嬰兒腹瀉液體療法

嬰兒腹瀉液體療法第一頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二目的要求

1.

掌握本病的病因、病理生理與臨床表現(xiàn)的關(guān)系。2.了解本病的發(fā)病機(jī)理3.掌握本病的診斷與治療。4.熟悉本病的鑒別診斷。5.了解本病的預(yù)防。第二頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二

什么是腹瀉??？是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的常見病。第三頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二

感染性

腹瀉病

非感染性

腸炎痢疾霍亂病毒細(xì)菌真菌寄生蟲食餌性腹瀉癥狀性腹瀉病過敏性腹瀉病其他第四頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二[易感因素]3.機(jī)體防御功能較差(1)胃酸偏低、排空快(2)血清中免疫球蛋白和胃腸道SIgA較低(3)易發(fā)生腸道菌群失調(diào)5.人工喂養(yǎng)1.消化系統(tǒng)發(fā)育未成熟

胃酸和消化酶分泌少，活力低；水代謝旺盛；臟器功能不成熟2.生長(zhǎng)發(fā)育快，所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)多，胃腸負(fù)擔(dān)重4.腸道菌群失調(diào)第五頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二主要病原是：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲。1.病毒感染:

輪狀病毒（Rotavirus），NorwalkV、ECHOV、coxsackieV，冠狀病毒、星狀病毒等，病毒腹瀉發(fā)生在秋冬季節(jié)。(一)感染因素病因腸道內(nèi)感染第六頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二2.細(xì)菌感染－夏季多見(1)致腹瀉大腸桿菌。已知菌株分5組

a.致病性大腸桿菌（EPEC）b.產(chǎn)毒性大腸桿菌（ETEC）c.侵襲性大腸桿菌（EIEC）d.出血性大腸桿菌（EHEC）e.粘附－集聚性大腸桿菌（EAEC）(2)空腸彎曲菌(3)耶爾森氏菌(4)其他：沙門菌、變形桿菌、金葡菌等第七頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二3.真菌:白色念珠菌、曲菌、毛霉菌4.寄生蟲：

藍(lán)氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲、隱孢子蟲

腸道外感染中耳炎、上感、肺炎等第八頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二(二)、非感染因素

喂養(yǎng)不當(dāng)過敏性腹瀉原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶缺乏氣候因素飲食因素過冷過熱第九頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二[發(fā)病機(jī)制]分為4種類型：分泌型－腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多滲出型－炎癥所致的液體大量滲出滲透型－腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)腸道功能異常－腸道運(yùn)動(dòng)功能異常

第十頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二第十一頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二柱狀上皮第十二頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二1.病毒性腸炎（輪狀病毒）一、感染性腹瀉第十三頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二（1）病毒顆粒損害小腸柱狀上皮細(xì)胞細(xì)胞變性、壞死、脫落吸收功能障礙（2）繼發(fā)性十二指腸雙糖酶活力降低消化不全產(chǎn)物積滯腸腔滲透性腹瀉。臨床上以水樣便為特征。（3）載體減少上皮細(xì)胞鈉轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙水、電解質(zhì)進(jìn)一步喪失第十四頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二病毒侵入小腸粘膜上皮細(xì)胞并復(fù)制粘膜受累、絨毛破壞絨毛縮短微絨毛腫脹、紊亂并脫落線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膨脹雙糖酶活性下降載體減少消化吸收面積減少雙糖（乳糖）吸收減少葡萄糖鈉與載體結(jié)合偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)障礙糖、脂肪吸收減少1分子乳糖－6分子乳酸滲透壓增加水樣腹瀉第十五頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二

ETEC所致腹瀉，由于病原菌不侵入腸上皮細(xì)胞，故腸上皮細(xì)胞無(wú)充血壞死，對(duì)鈉和糖的偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)不受影響，雙糖酶活性不受影響，而是以腸腺分泌增加為主，稱分泌性腹瀉，大便呈水樣、蛋花湯樣，無(wú)紅細(xì)胞、白細(xì)胞。2、細(xì)菌性腸炎病原菌不同，發(fā)病機(jī)理不同（1）腸毒素性腸炎以產(chǎn)毒性大腸桿菌ETEC為例第十六頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二ETEC在小腸上部通過菌毛上的粘附因子附著到小腸粘膜上進(jìn)行繁殖不耐熱腸毒素（LT）腸毒素耐熱腸毒素（ST）激活激活腺苷酸環(huán)化酶鳥苷酸環(huán)化酶細(xì)胞內(nèi)ATPcAMPGPTcGMP抑制小腸吸收Na+、Cl-和水，并促進(jìn)Cl-分泌大量水樣便腸液中Na+、Cl-和水總量增多，超過結(jié)腸吸收限度第十七頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二（2）侵襲性腸炎：細(xì)菌直接侵襲腸粘膜組織，使粘膜發(fā)生炎癥改變，充血、水腫、炎細(xì)胞浸潤(rùn)引起滲出和潰瘍，稱為滲出性腹瀉，臨床上以粘液血便為特征，大便鏡檢見大量紅細(xì)胞、白細(xì)胞。如侵襲性大腸桿菌EIEC，空腸彎曲菌、鼠傷寒等第十八頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二消化過程障礙食物積滯小腸－胃酸度下降（二）非感染性腹瀉發(fā)酵腐敗

腸腔內(nèi)滲透壓增高臨床上多為糊狀便、稀便或蛋花湯樣便，伴酸臭味。食物質(zhì)、量不當(dāng)細(xì)菌上移并繁殖內(nèi)源性感染分解食物有機(jī)酸（乳酸、乙酸）胺類腸蠕動(dòng)增加肝解毒功能不全毒素進(jìn)入血循環(huán)中毒癥狀腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒第十九頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二[臨床表現(xiàn)]

急性腹瀉（病程＜2周）一、腹瀉的共同臨床表現(xiàn)（1）輕型腹瀉1.多為飲食因素、腸道外感染或腸道內(nèi)病毒或非侵襲性細(xì)菌感染引起。2.胃腸道癥狀:大便<10次／日，量不多稀便或蛋花湯樣，大便鏡檢大量脂肪球。3.無(wú)明顯脫水及全身中毒癥狀。第二十頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二（2）重型腹瀉1.多由腸道內(nèi)感染所致2.全身中毒癥狀明顯3.胃腸道癥狀明顯，納差、嘔吐、大便>10次／日數(shù)十次，大便蛋花湯樣、水樣、少許粘液或血便。4.伴水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。5、大便檢查：可見脂肪球、白細(xì)胞。第二十一頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二二、幾種特殊類型腸炎的臨床表現(xiàn)1、輪狀病毒腸炎(1)冬秋季發(fā)??；(2)6月－2歲多見；(3)起病急，伴發(fā)熱和呼吸道癥狀，中毒癥狀較輕；(4)嘔吐較多，先吐后瀉；(5)大便為水樣或蛋花湯樣，次數(shù)多、量多、水多(6)多為自限性疾病，病程7天左右；第二十二頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二第二十三頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二2、諾沃克病毒性腸炎發(fā)病季節(jié)：9月～4月；多見年長(zhǎng)兒和成人；稀便或水樣便第二十四頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二3、大腸桿菌腸炎5－8月發(fā)病(1)ETEC①癥狀輕重不一；②大便呈蛋花湯樣，水樣。③大便鏡檢：無(wú)白細(xì)胞脂肪球。(2)EIEC①起病急、中毒癥狀重、高熱、休克。②腹痛、里急后重、大便呈粘液膿血。③大便鏡檢：大量白細(xì)胞、紅細(xì)胞第二十五頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二(3)致病性大腸桿菌EPEC①起病較緩②大便黃綠色或蛋花湯樣伴粘液鏡檢：有少量白細(xì)胞③多在新生兒室流行或侵襲體弱兒(4)出血性大腸桿菌EHEC①潛伏期3－7天②急性腹痛、低熱或不熱、嘔吐、水樣便或血水樣便，鏡檢大量紅細(xì)胞③併發(fā)癥：溶血尿毒綜合征、血小板減少性紫癜第二十六頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二3、抗生素誘發(fā)的腸炎(1)金黃色葡萄球菌腸炎①多繼發(fā)于使用大量抗生素后，與菌群失調(diào)有關(guān)②中毒癥狀重發(fā)熱、休克、電解質(zhì)紊亂③大便暗綠色，粘液多可有血便④鏡檢大量膿球，涂片見革蘭氏陽(yáng)性球菌培養(yǎng)有葡萄球菌生長(zhǎng)，凝固酶陽(yáng)性

第二十七頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二第二十八頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二(2)假膜性小腸結(jié)腸炎①難辨梭狀芽胞桿菌所致（產(chǎn)生腸毒素和細(xì)胞毒素）②使用抗生素1周內(nèi)或停藥4－6周發(fā)病③黃綠色水樣便或血便，可見偽膜④可有脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、腹痛、脹，全身中毒癥狀⑤結(jié)腸鏡、厭氧菌培養(yǎng)助診第二十九頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二（3）真菌性腸炎

①多發(fā)生在體弱、長(zhǎng)期用廣譜抗生素、激素小兒②身體其它部位有真菌感染體征③大便稀爛、泡沫較多、有粘液、豆腐渣樣④鏡檢有真菌孢子、假菌絲第三十頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二

4.鼠傷寒沙門氏菌腸炎

①多為2歲以下嬰幼兒，尤其是新生兒、幼嬰。②年齡愈小，病情愈重，并發(fā)癥越多，可引起敗血癥、腦膜炎。③起病較急，發(fā)熱，腹瀉，腹脹，大便性質(zhì)易變，新生兒可間歇排白色粘凍樣便。④鏡檢有紅、白細(xì)胞和膿細(xì)胞。⑤預(yù)后：新生兒、幼嬰不及時(shí)治療預(yù)后差，部分病兒病后排菌達(dá)2月以上

第三十一頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二（二）遷延性腹瀉（病程＞2周）

慢性腹瀉(病程＞2月)急性感染性腹瀉未徹底治療多見人工喂養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)不良患病率高長(zhǎng)期濫用抗菌素第三十二頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二

[診斷與鑒別診斷]

診斷

1、大便次數(shù)比平時(shí)增加2、大便性狀改變注意有無(wú)水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、病因第三十三頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二鑒別診斷一、大便無(wú)或偶見白細(xì)胞者，如輪狀病毒、ETEC、寄生蟲、腸道外感染。1、生理性腹瀉2、導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的各種疾病

二、大便有較多白細(xì)胞者1.菌痢2.壞死性腸炎第三十四頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二[治療]原則：調(diào)整飲食，預(yù)防和糾正脫水，合理用藥，加強(qiáng)護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥(一)飲食療法(二)護(hù)理(三)控制感染

第三十五頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二大腸桿菌、空腸彎曲菌耶爾森氏菌、鼠傷寒慶大、卡那、氨芐、紅、氯霉素、頭孢、SMZCO等金葡腸炎－新青Ⅱ、萬(wàn)古霉菌－制霉菌素、克霉唑寄生蟲，梨形鞭毛蟲，可用滅滴靈病毒、非侵襲性細(xì)菌，一般用支持療法。侵襲性細(xì)菌所致腸炎，使用抗生素第三十六頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二（四）微生態(tài)療法（五）對(duì)癥治療

腹脹－補(bǔ)鉀、茶辣敷臍、肛管排氣止吐－VitB6、冬眠靈止瀉－前3天避免用止瀉藥第三十七頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二1、合理喂養(yǎng)2、培養(yǎng)衛(wèi)生習(xí)慣3、護(hù)理4、做好消毒隔離5、避免濫用廣譜抗生素預(yù)防第三十八頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二思考題1.男孩，10個(gè)月，嘔吐腹瀉5天，伴高熱，大便5~6次/日，初為水樣，隨即為粘凍樣大便，偶有帶血，量不多。體檢：輕度脫水貌，心、肺、腹無(wú)特殊。大便常規(guī)：粘液便，WBC15~20/高倍鏡，偶見吞噬細(xì)胞。連續(xù)大便培養(yǎng)兩次未見痢疾桿菌，該患兒腹瀉最大可能的病因是：()A．產(chǎn)毒性大腸桿菌B．侵襲性大腸桿菌C．埃可病毒D．鞭毛蟲E．阿米巴

第三十九頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二2.感染性腹瀉的發(fā)病機(jī)理？3.腹瀉的治療原則？第四十頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二第四十一頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二指患兒現(xiàn)存體液滲透壓的改變

等滲脫水：水與電解質(zhì)等比例損失血鈉：130－150mmol/L主要是細(xì)胞外液丟失此類型脫水臨床最多見脫水性質(zhì)第四十二頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二低滲脫水

失鈉＞失水血鈉＜130mmol/L細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)滲透壓低腦細(xì)胞水腫

易休克，腦細(xì)胞水腫出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多見于營(yíng)養(yǎng)不良兒伴腹瀉第四十三頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二高滲性脫水

失水＞失Na＋血清鈉＞150mmol/L

抗利尿激素分泌增多外內(nèi)

水

滲透壓高口干、煩渴、激惹、出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。腦細(xì)胞脫水第四十四頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二

不同性質(zhì)脫水臨床表現(xiàn)病理生理等滲低滲高滲

Na≈H2ONa+>H2OH2O>Na+神志嗜睡嗜唾或昏迷激惹、抽搐尿量減少減少不明顯減少皮膚彈性稍差極差尚可血壓低易休克正常或稍低血鈉130－150<130>150（mmol/L)

第四十五頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二代謝性酸中毒1、腹瀉丟失大量堿性物質(zhì)；2、進(jìn)食少，脂肪氧化、酮體增多；3、血容量減少，血液濃縮、循環(huán)遲緩，組織缺氧，乳酸堆積；4、腎血流量不足，尿量減少，排酸保堿功能低下。原因：第四十六頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二臨床表現(xiàn)：輕癥：呼吸稍快重癥：神萎、煩躁、昏迷、惡心嘔吐、口唇櫻紅、呼吸深快、呼出丙酮味化驗(yàn)：CO2CPPH血?dú)釨E負(fù)值A(chǔ)G分三度輕40-30Vo1%13-18mmol／L

中30-20Vo1%9-13mmol／L重<20Vo1%<9mmol／L第四十七頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二第四十八頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二低鉀血癥原因：1、進(jìn)食少，鉀攝入量不足.2、嘔吐、腹瀉丟失大量鉀.3、血鉀被稀釋.4、鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移.5、利尿后排鉀.6、糖原合成消耗鉀血鉀<3.5mmol/L(正常3.5-5.5mmol/L)第四十九頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二低鉀的臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉：興奮性降低、肌肉無(wú)力，腱反射減弱或消失，腸鳴音減弱或消失、腹脹心臟：心肌收縮力↓心律紊亂心肌受損心音低鈍、心動(dòng)過速EKGT波低平、雙相、倒置、出現(xiàn)U波腎損害：濃縮功能下降，多尿、堿中毒、腎單位硬化第五十頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二低鈣、低鎂血癥

多見于活動(dòng)性佝僂病和營(yíng)養(yǎng)不良患兒。主要表現(xiàn)為手足搐搦和驚厥。第五十一頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二液體療法嘉興市第一醫(yī)院兒科教研室陳智清第五十二頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二1、小兒體液平衡的特點(diǎn)：（1）體液總量和分布：年齡越小，體液總量占體重的比例越多，增加的主要是間質(zhì)液第五十三頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二各年齡期體液的分布（占體重％）年齡細(xì)胞內(nèi)液體液總量

足月新生兒3537678～1歲40255702～14歲4020565成人40～4510～15555～60

細(xì)胞外液間質(zhì)液血漿第五十四頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二(2)體液的電解質(zhì)組成：與成人相似，但早期新生兒的血K+、Cl、磷和乳酸偏高，血鈉，鈣，碳酸氫鹽偏低第五十五頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二血漿電解質(zhì)組成陽(yáng)離子mmol/L陰離子mmol/LNa+142HCO3-27K+5Cl-103Ca++2.5HPO41Mg++1.5SO4--0.5

有機(jī)酸6蛋白質(zhì)0.8總量151138.3血漿滲透壓289（280～320mmol/L）第五十六頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二(3)水代謝特點(diǎn)：水的需要量大，交換率快

體液調(diào)節(jié)功能不成熟第五十七頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二2、兒科臨床常用液體種類非電解質(zhì)溶液

5%G.S(278mmol/L)10%G.S(556mmol/L)第五十八頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二電解質(zhì)溶液等滲液：0.9%NaCl308mmol/L5%葡萄糖氯化鈉308mmol/L1.87%NaL(1/6M)334mmol/L1.4%NaHCO3(1/6M)334mmol/L2:1液316mmol/L(2分N.S1份1.4%NaHCO3或1.87%NaL）堿性液第五十九頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二

半滲液

1:1(1份5%G.S1份N.S)3:2:13份G.S2份N.S1份1.87%NaL;或1.4%NaHCO3第六十頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二2/3滲液:

3:4:2（3份G.S;4份生理鹽水;2份1.4%NaHCO3或1.87%NaL）高滲液:

5%碳酸氫鈉3.5滲11.2%NaL6滲10%KCl8.9滲10%NaCl11滲1/3滲液:

含鉀維持液(100ml含GS80ml，生理鹽水20ml,10%KCl1.5ml)第六十一頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二(5%NaHCO314ml+5%GS36ml)C稀×V?。紺濃×V濃

1.4%×50＝5%×？

？＝141.87%×50＝11.2%×??≈8液體的配制：生理鹽水1.4%NaHCO3150ml21100502：1液第六十二頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二G.S生理鹽水1.4%NaHCO3或1.87%NaL3:2:115010050

300ml3：2

：1溶液第六十三頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二G.S生理鹽水1.4%NaHCO3

3:4:2150200100450ml3：4

：2溶液第六十四頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二GS生理鹽水10%KCl100ml80ml20ml1.5ml含鉀維持液第六十五頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二1.在重度脫水,有明顯周圍循環(huán)衰竭者,應(yīng)先補(bǔ)等滲液,即2:1液,20-30ml/kg,總量不超過300ml，于30-60’內(nèi)快速靜滴。（該部分液體屬于累積損失量）2.繼續(xù)損失和生理需要部份，能口服盡量口服3.生理需要量60－80ml/kg.d，適用于多種疾病補(bǔ)液第二天的補(bǔ)液主要是繼續(xù)損失和生理需要量注意：第六十六頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二1.有尿補(bǔ)鉀2.靜脈補(bǔ)鉀濃度0.2%，不超過0.3%，不能推注3.每日滴注時(shí)間不應(yīng)小于6－8h4.一般補(bǔ)4－6天5.劑量：3－4mmol/Kg.d即kcl200－300mg/kg.d即10%氯化鉀2-3ml/kg.d

嚴(yán)重可給300－400mg/kg.d(V+PO)補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)第六十七頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二糾正酸中毒：5％NaHCO35ml/kg.次

10％葡萄糖酸鈣5－10ml加等量GS靜推25％MgSO40.1ml/kg.次imq8h補(bǔ)鈣補(bǔ)鎂第六十八頁(yè)，共七十六頁(yè)，編輯于2023年，星期二口服補(bǔ)液：

口服補(bǔ)液鹽ORS(OralRehydrationSolts)成份：NaCl3.5gNaHCO32.5g加水KCl1.5g1000ml