新生兒機械通氣13662

新生兒呼吸支持新生兒機械通氣13662新生兒呼吸功能不全的常見病因呼吸系統(tǒng)本身受到的損傷如RDS胎糞吸入性肺炎缺氧引起的表面活性物質的繼發(fā)性缺乏肺炎等低氧等因素所致的肺血管阻力增加引起右向左分流（持續(xù)肺動脈高壓）呼吸中樞損害，呼吸驅動本身受到影響（中樞性呼吸衰竭）新生兒機械通氣13662新生兒呼吸衰竭的評估

呼吸衰竭的定義：對于新生兒呼吸衰竭的定義尚無統(tǒng)一的標準，根據(jù)assistedventilationoftheneonate（2003），將新生兒呼吸衰竭定義為：

（1）臨床指標：–三凹征–呻吟–呼吸頻率>60–中心性發(fā)紺–難治性呼吸暫停–活動減少新生兒機械通氣13662呼吸衰竭的定義：（續(xù)）（2）實驗室指標：–PaCO2>60mmHg–PaO2<50mmHg或SaO2<80%@FiO2=1.0–pH<7.25新生兒機械通氣13662呼吸衰竭的定義：（續(xù)）也有作者將呼吸衰竭定義為：“臨床上患兒由于呼吸暫停而不能維持有效的通氣（根據(jù)血氣分析）”。當PaCO2>60mmHg,伴pH<7.25常常是需機械通氣的指征。(MalcolmILevene.NeonatalMedicine,ThirdEdition,2000)新生兒機械通氣13662新生兒呼吸支持的指征

(Boston,ManualofNeonatalCare,2004)CPAP指征：（a）

早產(chǎn)兒生后不久，輕度的呼吸窘迫，需吸氧濃度較低；（b）

呼吸窘迫，在頭罩吸氧時需要氧濃度>30%；（c）

頭罩吸氧時需要氧濃度>40%；（d）

在近期拔除氣管插管者，出現(xiàn)明顯三凹征或/和呼吸窘迫；一般來說，RDS患兒在用CPAP時需FiO2>35-40%，都應氣管插管，表面活性物質應用和機械通氣新生兒機械通氣13662新生兒機械通氣13662持續(xù)呼吸道正壓（CPAP）CPAP在新生兒應用的歷史和發(fā)展呻吟(Grunting)與新生兒RDS(Harrison,1968)Gregory1971,CPAP1980-1990年代被較少重視（由于氣胸等并發(fā)癥），近10幾年重新被重視萎陷性損傷(atelectotrauma)與CPAPColumbiaUniversity的經(jīng)驗（即可忍受PaCO2達65mmHg，PaO2可低至（或低于）50mmHg，低至pH7.20）與CPAP的應用新生兒機械通氣13662機械通氣新生兒機械通氣13662近30年來新生兒呼吸治療的發(fā)展兩項最重要進展：肺表面活性物質替代和機械通氣在相當長的時期內，時間切換、壓力限制、持續(xù)氣流式IMV一直為新生兒機械通氣的主導模式。新的新生兒呼吸方式逐漸被開發(fā)，如新型CPAP、病人觸發(fā)型新生兒呼吸機（PTV）、壓力支持（PSV）、容量保證（VG）或PRVC、TTV（TagettedTidalVolume）模式、比例通氣（proportionalassistventilation,PAV）、高頻通氣等新生兒機械通氣13662持續(xù)氣流肺呼氣閥開放新生兒機械通氣13662持續(xù)氣流呼氣閥關閉肺新生兒機械通氣13662PIPTiPEEPMAP新生兒機械通氣13662機械通氣基本目的

有效通氣——CO2及時排出有效換氣——O2的充分攝入其他新生兒機械通氣13662

CO2的排出MV=（VT-VD）×RR

MV:每分肺泡通氣量;VT::潮氣量

VD:死腔量；RR:呼吸頻率

VT

定容呼吸機：予設VT

定壓呼吸機：取決于PIP與PEEP差值

RR任何呼吸機：予設RRPaCO2增高：增加PIP或降低PEEP或提高RR

新生兒機械通氣13662O2的攝取與平均氣道壓（MAP）相關與動脈氧合呈正相關：吸入氣氧分數(shù)（FiO2）

平均氣道壓力（MAP）MAP定義：一個呼吸周期中施于氣道和肺的平均壓力MAP公式：MAP=K[PIP×Ti/Ti+Te）+PEEP×Te/（Ti+Te）]

K：正弦波為0.5；方形波為1.0新生兒機械通氣13662吸氣時間常根據(jù)病人的疾病性質呼吸機頻率氧合情況時間常數(shù)近來，I/E比例顯得不太重要，而重點是控制吸氣時間。有作者傾向于開始用較短的吸氣時間（0.3-0.4sec）。新生兒機械通氣13662吸、呼比

（Inspirationtime/expirationtime,I/E）I/E變化影響MAP，影響PaO2其作用小于PIP或PEEP變化IMV或SIMV時I/E意義較小Ti和Te足夠，I/E變化不改變潮氣量不影響PaCO2新生兒機械通氣13662時間常數(shù)(timeconstant)時間常數(shù)指呼吸系統(tǒng)中近端氣道與肺泡壓力達到平衡的時間它與肺順應性和阻力有關(Kt=CLRaw)一般經(jīng)3個時間常數(shù)的時間，95%的潮氣量能排出時間常數(shù)在不同的疾病常有不同如RDS病人的時間常數(shù)可短至0.05秒，而MAS病人的時間常數(shù)常較長。新生兒機械通氣13662時間常數(shù)及計算公式時間常數(shù)（TimeConstant,TC）：

近氣道壓力或潮氣量的63%進出肺泡所需的時間計算公式：TC（sec）=CL（L/cmH2O）×Rt（cmH2O/L/sec）

新生兒機械通氣13662新生兒機械通氣13662新生兒不同狀態(tài)的TC正常足月兒肺順應性：CL=0.005L/cmH2ORt=30cmH2O/L/sec

TC=0.005×30=0.15secRDS：CL=0.0001L/cmH2ORt=30cmH2O/L/sec

TC=0.001×30=0.03secMAS：CL=0.003L/cmH2ORt=120cmH2O/L/sec

TC=0.003×120=0.36sec新生兒機械通氣13662流量最小的流量至少要大于每分通氣量的2倍（新生兒的每分通氣量為0.2-1L/min）但臨床上常用的流量為4-10L/min流量太低時由于在規(guī)定的時間內不能開放氣道，可導致死腔通氣流量太大時由于氣體引起湍流(turbulence)，尤其是在阻力較高的小氣管插管應用時可使潮氣量降低。新生兒機械通氣13662流量（FLOW）與波形流速快---方波流速慢---尖波新生兒機械通氣13662潮氣量問題近年來呼吸機應用的策略改變的影響傳統(tǒng)將潮氣量設置為8-15ml/kg，而目前多主張設置為5ml/kg。低容量策略能降低肺損傷等并發(fā)癥我們的經(jīng)驗提示，低容量通氣能降低呼吸機相關肺損傷的發(fā)生率新生兒機械通氣13662新生兒機械通氣13662呼氣末正壓

（Positiveend-expiratorypressure,PEEP）

PEEP即呼氣末壓力，防止肺泡萎陷，保持功能殘氣量，改善肺順應性。提高PEEP：減少潮氣量，PaCO2增加。增大MAP值，PaO2升高。PEEP>10cmH2O降低肺順應性和影響循環(huán)。

新生兒機械通氣13662呼吸機主要參數(shù)的作用吸氣峰壓（Peakinspiratorypressure,PIP）

PIP即吸氣相最高壓力，使肺泡擴張?zhí)岣逷IP：增加潮氣量，降低PaCO2

增加MAP，提高PaO2PIP>30cmH2O增加肺氣傷危險性新生兒機械通氣13662壓力控制與容量控制---壓力控制由醫(yī)生設置吸氣最高壓力（PIP）吸入氣的容量（肺的擴張度）受順應性的影響優(yōu)點：壓力變化穩(wěn)定缺點：潮氣量（肺的擴張度）隨順應性而變化；氣道阻塞時呼吸機不報警；順應性較好時如壓力過高可致容量損傷*新生兒機械通氣13662壓力控制與容量控制---容量控制由醫(yī)生設置潮氣量（Vt）吸入氣的壓力（PIP）受順應性的影響優(yōu)點：潮氣量穩(wěn)定缺點：壓力（PIP）隨順應性而變化，氣道阻力增高時由于壓力報警，呼吸機吸氣終止而使潮氣量不足。氣管插管插入右肺時可引起單肺潮氣量過大及肺損傷新生兒機械通氣13662病人觸發(fā)型呼吸機

（patient-triggeredventilation,PTV）

對呼吸不同步（人機對抗）的傳統(tǒng)處理方法：壓力觸發(fā)型同步呼吸模式

鎮(zhèn)靜劑的應用

過度通氣

新生兒機械通氣13662病人觸發(fā)型呼吸機的相關問題觸發(fā)反應時間(responsetime)或稱觸發(fā)延遲(triggerdelay)（不能大于吸氣時間的10%，<100ms)自動觸發(fā)（autocycling或稱autotrigger)額外的死腔呼氣阻力增加新生兒機械通氣13662病人同步觸發(fā)呼吸機的意義不同步降低氧合增加氣壓傷的危險腦血流波動顱內出血血液動力學不穩(wěn)定呼吸機同步做功,Vt改善氧合與氣體交換降低氣漏的危險新生兒機械通氣13662病人觸發(fā)型呼吸機（續(xù)）

（patient-triggeredventilation,PTV）新型的新生兒PTV模式最早報道于1986年（Mehta等）

常用的觸發(fā)方式有：腹部壓力傳感器

胸部阻抗觸發(fā)系統(tǒng)

流量觸發(fā)(flowtrigger)：熱線式壓力差異傳感器

新生兒機械通氣13662FLOWTriger新生兒機械通氣13662流量觸發(fā)原理新生兒機械通氣13662新生兒機械通氣13662新生兒機械通氣13662新生兒機械通氣13662IMVIMV有自主呼吸IMV無自主呼吸新生兒機械通氣13662AC與SIMV新生兒機械通氣13662SIMV與ACAC無自主呼吸AC有自主呼吸新生兒機械通氣13662SIMV與ACSIMV新生兒機械通氣13662SIMV的工作原理時間窗=60呼吸頻率強制通氣點吸氣時間新生兒機械通氣13662PSV新生兒機械通氣13662容量保證模式(VolumeGuarantee)新生兒機械通氣13662VG工作原理在一定范圍內自動調節(jié)壓力，以最小值保證潮氣量新生兒機械通氣13662VG工作原理新生兒機械通氣13662舉例：配合肺表面活性物質的使用表面活性物質潮氣量變化氣道壓力容量保證表面活性物質潮氣量變化壓力型呼吸機新生兒機械通氣13662比例輔助通氣(proportionalassistventilation,PAV)一般的PTV，如SIMV均同步于吸氣發(fā)生開始（除流量切換模式以外）PAV在吸、呼氣的發(fā)生及整個過程匹配呼吸機能選擇性降低彈性或/和阻力呼吸做功PAV時病人所需的支持將根據(jù)自身的需要而調節(jié)新生兒機械通氣13662病人觸發(fā)型呼吸機(PTV，SIMV）)~~V原理：

呼吸機的預置吸氣形式由病人觸發(fā)而啟動結果人—機頻率協(xié)調病人的觸發(fā)對預置吸氣形式無影響trigger呼吸機肺新生兒機械通氣13662比例通氣(PAV)原理+流量積分-安全環(huán)路gainvolumegainflowCPAP呼吸機流量計pressure流量信號容量信號controlinputsensorinputKRKE病人新生兒機械通氣13662呼吸頻率RR在一定范圍內變化：改變肺泡通氣量，影響PaCO2。

不改變MAP，對PaO2無明顯影響。RR變化超過一定范圍：

Te過短，產(chǎn)生非調定PEEP增高，PaCO2升高 Ti過短，產(chǎn)生非調定MAP下降，PaO2降低。新生兒機械通氣13662初始參數(shù)調定初調參數(shù)應因人、因病而異雙側胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰口唇、皮膚無發(fā)紺及SO2>90%血氣結果是判斷參數(shù)調定的重要指標新生兒機械通氣13662

新生兒常見疾病機械通氣初調參數(shù)

PIP（cmH2O）PEEP（cmH2O）

RR（bpm）（Ti）（sec）呼吸暫停RDSMAS肺炎10~1220~2520~2520~252~44~62~42~4

15~2020~4020~4020~400.5~0.750.4~0.60.5~0.750.5*

注：適于持續(xù)氣流、限壓、時間轉換型呼吸機，流速為8~10L/分

新生兒機械通氣13662各種不同新生兒疾病呼吸機應用策略

---RDS

（選自：Goldsmith,AssistedVentilationoftheneonate,2003,第3版）

呼吸機初調快頻率：>60次/分中等PEEP：4-5低PIP：10-20吸氣時間（Ti）:0.3-0.4潮氣量：4-6ml/kg血氣目標PH:7.25-7.35PaO2:50-70PaCO2:45-55

新生兒機械通氣13662各種不同新生兒疾病呼吸機應用策略

---BPD低頻率：20-40次/分中等PEEP：5-6低PIP：20-30吸氣時間（Ti）:0.4-0.7潮氣量：5-8ml/kgPH:7.25-7.30PaO2:50-70PaCO2:55+新生兒機械通氣13662各種不同新生兒疾病呼吸機應用策略

---MAS（無PPHN）相對快頻率：40-60低-中PEEP：4-5呼氣時間：0.5-0.7如有氣體滯留：呼氣時間增至0.7-1，PEEP降至3-4PH:7.3-7.4PaO2:60-80PaCO2:40-50

新生兒機械通氣13662各種不同新生兒疾病呼吸機應用策略

---PPHN高頻率：50-70PIP：15-25PEEP：3-4Ti:0.3-0.4FiO2:80-100%

PH:7.4-7.6PaO2:70-100PaCO2:30-40

新生兒機械通氣13662各種不同新生兒疾病呼吸機應用策略

---呼吸暫停頻率：10-15PIP：7-15PEEP：3FiO2:<25%

PH:7.25-7.3PaO2:50-70PaCO2:50+

新生兒機械通氣13662各種不同新生兒疾病呼吸機應用策略

---HIE頻率：30-45PIP：15-25PEEP：3-4FiO2:維持SpO292-96%

PH:7.35-7.45PaO2:60-90PaCO2:35-45

新生兒機械通氣13662機械通氣指征（一）機械通氣指征(<中華兒科雜志》2004年第5期)①在FiO2為0.6的情況下，PaO2<50mmHg或經(jīng)皮血氧飽和度(transcutaneousoxygensaturation,TcSO2)＜85%（有紫紺型先心病除外）；②PaCO2＞60-70mmHg伴pH值＜7.25；③反復發(fā)作的呼吸暫停；④確診為RDS者可適當放寬指征。以上四項中有任意一項即可應用呼吸機治療。新生兒機械通氣13662機械通氣指征（續(xù)）

(Boston,ManualofNeonatalCare,2004)相對指征：(a)

頻繁、間歇性的呼吸暫停，對藥物干預無效；(b)

血氣分析急劇惡化，機械通氣估計難于避免時；(c)

患兒呼吸非常困難，為了減輕患兒的呼吸負擔；新生兒機械通氣13662機械通氣指征（續(xù)）

(Boston,ManualofNeonatalCare,2004)絕對指征：(a)

長時間的呼吸暫停(b)

PaO2<50mmHg或FiO2>80%（但不適合于紫紺性先天性心臟病)；(c)

PaCO2>60mmHg,伴持續(xù)酸中毒；(d)

全麻病人新生兒機械通氣13662呼吸機應用中的有關問題病人對抗呼吸機高碳酸血癥低碳酸血癥感染氣壓/容量損傷新生兒機械通氣13662病人對抗呼吸機問題通氣不足？呼吸機的調節(jié)：流量、頻率、同步、潮氣量、氣管插管位置鎮(zhèn)靜劑的應用新生兒機械通氣13662高碳酸血癥和低碳酸血癥對于新生兒，高碳酸血癥尚無一致的標準，目前認為PaCO2在45-55mmHg是安全的低碳酸血癥常指PaCO2<25-30mmHg允許性高碳酸血癥是肺保護策略的重要手段低碳酸血癥是降低顱內壓、降低低肺動脈壓的有效方法新生兒機械通氣13662允許性高碳酸血癥問題定義：45-55mmHg?生后3天內高碳酸血癥與IVH的關系高碳酸血癥損傷腦血流的自動調節(jié)極低體重兒童593例觀察發(fā)現(xiàn)，高碳酸血癥與IVH發(fā)生相關，PaCO2每增加10mmHg，嚴重IVH增加13.3%（2005，PAS年會資料）新生兒機械通氣13662允許性高碳酸血癥的意義呼吸機應用的策略是將預防或減少過度的人工通氣作為優(yōu)先考慮，而不是將血氣分析完全正常（此時不得不用過多的通氣）作為目標為達到預防肺的容量損傷的目的，在可接受的范圍內，呼吸性酸中毒和肺泡通氣不足將被認為是為此付出的代價新生兒機械通氣13662允許性高碳酸血癥（PermissiveHypercapnia,PHC）的優(yōu)點由于降低了潮氣量,減少肺牽拉，減少容量損傷，減少了呼吸機應用時間肺泡CO2增加后,在同樣的每分通氣量下可增加CO2的排出使氧離曲線右移(Bohreffect)，增加氧下載，使組織供氧增加由于平均氣道壓的降低，使心輸出量及靜脈回流改善新生兒機械通氣13662PaCO2與氧離曲線PaCO2PaCO2新生兒機械通氣13662PHC的缺點增加PaCO2使PaO2和SaO2降低，但這種低氧易被用氧糾正。增加PaCO2使Hb攝氧能力降低PaCO2增高使肺血管阻力增加使顱內血流（CBF）增加，腦水腫加重，顱內壓增加，腦室內出血（IVH）和ROP的機會增加在新生兒HIBD時PHC能增加CBF新生兒機械通氣13662低碳酸血癥（Hypocapnia)一般將PaCO2維持在25-