直腸癌的放射治療技術(shù)優(yōu)質(zhì)課件

直腸癌的放射治療技術(shù)

一，概述1，

發(fā)病率2，

應(yīng)用解剖3，淋巴引流4，診斷5，臨床分期6，治療7，放射治療二，治療體位三，放療技術(shù)一.概述

1，發(fā)病率

世界惡性腫瘤新病例數(shù)（萬(wàn)）及發(fā)病構(gòu)成（%）

男性女性

1肺癌66.7(17.6)乳腺癌71.9(19.1)2胃癌47.2(12.3)子宮頸癌43.7(11.6)

3結(jié)直腸癌33.1(8.6)結(jié)直腸癌34.6(9.2)4前列腺癌29.1(7.6)胃癌28.2(7.5)5口咽癌27.0(7.0)肺癌21.9(5.8)6肝癌21.4(5.6)卵巢癌16.2(4.3)7食道癌19.6(5.1)口咽癌14.3(3.8)8膀胱癌18.2(4.7)子宮體癌14.0(3.7)9淋巴瘤18.1(4.7)淋巴瘤13.5(3.6)10白血病12.1(3.1)食道癌10.8(2.9)

1，直腸癌（rectalcancer）是胃腸道中常見的惡性腫瘤發(fā)病率僅次于胃和食道癌是大腸癌的最常見部分（占６5％左右）2，男女比例約2-3:1

3，直腸癌是一種生活方式病

4，到當(dāng)前為止仍然不十分明了，不過多數(shù)認(rèn)為與食物或遺傳有關(guān)2，應(yīng)用解剖直腸長(zhǎng)約12～15cm直腸為大腸的終末段，上界與第三骶椎水平，與乙狀結(jié)腸相連，向下延伸，由兩側(cè)肛提肌組成肛管止于肛門肛管長(zhǎng)約3cm，其上為齒狀線，作為直腸和肛管的移行部分。

直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌，是消化道最常見的惡性腫瘤之一。3，淋巴引流上、中、下三組上組：沿直腸上動(dòng)脈上行，注入直腸上淋巴結(jié)和腸系膜下淋巴結(jié)中組：向兩側(cè)延盆膈肌內(nèi)側(cè)，經(jīng)側(cè)韌帶內(nèi)淋巴結(jié)擴(kuò)散至髂內(nèi)淋巴結(jié)下組：穿過盆膈肌經(jīng)坐骨直腸窩內(nèi)淋巴結(jié)向上達(dá)髂內(nèi)淋巴結(jié)少數(shù)淋巴管注入骶淋巴結(jié)4，診斷

1，病史和體格檢查：詳細(xì)的詢問病史及進(jìn)行體格檢查，在懷疑直腸及肛管癌時(shí)，強(qiáng)調(diào)直腸指診的重要性，因8５％左右的直腸癌可于指診時(shí)發(fā)現(xiàn)。2，血常規(guī)﹑大便隱血試驗(yàn)：?？捎胸氀?、大便隱血陽(yáng)性。

3，血清學(xué)檢查：血清免疫學(xué)檢查可查ＣＥＡ、ＣＡ１９－９、ＣＡ２４－２等，這些指標(biāo)可作為為支持診斷的依據(jù)，也可作為隨訪的指標(biāo)。

4，影像學(xué)診斷：包括

1)Ｘ線鋇劑灌腸：在直腸癌的診斷中，氣鋇灌腸雙重對(duì)比造影有助于了解和排除多原發(fā)癌。

2)Ｂ超：腔內(nèi)超聲可查看腫瘤對(duì)腸壁的浸潤(rùn)程度和腸外的侵犯情況。

3)ＣＴ和ＭＲＩ檢查：可查看腫瘤和鄰近臟器的關(guān)系，并明確腹膜后及腹腔淋巴結(jié)的情況。

5，腸鏡檢查：懷疑有直腸癌的患者需進(jìn)行腸鏡檢查，其主要目的是明確腫瘤的位置并夾取腫瘤組織行病理檢查，在夾取腫瘤組織時(shí)，建議在退鏡時(shí)夾取并多點(diǎn)夾取。

5，綜合治療1，手術(shù)治療：臨床凡能手術(shù)切除的腫瘤，只要病人能耐受手術(shù)，均應(yīng)手術(shù)切除。手術(shù)治療的主要目的為：1)根治性切除腫瘤；

2)清掃可能受累的淋巴結(jié)；

3)減少瘤負(fù)荷；

4)取得病理組織，明確腫瘤浸潤(rùn)程度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

1.Mile氏手術(shù)(AbdominalPeritoniumResection,APR)：1908年mile提出經(jīng)腹—會(huì)陰術(shù)式切除直腸癌,多用于腫瘤下緣距肛緣<6cm者（1）優(yōu)點(diǎn)：徹底切除原發(fā)灶和區(qū)域淋巴結(jié)（2）缺點(diǎn)：永久性腹壁人工肛門2.Dixon手術(shù)(LowerAnteriorResection,AR)：

1939年Dixon提出骶前吻合保肛手術(shù),主要依據(jù)：

(1)直腸癌橫向轉(zhuǎn)移較少,特別腹膜反折以上區(qū)域

(2)向下轉(zhuǎn)移也較少,故可選擇性保留肛門括約肌

2，放射治療：?jiǎn)渭兪中g(shù)后有較高的局部復(fù)發(fā)率，術(shù)前或術(shù)后放療可降低局部復(fù)發(fā)率和提高遠(yuǎn)期生存率。1）術(shù)前放療：低位直腸癌術(shù)前病理檢查為低分化腺癌，腫瘤已侵及盆腔組織和器官，如前列腺、陰道后壁，以及腫瘤巨大，梗阻癥狀嚴(yán)重者均應(yīng)行術(shù)前放療。優(yōu)點(diǎn)：可降低手術(shù)種植的發(fā)生;由于血液供應(yīng)未受手術(shù)影響，腫瘤細(xì)胞相對(duì)氧合好，對(duì)放療敏感。

在解剖結(jié)構(gòu)上，由于小腸未受手術(shù)影響（手術(shù)可造成小腸固定于盆腔），小腸放射損傷小。

在功能上，術(shù)前放療能降低腫瘤分期，使一部分本應(yīng)采取Miles術(shù)的病例變?yōu)楸８夭±?/p>

2)術(shù)后放療：腫瘤已侵及深肌層、或穿透腸壁、或病變部位與盆腔組織或器官有癌性粘連、腸壁或盆腔有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，術(shù)后應(yīng)給予放療。

術(shù)后放療對(duì)生存率影響較小，但能夠提高局部控制率。

3）直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)可行姑息性放療

多數(shù)復(fù)發(fā)病例已沒有手術(shù)機(jī)會(huì)，放療可緩解癥狀，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命。3，化療二，體位固定

體位要求：病人取俯臥位，常用腹部壓板裝置（belly-boarddevice,BBD）固定，膀胱充盈。小腸反應(yīng)：小腸對(duì)輻射相當(dāng)敏感，研究表明，一定體積的小腸接受≥15Gy的照射可引起急性毒性反應(yīng)，而＞45Gy的照射與晚期小腸毒性反應(yīng)密切相關(guān)。當(dāng)小腸受到輻射損傷時(shí)，可引起一系列癥狀，如腹瀉、食欲減退、惡心、嘔吐、胃腸道出血、腸粘連、腸梗阻，其中以腹瀉最常見，嚴(yán)重影響放療進(jìn)程順利實(shí)施和患者的生存質(zhì)量，是盆腔放療的主要?jiǎng)┝肯拗埔蛩亍?/p>

俯臥位：Koelb等采用放射生物模型定量分析了20例直腸癌患者術(shù)后，俯臥位并使用BBD裝置與仰臥位對(duì)危險(xiǎn)器官DVH的影響。觀察結(jié)果為俯臥位與仰臥位相比，膀胱被包括在PTV內(nèi)的平均容積下降62%，平均劑量分別為處方劑量的44.5%和66.05%。小腸在PTV內(nèi)的容積下降54%，平均劑量分別為30.85%和47.35%。比較90%、80%、60%、和40%的綜合等劑量線分布，俯臥位明顯優(yōu)于仰臥位，小腸的正常組織放療并發(fā)癥發(fā)生率NTCP明顯降低。

膀胱充盈：

膀胱位于盆腔中央，充盈時(shí)占據(jù)大部分盆腔，與小腸、直腸、前列腺等緊密相鄰。膀胱充盈可將小腸排擠出盆腔，增加小腸與靶區(qū)之間的距離，從而有效降低小腸受照體積和劑量。Kim等研究了20例接受術(shù)前放療的直腸癌病人，DVH圖分析發(fā)現(xiàn)，膀胱充盈狀態(tài)與排空狀態(tài)相比，30%、50%、90%等劑量線所包繞小腸體積分別減少67.1%、70.9%和82%。三，照射技術(shù)

1.普通三野等中心照射：

定位方法：定位前經(jīng)肛門注入約

20-50ml鋇劑（

Dixon手術(shù)患者），或在原肛門處、現(xiàn)會(huì)陰疤痕處放置金屬標(biāo)記。俯臥位，腹盆固定架（belly-boarddevice）固定；一后兩側(cè)野照射，劑量比為

2:1:1，側(cè)野用

30度楔形板。

照射范圍：包括瘤床、骶前軟組織、髂內(nèi)血管周圍淋巴引流區(qū)和會(huì)陰手術(shù)疤痕。上界L5椎體下緣，下界為閉孔下緣（Dixon手術(shù)）或會(huì)陰疤痕放置金屬標(biāo)記處（Mile's手術(shù)），外界真骨盆外放1厘米。兩側(cè)野后界包括骶骨外側(cè)皮質(zhì)，前界在造影劑顯示直腸前壁前2-3厘米（Dixon手術(shù)），或根據(jù)術(shù)后盆腔CT片，包括膀胱后1/3處（Mile's手術(shù)，見圖示）。

2，適形調(diào)強(qiáng)放療口服泛影葡胺20ml+1500~2000ml水，每次400~600ml。定位時(shí)BBD固定，俯臥位，在體表大致確定中心，以層厚0.5cm進(jìn)行掃描，采集約50~80張CT圖像。要求進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描，但如果患者對(duì)造影劑過敏或高齡、有合并癥時(shí)，可以不作增強(qiáng)掃描，僅進(jìn)行平掃。

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靶區(qū)的定義及勾畫：

?臨床靶區(qū)（CTV）：包括瘤床、骶前軟組織、骶3上緣以上的髂外血管和部分髂總血管、骶3上緣以下的髂內(nèi)血管周圍淋巴引流區(qū)和會(huì)陰手術(shù)疤痕(Mile's手術(shù))。具體范圍：上界L5錐體下緣，下界為閉孔下緣（Dixon手術(shù)）或會(huì)陰疤痕（Mile's手術(shù)）。側(cè)界為真骨盆內(nèi)緣，前界包括充盈膀胱后壁1/4~1/3，后界包括骶骨皮質(zhì)一半（骶3上緣以上）和骶骨皮質(zhì)后緣（骶3上緣以下）

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計(jì)劃靶區(qū)（