結(jié)核病患者健康管理培訓(xùn)會議教學(xué)課件培訓(xùn)課件

結(jié)核病患者健康管理培訓(xùn)會議幻燈片（優(yōu)選）結(jié)核病患者健康管理培訓(xùn)會議幻燈片服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者（包括耐多藥患者）。服務(wù)內(nèi)容服務(wù)內(nèi)容（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診（二）第一次入戶隨訪（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理（四）結(jié)案評估（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀者或疑似肺結(jié)核患者及時轉(zhuǎn)診或推介有DR或CR的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，開展免費篩查（村級推薦），發(fā)現(xiàn)疑似患者及時轉(zhuǎn)診

無此條件的的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，對肺結(jié)核可疑癥狀者在鑒別診斷的基礎(chǔ)上，填寫“轉(zhuǎn)診單，推薦其到結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)核病檢查1周內(nèi)進行電話隨訪，是否到位轉(zhuǎn)診流程圖轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者（包括耐多藥患者）。（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對轄區(qū)的肺結(jié)核患者進行管理的情況。有DR或CR的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，開展免費篩查（村級推薦），發(fā)現(xiàn)疑似患者及時轉(zhuǎn)診（1）確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬。同時將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療轉(zhuǎn)歸評估，2周內(nèi)進行電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果。若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；（優(yōu)選）結(jié)核病患者健康管理培訓(xùn)會議幻燈片（1）醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進行直接面視下督導(dǎo)服藥?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)按照國家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范要求，建立健全結(jié)核病轉(zhuǎn)診管理制度詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；（1）醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進行直接面視下督導(dǎo)服藥。肺結(jié)核轉(zhuǎn)診報告登記本、轉(zhuǎn)診單、傳染病報告卡、大疫情疑似結(jié)核病人數(shù)據(jù)必須保持一致（轉(zhuǎn)診率、報告率100%）；對其全程服藥管理情況進行評估；目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村承擔(dān)的結(jié)核病防治工作內(nèi)容要超國家規(guī)范的內(nèi)容（村醫(yī)推薦、報告、追蹤等）目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村承擔(dān)的結(jié)核病防治工作內(nèi)容要超國家規(guī)范的內(nèi)容（村醫(yī)推薦、報告、追蹤等）肺結(jié)核轉(zhuǎn)診報告登記本、轉(zhuǎn)診單、傳染病報告卡、大疫情疑似結(jié)核病人數(shù)據(jù)必須保持一致（轉(zhuǎn)診率、報告率100%）；（3）對患者及家屬進行結(jié)核病防治知識宣傳教育。肺結(jié)核可疑者推薦核查：鄉(xiāng)級篩查登記本和村級防癆日志篩查數(shù)據(jù)必須保持一致，全年任務(wù)為總?cè)丝诘?‰-3‰（取3‰）；疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診情況核查：肺結(jié)核轉(zhuǎn)診報告登記本、轉(zhuǎn)診單、傳染病報告卡、大疫情疑似結(jié)核病人數(shù)據(jù)必須保持一致（轉(zhuǎn)診率、報告率100%）；疑似肺結(jié)核追蹤情況核查：鄉(xiāng)、村兩級對未到位疑似結(jié)核病人開展追蹤工作，追蹤率達95%，追蹤到位率達85%，鄉(xiāng)級對追蹤到位病人開追蹤回執(zhí)，村級登記防癆日志。（二）第一次入戶隨訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上級專業(yè)機構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在72小時內(nèi)訪視患者，內(nèi)容如下：（1）確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬。若選擇家屬，則必須對家屬進行培訓(xùn)。同時與患者確定服藥地點和服藥時間。按照化療方案，告知督導(dǎo)人員患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”的填寫方法、取藥的時間和地點，提醒患者按時取藥和復(fù)診。（2）對患者的居住環(huán)境進行評估，告訴患者及家屬做好防護工作，防止傳染。（3）對患者及家屬進行結(jié)核病防治知識宣傳教育。（4）告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況時，要及時就診。若72小時內(nèi)2次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果向上級專業(yè)機構(gòu)報告1周內(nèi)進行電話隨訪，是否到位（優(yōu)選）結(jié)核病患者健康管理培訓(xùn)會議幻燈片肺結(jié)核轉(zhuǎn)診報告登記本、轉(zhuǎn)診單、傳染病報告卡、大疫情疑似結(jié)核病人數(shù)據(jù)必須保持一致（轉(zhuǎn)診率、報告率100%）；按照化療方案，告知督導(dǎo)人員患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”的填寫方法、取藥的時間和地點，提醒患者按時取藥和復(fù)診。若其他原因，則要對患者強化健康教育。肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表社區(qū)醫(yī)生結(jié)核病工作日志若選擇家屬，則必須對家屬進行培訓(xùn)。（一）肺結(jié)核患者管理率（1）醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進行直接面視下督導(dǎo)服藥。當(dāng)患者停止抗結(jié)核治療后，要對其進行結(jié)案評估，包括：記錄患者停止治療的時間及原因；（一）肺結(jié)核患者管理率詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。（1）確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬。社區(qū)醫(yī)生結(jié)核病工作日志詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。若72小時內(nèi)2次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果向上級專業(yè)機構(gòu)報告（4）告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況時，要及時就診。（2）家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進行。肺結(jié)核轉(zhuǎn)診報告登記本、轉(zhuǎn)診單、傳染病報告卡、大疫情疑似結(jié)核病人數(shù)據(jù)必須保持一致（轉(zhuǎn)診率、報告率100%）；對其全程服藥管理情況進行評估；若選擇家屬，則必須對家屬進行培訓(xùn)。若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理（1）醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進行直接面視下督導(dǎo)服藥。（3）對患者及家屬進行結(jié)核病防治知識宣傳教育。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。（1）醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進行直接面視下督導(dǎo)服藥。疑似肺結(jié)核追蹤情況核查：（一）肺結(jié)核患者管理率1周內(nèi)進行電話隨訪，是否到位（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對轄區(qū)的肺結(jié)核患者進行管理的情況。肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表同時將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療轉(zhuǎn)歸評估，2周內(nèi)進行電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果。肺結(jié)核可疑者推薦核查：詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。（二）肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理1.督導(dǎo)服藥（1）醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進行直接面視下督導(dǎo)服藥。（2）家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進行。2.隨訪評估對于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結(jié)果；對于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要在患者的強化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個月隨訪1次。（1）評估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）對無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。在患者診療過程中，患者按照要求規(guī)則服藥（1）確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬。同時與患者確定服藥地點和服藥時間。（1）確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬。（優(yōu)選）結(jié)核病患者健康管理培訓(xùn)會議幻燈片肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率=按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上級專業(yè)機構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在72小時內(nèi)訪視患者，內(nèi)容如下：（1）醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進行直接面視下督導(dǎo)服藥。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。同時將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療轉(zhuǎn)歸評估，2周內(nèi)進行電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果。查閱這部分患者的治療記錄卡，獲得規(guī)則服藥情況結(jié)核病患者健康管理培訓(xùn)會議幻燈片在規(guī)定的服藥時間實際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%（2）患者未按定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。（2）家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進行。社區(qū)醫(yī)生結(jié)核病工作日志詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理肺結(jié)核轉(zhuǎn)診報告登記本、轉(zhuǎn)診單、傳染病報告卡、大疫情疑似結(jié)核病人數(shù)據(jù)必須保持一致（轉(zhuǎn)診率、報告率100%）；（2）家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進行。在患者診療過程中，患者按照要求規(guī)則服藥（二）肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率3.分類干預(yù)（1）對于能夠按時服藥，無不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約下一次隨訪時間。（2）患者未按定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；若其他原因，則要對患者強化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上，要及時向上級專業(yè)機構(gòu)進行報告。（3）對出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。（4）提醒并督促患者按時到定點醫(yī)療機構(gòu)進行復(fù)診。肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表（四）結(jié)案評估當(dāng)患者停止抗結(jié)核治療后，要對其進行結(jié)案評估，包括：記錄患者停止治療的時間及原因；對其全程服藥管理情況進行評估；收集和上報患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”同時將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療轉(zhuǎn)歸評估，2周內(nèi)進行電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果。結(jié)案評估考核指標(biāo)（一）肺結(jié)核患者管理率（二）肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率肺結(jié)核患者管理率指標(biāo)說明基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)按照國家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范要求，建立健全結(jié)核病轉(zhuǎn)診管理制度縣級定點診療機構(gòu)對疑似患者進行診斷和治療基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對轄區(qū)的肺結(jié)核患者進行管理的情況。肺結(jié)核患者管理率數(shù)據(jù)來源肺結(jié)核病人管理登記本社區(qū)醫(yī)生結(jié)核病工作日志患者治療記錄卡傳染病報告信息管理系統(tǒng)肺結(jié)核患者管理率考核方法通過“傳染病報告信息管理系統(tǒng)”獲得轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者通過肺結(jié)核病人管理登記本/社區(qū)醫(yī)生工作日志/患者治療記錄卡得到在管理的患者肺結(jié)核患者管理率=已管理的肺結(jié)核患者數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級定點醫(yī)院確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理的肺結(jié)核患者數(shù)×100%肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率指標(biāo)說明在患者診療過程中，患者按照要求規(guī)則服藥在規(guī)定的服藥時間實際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率數(shù)據(jù)來源患者治療記錄卡傳染病報告信息管理系統(tǒng)肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率考核方法根據(jù)傳染病報告信息管理系統(tǒng)登記的患者信息，獲得已完成治療的患者查閱這部分患者的治療記錄卡，獲得規(guī)則服藥情況肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率=按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%（二）肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理（1）醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進行直接面視下督導(dǎo)服藥。肺結(jié)核轉(zhuǎn)診報告登記本、轉(zhuǎn)診單、傳染病報告卡、大疫情疑似結(jié)核病人數(shù)據(jù)必須保持一致（轉(zhuǎn)診率、報告率100%）；（二）肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率在規(guī)定的服藥時間實際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%社區(qū)醫(yī)生結(jié)核病工作日志（3）對患者及家屬進行結(jié)核病防治知識宣傳教育。對其全程服藥管理情況進行評估；（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理（2）患者未按定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。1周內(nèi)進行電話隨訪，是否到位根據(jù)傳染病報告信息管理系統(tǒng)登記的患者信息，獲得已完成治療的患者肺結(jié)核可疑者推薦核查：若選擇家屬，則必須對家屬進行培訓(xùn)。鄉(xiāng)級篩查登記本和村級防癆日志篩查數(shù)據(jù)必須保持一致，全年任務(wù)為總?cè)丝诘?‰-3‰（取3‰）；通過肺結(jié)核病人管理登記本/社區(qū)醫(yī)生工作日志/患者治療記錄卡得到在管理的患者在規(guī)定的服藥時間實際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%在患者診療過程中，患者按照要求規(guī)則服藥若72小時內(nèi)2次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果向上級專業(yè)機構(gòu)報告（1）醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進行直接面視下督導(dǎo)服藥。（1）醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進行直接面視下督導(dǎo)服藥。（二）肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。（1）醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進行直接面視下督導(dǎo)服藥。目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村承擔(dān)的結(jié)核病防治工作內(nèi)容要超國家規(guī)范的內(nèi)容（村醫(yī)推薦、報告、追蹤等）（一）肺結(jié)核患者管理率若患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上，要及時向上級專業(yè)機構(gòu)進行報告。（1）醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進行直接面視下督導(dǎo)服藥。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。肺結(jié)核轉(zhuǎn)診報告登記本、轉(zhuǎn)診單、傳染病報告卡、大疫情疑似結(jié)核病人數(shù)據(jù)必須保持一致（轉(zhuǎn)診率、報告率100%）；社區(qū)醫(yī)生結(jié)核病工作日志（2）家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進行。同時將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療轉(zhuǎn)歸評估，2周內(nèi)進行電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果。同時將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療轉(zhuǎn)歸評估，2周內(nèi)進行電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果。（1）確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬。（二）肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率若其他原因，則要對患者強化健康教育。（1）醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進行直接面視下督導(dǎo)服藥。同時與患者確定服藥地點和服藥時間。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。（1）醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進行直接面視下督導(dǎo)服藥。在規(guī)定的服藥時間實際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；（2）家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進行。（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理在患者診療過程中，患者按照要求規(guī)則服藥（4）告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況時，要及時就診。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)按照國家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范要求，建立健全結(jié)核病轉(zhuǎn)診管理制度傳染病報告信息管理系統(tǒng)（1）醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進行直接面視下督導(dǎo)服藥。若選擇家屬，則必須對家屬進行培訓(xùn)。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。（1）醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進行直接面視下督導(dǎo)服藥。疑似肺結(jié)核追蹤情況核查：若72小時內(nèi)2次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果向上級專業(yè)機構(gòu)報告詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。肺結(jié)核轉(zhuǎn)診報告登記本、轉(zhuǎn)診單、傳染病報告卡、大疫情疑似結(jié)核病人數(shù)據(jù)必須保持一致（轉(zhuǎn)診率、報告率100%）；當(dāng)患者停止抗結(jié)核治療后，要對其進行結(jié)案評估，包括：記錄患者停止治療的時間及原因；（1）醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進行直接面視下督導(dǎo)服藥。疑似肺結(jié)核追蹤情況核查：（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理（2）家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進行。同時將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療轉(zhuǎn)歸評估，2周內(nèi)進行電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果。（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理（優(yōu)選）結(jié)核病患者健康管理培訓(xùn)會議幻燈片在患者診療過程中，患者按照要求規(guī)則服藥在規(guī)定的服藥時間實際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對轄區(qū)的肺結(jié)核患者進行管理的情況。（優(yōu)選）結(jié)核病患者健康管理培訓(xùn)會議幻燈片若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表（1）確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬。（3）對患者及家屬進行結(jié)核病防治知識宣傳教育。（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理肺結(jié)核轉(zhuǎn)診報告登記本、轉(zhuǎn)診單、傳染病報告卡、大疫情疑似結(jié)核病人數(shù)據(jù)必須保持一致（轉(zhuǎn)診率、報告率100%）；查閱這部分患者的治療記錄卡，獲得規(guī)則服藥情況肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表肺結(jié)核轉(zhuǎn)診報告登記本、轉(zhuǎn)診單、傳染病報告卡、大疫情疑似結(jié)核病人數(shù)據(jù)必須保持一致（轉(zhuǎn)診率、報告率100%）；肺結(jié)核轉(zhuǎn)診報告登記本、轉(zhuǎn)診單、傳染病報告卡、大疫情疑似結(jié)核病人數(shù)據(jù)必須保持一致（轉(zhuǎn)診率、報告率100%）；同時將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療轉(zhuǎn)歸評估，2周內(nèi)進行電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果。肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表在規(guī)定的服藥時間實際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%（一）肺結(jié)核患者管理率（3）對患者及家屬進行結(jié)核病防治知識宣傳教育。無此條件的的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，對肺結(jié)核可疑癥狀者在鑒別診斷的基礎(chǔ)上，填寫“轉(zhuǎn)診單，推薦其到結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)核病檢查按照化療方案，告知督導(dǎo)人員患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”的填寫方法、取藥的時間和地點，提醒患者按時取藥和復(fù)診。若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表在規(guī)定的服藥時間實際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%在規(guī)定的服藥時間實際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理社區(qū)醫(yī)生結(jié)核病工作日志（優(yōu)選）結(jié)核病患者健康管理培訓(xùn)會議幻燈片（3）對患者及家屬進行結(jié)核病防治知識宣傳教育。鄉(xiāng)、村兩級對未到位疑似結(jié)核病人開展追蹤工作，追蹤率達95%，追蹤到位率達85%，鄉(xiāng)級對追蹤到位病人開追蹤回執(zhí)，村級登記防癆日志。若72小時內(nèi)2次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果向上級專業(yè)機構(gòu)報告（1）醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進行直接面視下督導(dǎo)服藥。1周內(nèi)進行電話隨訪，是否到位基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對轄區(qū)的肺結(jié)核患者進行管理的情況。肺結(jié)核可疑者推薦核查：肺結(jié)核轉(zhuǎn)診報告登記本、轉(zhuǎn)診單、傳染病報告卡、大疫情疑似結(jié)核病人數(shù)據(jù)必須保持一致（轉(zhuǎn)診率、報告率100%）；社區(qū)醫(yī)生結(jié)核病工作日志若72小時內(nèi)2次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果向上級專業(yè)機構(gòu)報告在患者診療過程中，患者按照要求規(guī)則服藥在規(guī)定的服藥時間實際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)按照國家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范要求，建立健全結(jié)核病轉(zhuǎn)診管理制度對于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結(jié)果；若選擇家屬，則必須對家屬進行培訓(xùn)。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對轄區(qū)的肺結(jié)核患者進行管理的情況。同時將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療轉(zhuǎn)歸評估，2周內(nèi)進行電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果。在患者診療過程中，患者按照要求規(guī)則服藥在規(guī)定的服藥時間實際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%（優(yōu)選）結(jié)核病患者健康管理培訓(xùn)會議幻燈片肺結(jié)核可疑者推薦核查：（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表在規(guī)定的服藥時間實際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%在規(guī)定的服藥時間實際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%鄉(xiāng)級篩查登記本和村級防癆日志篩查數(shù)據(jù)必須保持一致，全年任務(wù)為總?cè)丝诘?‰-3‰（取3‰）；詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。（1）醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進行直接面視下督導(dǎo)服藥。（1）醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進行直接面視下督導(dǎo)服藥。同時將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療轉(zhuǎn)歸評估，2周內(nèi)進行電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果。按照化療方案，告知督導(dǎo)人員患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”的填寫方法、取藥的時間和地點，提醒患者按時取藥和復(fù)診。社區(qū)醫(yī)生結(jié)核病工作日志（2）對患者的居住環(huán)境進行評估，告訴患者及家屬做好防護工作，防止傳染。若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；1周內(nèi)進行電話隨訪，是否到位（1）確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬。（4）告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況時，要及時就診。社區(qū)醫(yī)生結(jié)核病工作日志結(jié)核病患者健康管理培訓(xùn)會議幻燈片（一）肺結(jié)核患者管理率詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。（2）家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進行。疑似肺結(jié)核追蹤情況核查：（2）家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進行。有DR或CR的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，開展免費篩查（村級推薦），發(fā)現(xiàn)疑似患者及時轉(zhuǎn)診對于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要在患者的強化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個月隨訪1次。目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村承擔(dān)的結(jié)核病防治工作內(nèi)容要超國家規(guī)范的內(nèi)容（村醫(yī)推薦、報告、追蹤等）鄉(xiāng)、村兩級對未到位疑似結(jié)核病人開展追蹤工作，追蹤率達95%，追蹤到位率達85%，鄉(xiāng)級對追蹤到位病人開追蹤回執(zhí)，村級登記防癆日志。若其他原因，則要對患者強化健康教育。（二）肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理（1）醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進行直接面視下督導(dǎo)服藥。（1）醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進行直接面視下督導(dǎo)服藥。若其他原因，則要對患者強化健康教育。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理鄉(xiāng)級篩查登記本和村級防癆日志篩查數(shù)據(jù)必須保持一致，全年任務(wù)為總?cè)丝诘?‰-3‰（取3‰）；詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式