2023長(zhǎng)期服用優(yōu)甲樂(lè)的兩大副作用及防治策略（全文）

2023長(zhǎng)期服用優(yōu)甲樂(lè)的兩大副作用及防治策略(全文)TSH抑制治療就是指手術(shù)后或清甲治療后應(yīng)用甲狀腺激素將TSH抑制在正常低限或低限以下、甚至檢測(cè)不到的程度；其目的有二：一方面補(bǔ)充DTC患友所缺乏的甲狀腺激素，另一方面抑制DTC細(xì)胞生長(zhǎng)。此治療方法可明顯降低甲狀腺癌復(fù)發(fā)和死亡的危險(xiǎn)性、提高患友的生存率、改善患友的生存質(zhì)量。TSH抑制治療不是單純的甲狀腺激素替代治療，是一種新的治療理念。一般均于131-碘治療后24-48h后開(kāi)始補(bǔ)充甲狀腺素。TSH抑制治療用藥首選左甲狀腺素鈉片(L-T4)口服制劑。干甲狀腺片中甲狀腺激素的劑量和T3/T4比例不穩(wěn)定，可能帶來(lái)TSH波動(dòng)，因此不建議在長(zhǎng)期抑制治療中作為首選。長(zhǎng)期超生理劑量服用優(yōu)甲樂(lè)的副作用：、骨質(zhì)蹄松：長(zhǎng)期超生理劑量甲狀腺激素治療，可能會(huì)影響患友體內(nèi)鈣代謝，可能加大絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)蹄松癥(OP)的發(fā)生率，并可能導(dǎo)致骨折風(fēng)險(xiǎn)增加：由于需要將TSH抑制在正常低限或低限以下、甚至檢測(cè)不到的程度，故屬于超生理劑量的甲狀腺激素，可造成亞臨床甲亢(FT3和FT4正常,TSH減低)。特別是TSH需長(zhǎng)期維持在很低水平(<0.1mU/L)時(shí)，影響患友體內(nèi)鈣代謝，可能加大絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥(OP)的發(fā)生率，并可能導(dǎo)致骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。在進(jìn)行甲狀腺激素抑制治療時(shí)，我們需要關(guān)注這類患友出現(xiàn)的上述并發(fā)癥，做好預(yù)防與治療，改善他們的生活質(zhì)量。對(duì)需要將TSH抑制到低于TSH正常參考范圍下限的DTC患友(特別是絕經(jīng)后婦女)，應(yīng)評(píng)估治療前基礎(chǔ)骨礦化狀態(tài)并定期監(jiān)測(cè)。根據(jù)醫(yī)療條件酌情選用血清鈣或磷，24h尿鈣、磷，骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物和骨密度測(cè)定。對(duì)臨床上有低鈣血癥的患友，應(yīng)根據(jù)血鈣濃度、甲狀旁腺激素(PTH)水平等適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑及活性維生素Do由于長(zhǎng)期亞臨床甲亢是絕經(jīng)后女性0P的危險(xiǎn)因素，因此絕經(jīng)后DTC患友在TSH抑制治療期間,建議接受0P初級(jí)預(yù)防：確保鈣攝入1000mg/d,補(bǔ)充維生素D400-800U(10~20ug)/do對(duì)未使用雌激素或雙瞬酸鹽治療的絕經(jīng)后婦女JSH抑制治療前或治療期間達(dá)到OP診斷標(biāo)準(zhǔn)者，維生素D可增至800-1200U(20—30ug)/d,并酌情聯(lián)合其他治療藥物(如雙瞬酸鹽類、Ct類、雌激素類、PTH、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類等)。二、心血管疾?。禾貏e是TSH需長(zhǎng)期維持在很低水平(<0.1mU/L)時(shí)，會(huì)加重心臟負(fù)荷，引發(fā)或加重心肌缺血和心律失常，特別是心房顫動(dòng)。因此，對(duì)需要將TSH抑制到低于TSH正常參考范圍下限的DTC患者。應(yīng)評(píng)估治療前基礎(chǔ)心臟情況并定期監(jiān)測(cè)：定期監(jiān)測(cè)心電圖，選擇性進(jìn)行相關(guān)檢查。TSH抑制治療期間，可選擇性應(yīng)用B受體阻滯劑，預(yù)防心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)：使用腎上腺素受體阻滯劑隼受體阻滯劑)3~4個(gè)月后，外源性亞臨床甲亢帶來(lái)的心臟舒張功能和運(yùn)動(dòng)耐力受損可以得到明顯改善，并能控制心血管事件（尤其是心房顫動(dòng)）的相關(guān)死亡率。因此，如無(wú)B受體阻滯劑禁忌證（1.支氣管哮喘；2.嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯；3.重度心力衰竭、急性肺水腫），DTC患友TSH抑制治療期間，TSH<0.1mU/L情況下，患友年齡15歲，或<65歲但有心臟病、有心血管疾病危險(xiǎn)因素和甲亢癥狀者，宜給予0受體阻滯劑治療；TSH在0.1?0.5mU/L,在上述相同情況下也宜考慮0受體阻滯劑治療，以預(yù)防心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)。TSH抑制前或治療期間發(fā)生心房顫動(dòng)者，應(yīng)給予規(guī)范化治療。有心臟基礎(chǔ)疾病或心血管事件高危因素者，應(yīng)針對(duì)性地給予地高辛、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或其他心血管藥物，并適當(dāng)放寬TSH抑制治療的目標(biāo)。近年來(lái),TSH抑制治療的理念發(fā)生了轉(zhuǎn)變,提倡兼顧DTC患友腫瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度和TSH抑制治療不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)體化治療目標(biāo),摒棄單一標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)雙風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，在DTC患友初治期和隨訪期中，設(shè)立相應(yīng)TSH抑制治療目標(biāo)（文末圖表）。根據(jù)患友的綜合因素將TSH抑制治療的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)分為3個(gè)等級(jí)：低危、中危和高危。符合下述所有條件者為低危：。）中青年；（2）無(wú)不適癥狀；（3）無(wú)心血管疾?。唬?）無(wú)心律失常；（5）無(wú)腎上腺素能受體激動(dòng)的癥狀或體征；（6）無(wú)心血管疾病危險(xiǎn)因素；（7）無(wú)合并疾??；（8）絕經(jīng)前婦女；（9）骨密度正常;（10）無(wú)OP的危險(xiǎn)因素。符合下述條件之一者為中危：(1)中年；(2)高血壓；(3)有腎上腺素能受體激動(dòng)的癥狀或體征；(4)吸煙；(5)存在心血管疾病危險(xiǎn)因素或糖尿病;(6)圍絕經(jīng)期婦女；(7)骨量減少;(8)存在0P的危險(xiǎn)因素。符合下述條件之一者為高危：(1)臨床心臟??；(2)老年;(3)絕經(jīng)后婦女;(4)伴發(fā)其他嚴(yán)重疾病。治療不良反

應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)DTC的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度-初診期高危、中危<0.1初診期

低危治療不良反

應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)DTC的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度-初診期高危、中危<0.1初診期

低危0.5~1.00.1~0.5一隨訪期高危、中危0.1~0.5*<0.1隨訪期

低危1.0~2.0（5~10年）0.5*~2.0（5~10年）(基于雙風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的DTC患者TSH抑制治療目標(biāo)(mU/L)注：表中*0.5mU/L視各實(shí)驗(yàn)室TSH正常參考范圍下限不同而定。)對(duì)于清甲成功，復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層較低的患友在給予TSH抑制治療時(shí)，考慮到亞臨床甲亢狀態(tài)對(duì)患友心血管系統(tǒng)和骨骼