診斷-心腦血管性疾病實驗室檢查課件

心腦血管疾病實驗室檢測

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院檢驗科夏世軍目的要求了解動脈粥樣硬化（冠狀動脈粥樣硬化）及急性心肌梗塞和腦梗塞等臨床常見心血管疾病的實驗室診斷進展。掌握心腦血管疾病常用實驗室指標。病理冠狀動脈粥樣硬化和狹窄

動脈粥樣硬化特點是受累動脈的內(nèi)膜有類脂質(zhì)的沉著，復(fù)合糖類的積聚，繼而纖維組織增生和鈣沉著，并有動脈中層的病變。心肌疾病心肌肥厚、擴張、纖維化、壞死。心力衰竭心功能不全第一節(jié)血清脂質(zhì)和脂蛋白測定P381---384一、血清脂質(zhì)檢測分類膽固醇、甘油三酯、磷脂、游離脂肪酸（一）總膽固醇測定70%為膽固醇脂、30%游離膽固醇血液中與載脂蛋白（apo）結(jié)合，3/4存在于低密度脂蛋白（LDL）中，1/4存在于高密度脂蛋白(HDL)中。來源：10-20%是直接從食物中攝??；其余主要由肝臟和腎上腺合成功能：合成膽汁酸、腎上腺皮質(zhì)激素、性激素及維生素D的重要原材料；構(gòu)成細胞膜主要成分（一）膽固醇參考值合適水平：<5.20mmol/L邊緣水平：5.23-5.69mmol/L升高：>5.72mmol/L臨床意義：統(tǒng)一的參考值難確定；根據(jù)對心腦血管危險性確定參考值；（一）膽固醇臨床意義增高：1動脈粥樣硬化所致的心腦血管疾病2高脂血癥、甲減、腎病綜合癥、糖尿病3長期吸煙飲酒、血液濃縮4藥物：糖皮質(zhì)激素、阿司匹林、口服避孕藥減低：1甲亢2嚴重肝病3貧血、營養(yǎng)不良惡性腫瘤4藥物：雌激素、甲狀腺素（二）甘油三脂TG機體恒定的供能來源,主要存在?-脂蛋白和乳糜微粒中直接參與CHO、CE合成，AS危險因素之一參考值：0.56-1.70mmol/L;合適水平≤1.70mmol/L;升高>1.70mmol/L分析前注意事項：受生活習(xí)慣、飲食影響；半衰期短，受外源性影響；空腹12-16小時后靜脈采血（二）甘油三脂TG臨床意義

血中的甘油三酯以乳糜微粒和前-脂蛋白中含量最高，它與動脈粥樣硬化的形成密切相關(guān)，甘油三酯的升高與冠心病的發(fā)生也有很大關(guān)系。增高：冠心病、脂肪肝、阻塞性黃疸、動脈粥樣硬化、高脂血癥等降低：嚴重肝衰、甲狀腺功能亢進等二、血清脂蛋白血漿脂類以脂蛋白復(fù)合體的形式存在分類超高速離心法電泳法乳糜微粒（CM）乳糜微粒、極低密度脂蛋白（VLDL）

前β脂蛋白、低密度脂蛋白（LDL）β脂蛋白高密度脂蛋白（HDL）α脂蛋白

二、血清脂蛋白超高速離心法電泳法主要成分作用CMCMTG把外源性TG轉(zhuǎn)運至肝內(nèi)VLDL前β脂蛋白TG把內(nèi)源性TG轉(zhuǎn)運至全身LDLβ脂蛋白膽固醇把內(nèi)源性TC轉(zhuǎn)運至全身HDLα脂蛋白蛋白質(zhì)把外源性TC轉(zhuǎn)運至肝內(nèi)（一）乳糜微粒（CM）測定體積最大，密度最低運輸外源性TG代謝快空腹12小時血中沒有見于脂蛋白酯酶活性低（二）血清脂蛋白-HDL高密度脂蛋白：蛋白質(zhì)和脂質(zhì)各占50%；主要將肝外之中的CHO轉(zhuǎn)運到肝臟進行分解代謝；防止動脈粥樣硬化臨床上使用高密度脂蛋白膽固醇的含量反映HDL水平參考值：1.03-2.07mmol/L;合適水平>1.04;減低≤0.91（二）血清脂蛋白-HDL臨床意義：增高：HDL-膽固醇參與體內(nèi)膽固醇酯逆轉(zhuǎn)運，起到抗動脈粥樣硬化作用，所以是冠心病的保護因子。HDL-膽固醇水平與AS性心、腦血管疾病發(fā)病率成負相關(guān)。HDL-C:CHOL能更好的預(yù)測心、腦動脈粥樣硬化的危險性。減低：AS（三）低密度脂蛋白（LDL）LDL是血清中攜帶膽固醇的主要顆粒蛋白質(zhì)部分為apoB100LDL代謝的功能是將肝臟合成的內(nèi)源性膽固醇運到肝外組織，保證組織細胞對膽固醇的需求LDL向組織及細胞內(nèi)運送膽固醇，直接促使動脈粥樣硬化臨床上以LDL膽固醇含量反映LDL水平參考值：合適水平≤3.12mmol/L;邊緣水平3.15-3.16;升高>3.64臨床意義LDL水平升高與冠心病的發(fā)生呈正相關(guān)（四）脂蛋白(a)攜帶CHO結(jié)合血管壁上；促進AS形成與纖溶酶原有同源性，競爭結(jié)合纖維蛋白位點，抑制纖維蛋白水解作用，促進血栓形成重要的獨立危險因子遺傳因素決定基本不受性別、飲食和環(huán)境影響（四）LP（a）臨床意義參考值：0-300mg/L增高：AS

中風(fēng)預(yù)測三、載脂蛋白脂蛋白中的蛋白部分合成部位：肝臟小腸少量作用：構(gòu)成脂蛋白并穩(wěn)定其結(jié)構(gòu)早期識別冠心病的危險性分類：apoAapoBapoCapoEapo(a)

若干亞型（一）載脂蛋白AⅠApo-AⅠ是HDL的主要載脂蛋白成分（90%）Apo-AⅠ有清除組織內(nèi)脂質(zhì)和抗粥樣動脈樣硬化作用參考值：男1.42±0.17g/L女1.45±0.14g/L（一）載脂蛋白AⅠ增高：直接反映HDL水平，更準確，與冠心病的發(fā)病率負相關(guān)。診斷冠心病較敏感的指標降低：家族遺傳性。AMI、糖尿病、慢性肝病、腎病綜合癥、腦血管病等（二）載脂蛋白BApo-B是LDL的主要載脂蛋白（90%）與外周細胞膜上的LDL受體結(jié)合，介導(dǎo)LDL進入細胞是動脈粥樣硬化的風(fēng)險指標臨床意義Apo-B水平與動脈粥樣硬化和冠心病正相關(guān)膽汁淤積也可使血清Apo-B升高減低：低β脂蛋白血癥、apoB缺乏癥（三）apoA-1/apoB病理情況下CHO含量可發(fā)生變化，因此，HDL和LDL不能代替apoA-1和apoB參考值：1~2臨床意義：隨著年齡增長而降低，動脈粥樣硬化、冠心病、糖尿病、高脂血癥比值降低，比值<1診斷冠心病的危險性更有價值思考題那種膽固醇與心血管疾病正相關(guān)？哪種負相關(guān)？第二節(jié)心肌酶和心肌蛋白檢測心肌缺血損傷理想指標：1.較高的特異性2.升高迅速3.持續(xù)時間長4.簡單快速5.應(yīng)用價值已由臨床證實一、心肌酶學(xué)檢測（一）肌酸激酶測定骨骼肌、心肌含量最高AMI發(fā)病3-8小時升高三個亞型CK-MM、CK-MB、CK-BB（一）CK臨床意義受性別、年齡、種族、生理狀態(tài)影響AMI:3-8h增高，10-36h峰值、3-4d恢復(fù)；再次升高表明再次梗死；早期診斷指標；8h內(nèi)不增高不可排除；24h小于正常上限，可排除，但應(yīng)注意基礎(chǔ)值低，梗死范圍小的病人心肌炎和肌肉疾?。好黠@增高溶栓治療監(jiān)測：出現(xiàn)再灌注，活性升高，峰值時間提前手術(shù)（二）CK同工酶CK是由兩種不同亞基（M和B）組成的二聚體，這樣正常人體組織常含3種同工酶，按電泳速率快慢順序分別為：CK-BB（CK1），CK-MB（CK2）和CK-MM（CK3）。（二）CK同工酶CK-MM:骨骼肌、心肌CK-MB:心肌CK-BB:腦、前列腺、肺腸血清中CK-MM為主，CK-MB較少，CK-BB含量極微（二）CK同工酶臨床意義CK-MB增高AMI靈敏度大于CK,陽性檢出率100%，高度特異性；峰值出現(xiàn)早、消失快、對發(fā)病較長時間AMI困難，對再梗死有價值；峰值出現(xiàn)早較出現(xiàn)晚者預(yù)后好其它心肌損傷：心絞痛，心包炎，慢性心房顫動，安裝起搏器等CK-MB也可增高肌肉疾病及手術(shù)時也升高，但CK-MB/CK常小于6%（二）CK同工酶臨床意義CK-MM增高1.AMI:其亞型對早期AMI靈敏CKMM3/CKMM1>0.5即可診斷AMI2.其他：骨骼肌疾病，重癥肌無力，肌萎縮，進行性肌營養(yǎng)不良，多發(fā)性肌炎;手術(shù)，創(chuàng)傷，驚厥和癲癇發(fā)作CK-MM均增高（二）CK同工酶臨床意義CK-BB增高1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病：腦梗死，急性顱腦損傷，腦出血，腦膜炎時CK-BB增高，且增高程度與損傷嚴重程度，范圍和預(yù)后成正比2.腫瘤:惡性腫瘤病人血清CK-BB檢出率25%--41%,若無腦組織損傷應(yīng)考慮腫瘤,如肺,腸,膽囊,前列腺等部位（四）LD及同工酶LD催化反應(yīng)是無氧糖酵解的最終反應(yīng)，廣泛存在于人體各組織中，故測總酶臨床意義不大（特異性差），但LD是由兩種不同亞基（M，H）組成的四聚體，形成5種結(jié)構(gòu)不同的同工酶，其中H型亞基中酸性氨基酸較多，電泳時負電荷多，因此電泳速率較快。按電泳向陽極泳動快慢，分別命名為LD1（H4），LD2（H3M），LD3（H2M2），LD4（HM3）和LD5（M4）。LD檢測的適應(yīng)癥懷疑心肌梗死以及心肌梗死的監(jiān)測懷疑肺栓塞鑒別黃疸的類型懷疑溶貧診斷器官的損傷惡性疾病的診斷與隨訪LD同工酶LD1LD2：主要來自心肌LD3：主要來自肺脾組織LD4LD5：主要來自肝臟，其次骨骼肌LDH臨床意義（P394）心肌疾?。撼霈F(xiàn)晚：24-72h峰值，持續(xù)6-10D.LD持續(xù)升高或再次升高提示梗死面積增大或再次梗死肝臟疾?。翰《拘愿窝赘斡不枞渣S疸等惡性腫瘤：惡性淋巴瘤，肺癌結(jié)腸癌等其他：貧血肺梗死骨骼肌損傷LDH同工酶臨床意義1.LD1AMI升高明顯2.肝膽疾病LD5升高3.腫瘤二、心肌蛋白檢測肌鈣蛋白是由CTnI、CTn·T和CTnC組成的蛋白復(fù)合體，存在于心肌和骨骼肌。主要功能參與調(diào)節(jié)肌肉收縮速度和力量。心肌細胞損傷后，CTnI即開始排放，5-8h外周血開始增高，并可持續(xù)7-14天以上。臨床上用于AMI診斷的是I和T兩種。二、心肌蛋白檢測（一）心肌肌鈣蛋白T測定特點：1.特異性高

2.升高迅速3-6小時升高

3.持續(xù)時間長10-15天（一）心肌肌鈣蛋白T測定臨床意義1.診斷AMI2.判斷微小心肌損傷3.血透析病人心血管事件

（二）心急肌鈣蛋白I測定臨床意義與cTnT同。心肌肌鈣蛋白的評價優(yōu)點敏感度高于CK，能檢出微小損傷特異性高于CK窗口期較長肌鈣蛋白濃度與心肌損傷范圍有較好的相關(guān)性缺點損傷6小時內(nèi)敏感度較低窗口期長，近期再梗死診斷效果差（三）肌紅蛋白（一）.化學(xué)特性肌紅蛋白是肌肉組織中特有的一種蛋白質(zhì)，呈紅色。約占肌肉總量的0.1%-0.2%。主要存在于骨骼肌和心肌組織的肌細胞漿中。主要生理功能是在肌肉組織中貯存氧，在肌肉運動需要能量時是供養(yǎng)給能的生成系統(tǒng)。心肌輕度受損時即從心肌細胞直接進入血液循環(huán)，這是因為Mb分子小，不通過淋巴結(jié)就可直接快速進入周圍血液。所以AMI發(fā)作2h后的血清Mb即開始升高，5-12h達高峰，18-3