靜脈血栓栓塞癥的防治與建議課件

VTE每年奪去無(wú)數(shù)生命VTE發(fā)病率呈上升趨勢(shì)VTE包括DVT和PE基本概念肺栓塞(Pulmonaryembolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。深靜脈血栓形成(Deepvenousthrombosis,DVT):纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。靜脈血栓栓塞癥(Venousthrombolism,VTE):PE和DVT是同一疾病過(guò)程中兩個(gè)不同階段，統(tǒng)稱為VTE。面臨的問(wèn)題：那些人群需要預(yù)防？VTE的危險(xiǎn)因素胸痛常用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，用積壓驅(qū)栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓。VTE危險(xiǎn)因素增加，患病率隨之增加（如膽囊切除術(shù)）懷孕/產(chǎn)后 手術(shù)取栓是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。1、抗凝是DVT的基本治療，可以抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，從而有效減輕癥狀、降低PE發(fā)生率和病死率，但是單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率。合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理成功行導(dǎo)管溶栓或切開取栓后，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄＞50%，建議首選球囊擴(kuò)張和（或）支架置入術(shù)。髖或膝關(guān)節(jié)置換惡性腫瘤 化療 對(duì)于發(fā)病7d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無(wú)重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓。對(duì)于發(fā)病7d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無(wú)重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓。維生素K拮抗劑(如華法林)在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24h后，停用低分子肝素或普通肝素。中等易患因素（OR2－9）脊髓損傷對(duì)于有抗凝禁忌或有并發(fā)癥，或在充分抗凝的情況下仍出現(xiàn)PE者，建議置入下腔靜脈濾器。中等易患因素（OR2－9）VTE危險(xiǎn)因素增加，患病率隨之增加靜脈血栓栓塞易患因素易患因素患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)強(qiáng)易患因素（OR＞10）

骨折（髖部或腿）

髖或膝關(guān)節(jié)置換

普外科大手術(shù)

大創(chuàng)傷

脊髓損傷弱易患因素（OR＜2）

臥床＞3天

久坐不動(dòng)（如長(zhǎng)途車或空中旅行）

年齡增長(zhǎng)

腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）

肥胖

懷孕/產(chǎn)前

靜脈曲張易患因素患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)中等易患因素（OR2－9）

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

中心靜脈置管

化療

慢性心衰或呼衰

激素替代治療

惡性腫瘤

口服避孕藥治療

中風(fēng)發(fā)作

懷孕/產(chǎn)后

既往下肢靜脈血栓

血栓形成傾向 診斷1.臨床表現(xiàn)2.輔助檢查

血漿D-二聚體測(cè)定多普勒超聲檢查螺旋CT靜脈成像

MRI靜脈成像靜脈造影DVT臨床表現(xiàn)PE臨床表現(xiàn)

癥狀呼吸困難

胸痛

胸骨下疼痛咳嗽咯血暈厥體征呼吸加快心動(dòng)過(guò)速DVT體征發(fā)熱面色蒼白靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進(jìn)入并堵塞肺動(dòng)脈，引起PE的臨床表現(xiàn)。DVT臨床可能性評(píng)估

Wells臨床評(píng)分

DVT診斷流程住院患者VTE預(yù)防流程病人入院/轉(zhuǎn)科/病情變化危險(xiǎn)因素評(píng)分非常低危（0分）低危（1-2分）中危/高危（≥3分）健康教育填寫評(píng)分表家屬簽字通知醫(yī)生藥物預(yù)防/非藥物預(yù)防措施評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)填寫知情同意治療早期治療1、抗凝是DVT的基本治療，可以抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，從而有效減輕癥狀、降低PE發(fā)生率和病死率，但是單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率。肥胖中心靜脈置管 骨折（髖部或腿）VTE每年奪去無(wú)數(shù)生命手術(shù)取栓是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24h后，停用低分子肝素或普通肝素。脊髓損傷對(duì)于發(fā)病7d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無(wú)重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓。有嚴(yán)重腎功能不全的患者建議使用普通肝素。直接Ⅹa因子抑制劑(如利伐沙班)推薦：對(duì)于多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器；對(duì)于發(fā)病7d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無(wú)重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓。臥床＞3天在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24h后，停用低分子肝素或普通肝素。懷孕/產(chǎn)前（1）髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓中風(fēng)發(fā)作 在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24h后，停用低分子肝素或普通肝素。靜脈曲張激素替代治療 髂靜脈狹窄或閉塞在DVT的發(fā)病中起重要作用，導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓后同時(shí)矯正髂靜脈狹窄或閉塞，可以提高通暢率，改善治療效果，減少血栓后遺癥的發(fā)生。普通肝素低分子肝素直接Ⅱa因子抑制劑（如阿加曲班）間接Ⅹa因子抑制劑（如磺達(dá)肝癸鈉)維生素K拮抗劑(如華法林)直接Ⅹa因子抑制劑(如利伐沙班)抗凝推薦急性DVT患者，建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素；在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24h后，停用低分子肝素或普通肝素。也可選用直接（或間接）Ⅹa因子抑制劑。高度懷疑DVT者，如無(wú)抗凝治療禁忌證，在等待檢查結(jié)果期間可行抗凝治療，根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。有嚴(yán)重腎功能不全的患者建議使用普通肝素。溶栓治療系統(tǒng)溶栓導(dǎo)管接觸性溶栓推薦對(duì)于急性中央型或混合型DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓。如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶拴。手術(shù)取栓手術(shù)取栓是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。常用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，用積壓驅(qū)栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓。推薦出現(xiàn)股青腫時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)取栓。對(duì)于發(fā)病7d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無(wú)重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓。合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理髂靜脈狹窄或閉塞在DVT的發(fā)病中起重要作用，導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓后同時(shí)矯正髂靜脈狹窄或閉塞，可以提高通暢率，改善治療效果，減少血栓后遺癥的發(fā)生。推薦：成功行導(dǎo)管溶栓或切開取栓后，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄＞50%，建議首選球囊擴(kuò)張和（或）支架置入術(shù)。下腔靜脈濾器置入指征下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少PE的發(fā)生。推薦：對(duì)于多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器；對(duì)于有抗凝禁忌或有并發(fā)癥，或在充分抗凝的情況下仍出現(xiàn)PE者，建議置入下腔靜脈濾器。下腔靜脈濾器置入指征（1）髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓（2）急性DVT，擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者（3）具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術(shù)。PE的治療一般處理呼吸循環(huán)支持治療溶栓治療抗凝治療肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)經(jīng)靜脈導(dǎo)管破碎和抽吸血栓下腔靜脈濾器置入術(shù)僅用于有溶栓絕對(duì)禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患者（如膽囊切除術(shù)）病人入院/轉(zhuǎn)科/病情變化住院患者VTE預(yù)防流程VTE危險(xiǎn)因素增加，患病率隨之增加在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24h后，停用低分子肝素或普通肝素。中風(fēng)發(fā)作 僅用于有溶栓絕對(duì)禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患者手術(shù)取栓是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻?；? 強(qiáng)易患因素（OR＞10）DVT臨床可能性評(píng)估

Wells臨床評(píng)分普外科大手術(shù)直接Ⅹa因子抑制劑(如利伐沙班)在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24h后，停用低分子肝素或普通肝素。對(duì)于急性中央型或混合型DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓。對(duì)于發(fā)病7d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無(wú)重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓。中等易患因素（OR2－9）大創(chuàng)傷VTE危險(xiǎn)因素增加，患病率隨之增加僅用于有溶栓絕對(duì)禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患者年齡增長(zhǎng)大創(chuàng)傷間接Ⅹa因子抑制劑（如磺達(dá)肝癸鈉)懷孕/產(chǎn)前大創(chuàng)傷1、抗凝是DVT的基本治療，可以抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，從而有效減輕癥狀、降低PE發(fā)生率和病死率，但是單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率。對(duì)于發(fā)病7d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無(wú)重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓。臥床＞3天年齡增長(zhǎng)出現(xiàn)股青腫時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)取栓。激素替代治療 MRI靜脈成像肥胖對(duì)于發(fā)病7d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無(wú)重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓。靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進(jìn)入并堵塞肺動(dòng)脈，引起PE的臨床表現(xiàn)。出現(xiàn)股青腫時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)取栓。靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進(jìn)入并堵塞肺動(dòng)脈，引起PE的臨床表現(xiàn)。臥床＞3天急性DVT患者，建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素；化療 易患因素患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理謝謝VTE每年奪去無(wú)數(shù)生命VTE危險(xiǎn)因素增加，患病率隨之增加治療早期治療1、抗凝是DVT的基本治療，可以抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，從而有效減輕癥狀、降低PE發(fā)生率和病死率，但是單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率。手術(shù)取栓手術(shù)取栓是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。常用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，用積壓驅(qū)栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓。推薦出現(xiàn)股青腫時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)取栓。對(duì)于發(fā)病7d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無(wú)重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓。如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶拴。VTE每年奪去無(wú)數(shù)生命出現(xiàn)股青腫時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)取栓。對(duì)于發(fā)病7d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無(wú)重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓。（1）髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓經(jīng)靜脈導(dǎo)管破碎和抽吸血栓出現(xiàn)股青腫時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)取栓。易患因素患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)化療 如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶拴。（1）髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓髖或膝關(guān)節(jié)置換胸痛（3）具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術(shù)。手術(shù)取栓是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。肺栓塞(Pulmonaryembolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24h后，停用低分子肝素或普通肝素。對(duì)于發(fā)病7d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無(wú)重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓。多普勒超聲檢查對(duì)于發(fā)病7d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無(wú)重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓。在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24h后，停用低分子肝素或普通肝素。手術(shù)取栓是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。胸痛惡性腫瘤 對(duì)于有抗凝禁忌或有并發(fā)癥，或在充分抗凝的情況下仍出現(xiàn)PE者，建議置入下腔靜脈濾器。（如膽囊切除術(shù)）