合理用藥探討1修

合理用藥探討1主講聊城市第四人民醫(yī)院藥學部劉東義整理ppt第一頁，共六十二頁。1、什么是合理用藥？所謂合理用藥，就是以醫(yī)藥理論為根底平安、有效、經(jīng)濟的使用藥物，它強調(diào)不僅要發(fā)揮藥物的最大有效性，而且必須考慮到用藥平安性和經(jīng)濟性。整理ppt第二頁，共六十二頁。2、合理用藥應包括哪幾方面?

因病情和病因是多變的，所以絕對的合理用藥是難以到達的，一般指的合理用藥是相對的，它包括：1、平安性，它是合理用藥的首要條件；2、有效性；3、經(jīng)濟性，是指盡可能降低用藥本錢，而不是少用藥或使用廉價藥品；4、適當性,適當性強調(diào)尊重客觀現(xiàn)實，立足當前醫(yī)藥科學技術(shù)和社會的開展水平，防止不切實際地追求高水平的藥物治療。整理ppt第三頁，共六十二頁。3、為什么強調(diào)合理用藥藥物不僅能治療疾病，而且會導致疾病。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球死亡的病人中有1/3是死于不合理用藥。據(jù)國家衛(wèi)生部報道，中國每年約有19.2萬人死于藥源性疾病。從歷史上看，20世紀初期至21世紀初來所發(fā)生的驚人藥害事件就有17起，至少死亡2萬余人，還有上萬人致殘：整理ppt第四頁，共六十二頁。

20世紀30年代，美國、巴西等國家有許多人用二硝基酚作為減肥藥，結(jié)果約1萬人患了白內(nèi)障。氨基比林引起的白細胞減少癥的例子也相當多，僅美國一年就有近2000人死于此病。20世紀50年代末，一種降膽固醇藥三苯乙醇上市不久，結(jié)果導致美國約1000人患白內(nèi)障。整理ppt第五頁，共六十二頁。

20世紀50年代，歐洲報告了2000名腎臟病人是服用解熱鎮(zhèn)痛藥非那西丁所致，有幾百人死于腎功能衰竭。非那西丁對人體的危害一直延續(xù)到20世紀70年代還較嚴重，至21世紀初仍有類似情況發(fā)生。整理ppt第六頁，共六十二頁。

20世紀50至60年代，一種藥叫沙利度安，商品名“反響停〞，給孕婦治療妊娠反響，結(jié)果產(chǎn)生了1.2萬名嚴重畸形的嬰兒，后來發(fā)現(xiàn)是“反響停〞造成的。整理ppt第七頁，共六十二頁。

早在1967年國外學者就發(fā)現(xiàn)，有人應用干擾素后會出現(xiàn)寒戰(zhàn)、頭痛、四肢肌肉酸痛等類似感冒的病癥，后來應用聚細胞后亦發(fā)現(xiàn)類似的不良反響。有統(tǒng)計資料說明，長期應用左旋咪唑引起“藥源性流感樣綜合征〞者達25%，應用利福平致此癥者達30%。整理ppt第八頁，共六十二頁。

中國大約有2000萬聾啞人，其中60%～80%與不合理使用抗生素有關(guān)，如鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素，尤以兒童使用者居多。整理ppt第九頁，共六十二頁。

中國1989年統(tǒng)計說明，藥源性疾病發(fā)生率為10%～30%。藥源性肝臟病發(fā)生率為10%左右，肝炎病人中20%是藥物所致：消化道藥源性疾病發(fā)生率高達20%～40%；急性腎功能衰竭病人約5%～20%是藥物引起；藥源性肺病約4.7%～7.3%。整理ppt第十頁，共六十二頁。

減肥藥芬特明、氟苯丙胺在1996年到達使用頂峰，1997年7月18日，F(xiàn)DA發(fā)布了公共衛(wèi)生咨詢報告，33人因服用此類藥品發(fā)生心臟瓣膜變形和反胃，隨后其對心臟瓣膜損害的有更多報道，1997年9月15日氟苯丙胺及其右旋體被取締整理ppt第十一頁，共六十二頁。5、合理用藥原那么有那些?

由于藥物的局限性，即品種有限及療效有限，疾病的無限性，即疾病種類無限及嚴重度無限，因此不能簡單以疾病是否治愈作為判斷用藥是否合理的標準。從理論上說合理用藥是要求充分發(fā)揮藥物的療效而防止或減少可能發(fā)生的不良反響。當然這也不夠具體，因此只能提出幾條原那么供臨床用藥參考。整理ppt第十二頁，共六十二頁。

〔1)明確診斷：選藥不僅要針對適應癥還要排除禁忌癥?！?)根據(jù)藥理學特點選藥：盡量少用所謂的“撒網(wǎng)療法〞，即多種藥物合用以防漏診或誤診，這樣不僅浪費而且容易相互產(chǎn)生作用?！?)了解并掌握各種影響藥效的因素:用藥必須個體化，不能單純公式化?！?)祛邪扶正并舉：在采用對因治療的同時要采用對癥支持療法。〔5)對病人始終負責：開出處方僅是治療的開始，必需嚴密觀察病情反響，及時調(diào)整劑量或更換治療藥物。要認真分析每一病例的成因及失敗的關(guān)鍵因素，總結(jié)經(jīng)驗教訓，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，使醫(yī)藥技術(shù)更趨合理化。整理ppt第十三頁，共六十二頁。

6、不合理用藥有哪幾種表現(xiàn)?

〔1)有病癥未得到治療；〔2)選用藥物不當，以濫用抗生素最為嚴重；〔3)用藥劑量缺乏、用藥過量或療程過長；〔4)不適當?shù)暮喜⒂盟帲弧?)無適應癥用藥；整理ppt第十四頁，共六十二頁。

7、不合理用藥的后果有幾種?

〔1)延誤疾病的治療；〔2)浪費醫(yī)藥資源；〔3)產(chǎn)生藥物不良反響甚至藥源性疾?。弧?)釀成藥療事故整理ppt第十五頁，共六十二頁。8、合理用藥十大原那么1.優(yōu)先使用根本藥物。

2.遵循能不用就不用、能少用就不多用，能口服不肌注、能肌注不輸液的原那么。

3.買藥要到合法醫(yī)療機構(gòu)和藥店，注意區(qū)分處方藥和非處方藥，處方藥必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方購置。

4.閱讀藥品說明書，特別要注意藥物的禁忌、慎用、本卷須知、不良反響和藥物間的相互作用等事項。

5.處方藥要嚴格遵醫(yī)囑，切勿擅自使用。特別是抗菌藥物和激素類藥物，不能自行調(diào)整用量或停用。

整理ppt第十六頁，共六十二頁。合理用藥十大原那么6.任何藥物都有不良反響，非處方藥長期、大量使用也會導致不良后果。

7.孕期及哺乳期婦女用藥要注意禁忌；兒童、老人和有肝臟、腎臟等方面疾病的患者，用藥應謹慎，用藥后要注意觀察；從事駕駛、高空作業(yè)等特殊職業(yè)者要注意藥物對工作的影響。

8.藥品存放要科學、妥善；謹防兒童及精神異常者誤服、誤用。

9.接種疫苗是預防一些傳染病最有效、最經(jīng)濟的措施，國家免費提供一類疫苗。

10.保健食品不能替代藥品。整理ppt第十七頁，共六十二頁。9、有關(guān)合理用藥必知的重要概念藥物不良反響：根據(jù)?藥品不良反響報告和監(jiān)測管理方法?第二十九條，藥品不良反響是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反響。整理ppt第十八頁，共六十二頁。

藥品的不良反響1、對人體有害的副作用。如阿托品被用于解除胃腸痙攣而引起口干等。2、毒性反響。如引起失眠、耳鳴、貧血、肝功能損害等。3、過敏反響。4、三致作用。致畸形、致突變、致癌等。5、后遺效應。6、繼發(fā)性反響整理ppt第十九頁，共六十二頁。

藥品的不良反響分類1.A型不良反響是由于藥品的藥理作用增強所致。特點是可以預測，與常規(guī)的藥理作用有關(guān)，反響的發(fā)生與劑量有關(guān)，停藥或減量后病癥很快減輕或消失，發(fā)生率高〔>1%〕，死亡率低。主要表現(xiàn)包括過度作用，副作用、毒性反響、首劑效應、繼發(fā)反響、停藥綜合癥、后遺效應。整理ppt第二十頁，共六十二頁。

2.B型不良反響是與藥品的正常藥理作用完全無關(guān)的一種異常反響。特點是一般很難預測，常規(guī)毒理學篩選不能發(fā)現(xiàn)，發(fā)生率低〔<1%〕，死亡率高。進一步分類為遺傳藥理學不良反響和變態(tài)反響。整理ppt第二十一頁，共六十二頁。

3.C型不良反響有些不良反響難以簡單地歸于A型或B型，有學者提出為C型不良反響。C型不良反響的特點是發(fā)生率高，用藥史復雜或不全，非特異性〔指藥品〕，沒有明確的時間關(guān)系，潛伏期較長。有些發(fā)生機制尚在探討中。整理ppt第二十二頁，共六十二頁。

構(gòu)成的四個前提：1、必須是合格藥品。2、必須在正常用法用量下出現(xiàn)。3、必須與用藥目的無關(guān)的或意外的反響。4、必須是有害的反響。整理ppt第二十三頁，共六十二頁。藥物不良反響的臨床表現(xiàn)藥品不良反響臨床表現(xiàn)有藥物的為副作用、毒性反響、過敏反響和繼發(fā)感染〔也稱二重感染〕四大類。不良反響有大小和強弱的差異，它可以使人感到不適、使病情惡化、引發(fā)新的疾病，甚至置人于死地。如何最大限度地發(fā)揮藥物的療效，最大限度地減少不良反響，這是臨床需解決的關(guān)鍵問題。整理ppt第二十四頁，共六十二頁。副作用〔副反響〕：●藥品按正常用法用量使用時所出現(xiàn)的與藥品的藥理學活性相關(guān)但與用藥目的無關(guān)的作用。一般都較輕微，多為一過性可逆性功能變化，伴隨治療作用同時出現(xiàn)。器官選擇作用低即作用廣泛的藥物副作用可能會多整理ppt第二十五頁，共六十二頁。毒性作用：由于病人的個體差異、病理狀態(tài)或合用其他藥物引起敏感性增加，在治療量時造成某種功能或器質(zhì)性損害。一般是藥理作用的增強。過度作用在定義上與毒性作用相符，指使用推薦劑量時出現(xiàn)過強的藥理作用整理ppt第二十六頁，共六十二頁。首劑效應一些病人在初服某種藥物時，由于機體對藥物作用尚未適應而引起不可耐受的強烈反響。如應用哌唑嗪引起的首劑效應為惡心、頭暈、心悸、嗜睡、體位性低血壓、休克等。整理ppt第二十七頁，共六十二頁?！窈筮z效應：藥物的后遺效應是指停止用藥后遺留下來的生物學效應，遺留的時間有長有短，遺留的效應有可逆〔ni〕的和不可逆的。如應用氨基糖類抗生素所致的耳聾，是不可逆的，無法恢復的；服用巴比妥次日清晨的宿睡現(xiàn)象，是可逆的。整理ppt第二十八頁，共六十二頁。繼發(fā)反響：由于藥物的治療作用所引起的不良后果，又稱治療矛盾，不是藥物本身的效應，而是藥物主要作用的間接結(jié)果。如長期應用廣譜抗生素，由于體內(nèi)對藥物敏感的細菌被殺滅，而一些對抗感染藥物有耐藥性的的細菌趁機大量繁殖，引起二重感染，或菌群失調(diào)，應用噻嗪類利尿藥引起的低血鉀可使患者對強心藥地高辛不耐受。整理ppt第二十九頁，共六十二頁。變態(tài)反響〔過敏反響〕：藥物或藥物在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物作為抗原刺激機體而發(fā)生的不正常的免疫反響。這種反響的發(fā)生與藥物劑量無關(guān)或關(guān)系甚少，治療量或極少量都可發(fā)生。臨床主要表現(xiàn)為皮疹、血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克、血清病綜合征、哮喘等整理ppt第三十頁，共六十二頁。〔特異反響性〕：因先天性遺傳異常，少數(shù)病人用藥后發(fā)生與藥物本身藥理作用無關(guān)的有害反響。該反響和遺傳有關(guān)，與藥理作用無關(guān)。大多是由于機體缺乏某種酶，藥物在體內(nèi)代謝受阻所致反響。如有些人紅細胞內(nèi)的葡萄糖-6-磷酸脫氫酶有缺陷，服用某些磺胺類藥物、阿司匹林、非那西丁以后容易出現(xiàn)溶血反響等。特異質(zhì)反響整理ppt第三十一頁，共六十二頁。依賴性反復地〔周期性或連續(xù)性〕用藥所引起的人體心理上或生理上或兩者兼有的對藥物的依賴狀態(tài)，表現(xiàn)出一種強迫性的要連續(xù)或定期用藥的行為和其他反響。分為精神依賴性和生理依賴性。整理ppt第三十二頁，共六十二頁。

精神依賴性：藥物精神依賴性又滿意理依賴性，凡能引起令人愉快意識狀態(tài)的如何藥物即可產(chǎn)生精神依賴性，精神依賴者為得到欣快感不得不定期或連續(xù)使用某些藥物。整理ppt第三十三頁，共六十二頁。

生理依賴性：藥物生理依賴性又稱身體依賴性，用藥者反復應用某種藥物造成一種適應狀態(tài)，停藥產(chǎn)生戒斷病癥，使人非常痛苦甚至危及生命。能引起藥物依賴性的藥物，常兼有精神依賴性和生理依賴性，如阿片類和催眠鎮(zhèn)痛藥在反復用藥過程中，現(xiàn)產(chǎn)生生理依賴性后產(chǎn)生生理依賴性。整理ppt第三十四頁，共六十二頁。一些藥物在長期應用后，機體對這些藥物產(chǎn)生了適應性，假設突然停藥或減量過快易使機體的調(diào)節(jié)功能失調(diào)而發(fā)生功能紊亂，導致病情或臨床病癥上的一系列反跳上升現(xiàn)象和疾病加重等。即出現(xiàn)了撤藥綜合征，如:停用抗高血壓類藥物出現(xiàn)血壓反跳以及心悸、出汗等病癥。停藥綜合征整理ppt第三十五頁，共六十二頁。三致作用●致癌作用、致畸作用、致突變作用：藥物引起的三種特殊毒性，均為藥物和遺傳物質(zhì)或遺傳物質(zhì)在細胞的表達發(fā)生相互作用的結(jié)果整理ppt第三十六頁，共六十二頁。如何合理用藥一、根據(jù)疾病的特點合理用藥評價藥物治療是否合理，首先應解決的是選藥的問題，從疾病的特點出發(fā)，兼顧發(fā)病機制，疾病的輕重，程度和急慢性，選擇最適宜的治療藥物，的藥物治療成功的第一步。整理ppt第三十七頁，共六十二頁。

1、針對發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)選藥，在明確診斷的根底上，臨床醫(yī)生對于疾病的特點應有充分的了解，掌握該病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)，病程階段及可能發(fā)生的變化規(guī)律，選擇針對性強，療效高，副作用少的藥物。對于所使用的藥物，必須充分了解其藥效學特征，如、作用部位，顯效機制，顯效時間，毒效，以及其藥物代謝動力學各環(huán)節(jié)因素，只有這樣，才能掌握好藥物適應癥，禁忌癥、劑量、用藥途徑每日或每周給藥次數(shù)及發(fā)揮作用，的時間，在治療過程中，應做好療效評價，提出繼續(xù)用藥、更換用藥、或聯(lián)合用藥的依據(jù)。如糖尿病往往有多種并發(fā)癥，在用藥是時候，就要充分考慮并發(fā)癥及其程度因素，選擇最適宜的降糖藥和針對并發(fā)癥用藥組合。整理ppt第三十八頁，共六十二頁。

2、根據(jù)疾病的程度和類型選藥，臨床藥物治療時，應根據(jù)原發(fā)病疾病病情及并發(fā)癥的嚴重程度，診斷的主次急那么先治標，緩那么先治本，如有可能標本兼治，同時根據(jù)主客觀條件，權(quán)衡輕重緩急，對患者的利害得失選擇治療方案，用藥既要有針對性，又要分清主次先后。整理ppt第三十九頁，共六十二頁。二、根據(jù)藥物的特點合理用藥

合理用藥的核心是對藥物的療效不良反響、藥物的價格等因素的優(yōu)化，在已經(jīng)確定藥物的平安性，價格的情況下，優(yōu)化給藥方案充分發(fā)揮藥物的療效，減少耐藥性和不良反響的發(fā)生，那么是合理用藥的關(guān)鍵，因此，只有了解藥物本身的特性，才能制定合理的個體化的給藥方案。整理ppt第四十頁，共六十二頁?！惨弧乘幬飳C體的作用—藥效學

藥效學是研究藥物對機體的作用原理，量效關(guān)系、及其一系列影響因素的科學，藥物對機體的作用主要是對生理功能的興奮和抑制，而藥物對病原體的作用那么主要是通過干擾病原體的代謝而抑制其生長繁殖，例如：青霉素抑制細胞壁的合成；氯霉素抑制細菌核蛋白的合成等，大多數(shù)藥物的作用來自于藥物與機體生物大分子之間的相互作用，這種相互作用引起了機體生理、系列化功能的改變，機體每一個細胞都有其復雜的生命運動活動過程，而藥物的作用靶點又幾乎涉及生命代謝活動過程中的所有環(huán)節(jié)，因此，藥物的作用機制十分復雜，能看出的藥物作用靶點涉及受體、酶、離子通道。核酸，載體，免疫系統(tǒng)基因等整理ppt第四十一頁，共六十二頁。〔二〕人體對藥物的作用—藥動學藥動學及體對藥物的作用過程，選藥是否合理，藥物的給藥途徑，、劑量是否恰當，還要根據(jù)藥物的藥動學特性，如生物利用度。分布特征，代謝方式，排泄途徑，等加以判斷，整理ppt第四十二頁，共六十二頁。三、從經(jīng)濟學的角度考慮合理用藥合理用藥是指藥物治療符合平安、有效和經(jīng)濟三項要求，在以往的臨床工作中，比較重視的是“平安有效〞而對于國家或患者是否有能力支付藥費等“經(jīng)濟〞，問題考慮的較少，近年來，對藥物除要求進行有效性和平安性是評價外，藥物經(jīng)濟學評價已被列入一些國家的藥物注冊和報銷審查政府行為，我國藥品費用近年來急劇上漲，幾乎到達國家整個衛(wèi)生費用的一半，如何有效地利用有限的醫(yī)藥資源追求藥物治療的合理化應用經(jīng)濟學原理，方法和分析技術(shù)評價臨床治療過程，也就成為開展臨床合理用藥、做好藥品資源優(yōu)化配置及臨床藥學效勞。使藥物治療到達最好價值效應的重要內(nèi)容。整理ppt第四十三頁，共六十二頁。

藥物經(jīng)濟學是藥物學與經(jīng)濟學相結(jié)合的一門邊緣科學，它起源于20世紀70年代的美國，是將經(jīng)濟學的原理方法、好分析技術(shù)應用于評價臨床藥物治療過程，通過對不同藥物間，或不同的藥物與其他醫(yī)療措施間，以及藥物的不同給藥途徑和不同劑型間的比較，從中選擇比較經(jīng)濟有效的治療方案。醫(yī)院環(huán)境下PE的主要任務，是評價不同藥物治療方案和各種藥學效勞的相對經(jīng)濟效果，可作為臨床經(jīng)濟合理用藥的根據(jù)之一，其目的是優(yōu)化衛(wèi)生資源的使用，并不單純是為了省錢，所以，PE應納入醫(yī)院臨床藥學的效勞工程。納入臨床藥學的職能范圍。整理ppt第四十四頁，共六十二頁。10、關(guān)于正確書寫處方正確的書寫處方是合理用藥的重要一環(huán)為了促使合理用藥，國家公布了?處方管理方法??處方管理方法?中明確規(guī)定了處方書寫要求，并指出什么是不合理處方整理ppt第四十五頁，共六十二頁。

根據(jù)醫(yī)院處方點評管理標準〔試行〕

衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2022]28號文件不合理處方包括：不標準處方、用藥不適宜處方及超常處方。整理ppt第四十六頁，共六十二頁。不標準處方〔一〕處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不標準或者字跡難以識別的；〔二〕醫(yī)師簽名、簽章不標準或者與簽名、簽章的留樣不一致的；整理ppt第四十七頁，共六十二頁。

〔三〕藥師未對處方進行適宜性審核的〔處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定〕；〔四〕新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；〔五〕西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；整理ppt第四十八頁，共六十二頁。

六〕未使用藥品標準名稱開具處方的；〔七〕藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不標準或不清楚的；〔八〕用法、用量使用“遵醫(yī)囑〞、“自用〞等模糊不清字句的；〔九〕處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；〔十〕開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；整理ppt第四十九頁，共六十二頁。

十一〕單張門急診處方超過五種藥品的；〔十二〕無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；〔十三〕開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；整理ppt第五十頁，共六十二頁。

十四〕醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;〔十五〕中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使〞的順序排列，或未按要求標注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。整理ppt第五十一頁，共六十二頁。用藥不適宜處方〔一〕適應證不適宜的；〔二〕遴選的藥品不適宜的；〔三〕藥品劑型或給藥途徑不適宜的；〔四〕無正當理由不首選國家根本藥物的；〔五〕用法、用量不適宜的；整理ppt第五十二頁，共六十二頁。

〔六〕聯(lián)合用藥不適宜的；〔七〕重復給藥的；〔八〕有配伍禁忌或者不良相互作用的；〔九〕其它用藥不適宜情況的。整理ppt第五十三頁，共六十二頁。超常處方1.無適應證用藥；2.無正當理由開具高價藥的；3.無正當理由超說明書用藥的；4.無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。整理ppt第五十四頁，共六十二頁。11、我院處方書寫中的幾個問題1、處方前記、〔前記包括醫(yī)院全稱、門診號、科別、病人姓名、性別、年齡、日期等。可添列特殊要求〕的工程缺項，開具處方未寫臨床診斷?；蜃舟E潦草難以識別。處方后記不全?！蔡幏胶笥洶ㄡt(yī)生、藥劑人員、計價員簽名以示負責，簽名必須簽全名〕整