除先天性心臟病后即可確診。檢查方法實驗室檢查：1.血液檢查

如并發(fā)感染末梢血白細胞和中性粒細胞顯著增多，常有血紅蛋白降低等表現(xiàn)。2.肺活檢

先天性心臟病患者術(shù)中行肺活檢有助于對其預(yù)后的判斷，重度肺動脈高壓患者，不僅使手術(shù)治療的并發(fā)癥和死亡率增高、而且也是決定手術(shù)遠期療效的主要因素。其他輔助檢查：1.*線檢查

右房室輕度擴大，肺動脈段顯著突出，肺門血管粗大，搏動明顯，肺野血管細小呈折斷狀。國內(nèi)外許多學(xué)者利用*線攝片估測肺動脈的壓力，椎體肺動脈角：胸部后前位片的第二胸椎下緣中點為Ⅴ，將胸椎中點連線與Ⅴ點到肺動脈段最隆起處連一線，此二線所形成的夾角即為椎體肺動脈角(VPA)此角＜35°為正常；35°～40°者為輕度肺動脈高壓；40°～45°為中度肺動脈高壓；＞45°者為重度肺動脈高壓。肺動脈段突出程度：根據(jù)心臟后前位*線片，自主動脈弓外緣與左心室外緣最突出部分引一直線。Ⅰ度：肺動脈段平直或稍飽滿但在連線之內(nèi)，肺動脈于平均壓力2.8～4.00kPa(21～30mmHg)。Ⅱ度：肺動脈段達連線，肺動脈干平均壓力4.13～9.33kPa(31～70mmHg)。Ⅲ度：肺動脈段突出超過連線，肺動脈干平均壓9.33kPa(70mmHg)以上。2.心電圖

肺動脈高壓時，電軸右偏，右心室肥厚，RV1明顯升高，P波高尖。3.超聲心動圖

對本病有重要診斷價值，一方面可發(fā)現(xiàn)原發(fā)心血管畸形，一方面顯示肺動脈高壓的一些特征。(1)α波用來評定肺動脈高壓程度，當α波幅度減少時，肺動脈平均壓為2.66～5.32kPa(20～40mmHg)，當α波消失時，肺動脈平均壓多大于5.32kPa(40mmHg)。(2)右心室舒*內(nèi)徑、右室流出道增寬。(3)右室射血前期(RVPEP)延長，反映肺動脈瓣開放延遲，右室射血期(RVET)縮短，RVPEP/RVET比值增加。正常兒童80%的比值＜0.3，比值＞0.5時肺動脈平均壓升高。4.心導(dǎo)管檢查

右心室收縮壓與肺動脈壓均嚴重增高與體循環(huán)壓相近，血氧分析無明顯或僅有少量左向右分流，動脈血氧飽和度降低，肺總阻力及肺小動脈阻力均嚴重增高。后者超過800dyn·s·cm-5(10單位)，吸入純氧15～20min后或靜脈注射妥拉唑啉1mg/kg后，如肺小動脈阻力能下降到6單位，手術(shù)后有可能阻力下降；如下降到8～10單位則可疑；如仍維持10單位以上則術(shù)后肺小動脈阻力不會下降，為手術(shù)禁忌。5.放大肺小動脈楔狀造影

Nihill等1978年用心導(dǎo)管楔入肺動脈周圍分支造影，配合放大攝影研究肺小血管病變。從1988年我科開展用氣囊漂浮導(dǎo)管對左向右分流的先天性心臟病進行放大肺小動脈楔狀造影的研究。(1)方法：常規(guī)按右心導(dǎo)管檢查及左或右心選擇性造影后，從股靜脈送入5F氣囊導(dǎo)管，進入右房后，注氣0.5～0.6ml，氣囊導(dǎo)管漂入肺動脈并楔入后以38%泛影葡胺0.3～0.4ml/kg，均勻?qū)⒃煊皠┩迫雽?dǎo)管，同時開動數(shù)字減影造影機，以5～12幅/s攝像，放大2倍攝片以供觀察。(2)結(jié)果分析：①定性分析：主肺動脈平均壓在4kPa(30mmHg)以下，毛細血管充盈、肺小動脈管徑、肺小動脈末梢、肺動脈主干均無明顯改變，只發(fā)現(xiàn)肺小動脈分支的分布稍有減少。主肺動脈平均壓大于6.7kPa(50mmHg)時，不但肺小動脈分支減少而且毛細血管充盈差，分支管徑細且不整齊、末梢圈曲，肺動脈分支擴*呈囊狀，肺循環(huán)時間明顯延長，最高達14s以上。②定量分析：右下肺小動脈楔狀造影后，放大2倍，測量右肺動脈后基底支1.5～2.5mm直徑肺小動脈長度，定量判斷肺小動脈病損程度，據(jù)研究，長度在14～25mm肺小動脈，肺動脈壓在正常*圍；肺小動脈長度8～11mm時肺動脈壓已有升高，肺總阻力6～12.3wood單位；肺小動脈長度2.5～7mm時肺動脈壓均在11.37kPa(85mmHg)以上，肺總阻力均在12.78wood單位以上。(3)評價：放大肺小動脈楔狀造影，有助于嬰兒先天性心臟病肺動脈高壓的診斷，其利用影像學(xué)觀察肺小動脈組織病理改變，且可多肺段的造影觀察，*圍較大并可重復(fù)。國外學(xué)者們研究認為，一般心導(dǎo)管檢查術(shù)測得的肺血流量、肺動脈壓力及肺血管阻力可因計算中許多因素影響其正確性。另外即使在導(dǎo)管檢查中應(yīng)用肺血管擴*藥物有效時，仍可能有50%的肺小動脈已存在阻塞性病變，常規(guī)肺活檢并不能完全代表肺小血管病理改變真實情況，這是由于肺血管病變在各肺野分布不均勻，而且組織*圍有限。發(fā)病機制1.肺動脈的結(jié)構(gòu)和血流(1)肺動脈結(jié)構(gòu)：從組織學(xué)將肺動脈分為3段：①彈力動脈段：外徑大于1mm，與支氣管并行，富于環(huán)紋的彈力纖維，肌肉組織少。②肌型動脈段：此段與毛細支氣管、呼吸性毛細支氣管及肺泡管并行。管壁有較多肌肉組織，管壁薄，管腔大，管壁雖有收縮和舒*功能，但阻力不大。其外徑＜1mm。③微小動脈段：自肺泡管而下，入肺泡壁外徑＜80μm，肌層缺如，僅留內(nèi)皮細胞層。(2)肺血流分布：主肺動脈短而粗，距離右心室底部不到4cm，即分成左右兩支，右肺動脈占全部血流55%，左肺動脈占45%。2.肺循環(huán)的調(diào)節(jié)

肺循環(huán)是一個相對低壓力，低阻力和擴*性大的系統(tǒng)。在肺循環(huán)的調(diào)節(jié)中，被動調(diào)節(jié)占有相當重要位置，其次為主動調(diào)節(jié)和體液調(diào)節(jié)。(1)肺循環(huán)的被動調(diào)節(jié)；影響較大的因素是血液流體靜力壓和心輸出量。①血液流體靜力壓：肺血管分2類：一類為肺泡血管(alveolarvessels)，直接處于肺泡壓影響下，主要是肺毛細血管；另一類為肺泡外血管(e*tra-alveolarvessels)，包括肺實質(zhì)內(nèi)血管與肺實質(zhì)外血管。其中肺泡血管和肺實質(zhì)內(nèi)血管都受血液流體靜力壓與肺充氣狀態(tài)的影響。正常人直立時，肺尖部比肺底部大約高30cm，由于血液受重力作用，肺底部血管內(nèi)液體靜力壓比肺尖部高3.1kPa(23mmHg)，這一壓力差使全肺的血液自上而下逐漸增多，上下相差可達5～10倍，這就會影響肺泡血管內(nèi)壓及其與肺泡壓間的壓差而影響肺血流的分布。根據(jù)West離體肺灌流制備實驗結(jié)果將肺自上而下分為3個區(qū)帶(zone)，PA、Pa、Pv分別表示肺泡壓，肺泡血管動脈端壓力和靜脈端壓力。一般情況下Pa＞PA，血液推動壓為正值；而肺泡血管是否能保持通暢則決定于跨壁壓(Pa－PA)，Pa＞PA時血管通暢，Pa＜PA時則不通暢。第一區(qū)帶(肺上部)，肺泡血管動脈端壓力減少到低于肺泡壓，故跨壁壓為負值Pa＜PA，肺泡血管多被壓迫閉合，血液通過很少。第二區(qū)帶(肺中部)，在心臟收縮期Pa升高，Pa＞PA，毛細血管被動擴*，有血液通過，在心臟舒*期，Pa降低，Pa＜PA肺泡血管受壓而閉合，血液停止通過，因此血液在肺中部呈間斷性流動。第三區(qū)帶(肺下部)，由于重力作用而產(chǎn)生的血液流體靜力壓效應(yīng)，使Pa＞Pv＞PA，跨壁壓為正值，肺泡血管多被擴*，這是由重力作用引起的血液流體靜力效應(yīng)。②心輸出量的變化對肺循環(huán)影響：肺泡血管具有極大順應(yīng)性，肺動脈壓稍有升高即產(chǎn)生明顯的被動擴*；一部分肺泡血管在心輸出量和肺動脈壓均正常時并不開放，而在高心輸出量下，肺動脈壓的輕微升高即足以使這部分血管開放，增加新的血流道路。根據(jù)Poiseuille公式R="P/Q，肺循環(huán)血管阻力(R)與肺血流量(Q)成反比。當肺動脈壓(P)不變或輕度升高，而肺血流量的增加，肺血管阻力降低或改變并不大。左向右分流的先天性心臟病早期，肺血流量增加許多但肺血管阻力不高與肺動脈壓正?；蛏杂猩哂嘘P(guān)，這種改變和肺泡血管順應(yīng)性及血管開放不無關(guān)系。(2)肺循環(huán)的主動調(diào)節(jié)：肺循環(huán)主動調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)是肺血管平滑肌在神經(jīng)、體液和化學(xué)因素以及血管自身調(diào)節(jié)的作用下產(chǎn)生舒縮反應(yīng)，使血管阻力和肺動脈壓力發(fā)生改變。①肺循環(huán)神經(jīng)調(diào)節(jié)：A.肺血管的神經(jīng)支配：肺血管主要由交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配，多數(shù)神經(jīng)纖維位于血管平滑肌的肌層外緣內(nèi)5～10μm，較大的彈性動脈其神經(jīng)分布多于肌性肺動脈；外徑小于30μm的肺動脈無神經(jīng)分布，因此肺小動脈水平通過神經(jīng)調(diào)節(jié)影響血管阻力和改變血流的可能性較小。B.自主神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用