心臟標志物的臨床應用39

心臟標志物檢驗的臨床應用價值心血管疾病的發(fā)生率及導致的猝死致殘的發(fā)生率直線上升，心血管疾病死亡的患者人數(shù)占全世界死亡總數(shù)的10%。WHO預測到2020年，中國因心血管疾病導致的死亡將占所有死亡的35%以上。心血管疾病成為我國居民的頭號殺手心臟位于胸腔，把血液從肺部泵到全身。

當前第1頁\共有36頁\編于星期日\1點心臟標志物檢驗的臨床應用價值2006年，世界心血管病研究的先驅(qū)BraunwaldE在Nature雜志上發(fā)表了題為“心臟標志物：當代狀態(tài)報告”（Cardiacbiomarkers:acontemporarystatusreport）的文章，文章中他驕傲地告訴我們，近20年來，心血管病醫(yī)學領(lǐng)域中最令人激動的發(fā)現(xiàn)都與心臟標志物有關(guān)。當前第2頁\共有36頁\編于星期日\1點心臟標志物檢驗的臨床應用價值為了更加全面地反映心臟疾病，國際醫(yī)學專家們提出了“心臟標志物”的概念。它是多項檢驗指標的綜合，用這些指標來反映疾病過程的各個階段，而且能更敏感地在病的早期就能發(fā)現(xiàn)。功能分類反映心肌組織損傷了解心臟功能及預測心臟危險心血管炎癥疾病檢測

反映心血管凝血功能當前第3頁\共有36頁\編于星期日\1點

準確的早期診斷是確定合適的治療方案以及改善患者預后的關(guān)鍵。心血管疾病的診斷臨床癥狀心電圖、X線胸片、心血管造影等心臟標志物指標當前第4頁\共有36頁\編于星期日\1點實驗醫(yī)學的發(fā)展向兩極分化超聲心動圖（彩超）核素心血管造影電子計算機斷層掃描(CT)磁共振成像(MRI)等可動態(tài)監(jiān)測，隨時取樣進行檢測得到結(jié)果。當前第5頁\共有36頁\編于星期日\1點心血管領(lǐng)域發(fā)展狀況預防醫(yī)學檢驗醫(yī)學循證醫(yī)學介入治療發(fā)展迅猛成就矚目心血管疾病的檢驗心血管領(lǐng)域的瓶頸當前第6頁\共有36頁\編于星期日\1點

2006年，中華醫(yī)學會檢驗分會制定了“冠狀動脈疾病和心力衰竭時心臟標志物臨床檢測應用建議”；

2007年開始，cTnl和作為心肌損傷“金標準”的國際提法在中國開始得到認同，并逐漸使用。當前第7頁\共有36頁\編于星期日\1點心臟標志物的分類

產(chǎn)品名稱疾病規(guī)格類型N-端腦利鈉肽前體檢測試劑盒心力衰竭10人份/盒25人份/盒卡式心肌肌鈣蛋白I檢測試劑盒急性心肌梗死10人份/盒25人份/盒卡式N-端腦利鈉肽前體/心肌肌鈣蛋白I二合一檢測試劑盒心力衰竭

急性冠脈綜合征10人份/盒25人份/盒卡式肌酸激酶同工酶/心肌肌鈣蛋白I/肌紅蛋白三合一檢測試劑盒心肌損傷10人份/盒25人份/盒卡式高敏C反應蛋白檢測試劑盒心血管疾病10人份/盒25人份/盒卡式心肌損傷標志物心功能失代償標志物炎癥標志物

當前第8頁\共有36頁\編于星期日\1點心肌損傷標志物

理想標志物特性在心肌中濃度高即使在病理條件下，在其他的組織中也不會產(chǎn)生分子量低，能在AMI早期釋放能持續(xù)升高幾天

指心肌損傷后6小時內(nèi)血中水平升高的標志物。當前第9頁\共有36頁\編于星期日\1點心肌損傷標志物聯(lián)合檢測的發(fā)展歷程傳統(tǒng)的相關(guān)心肌酶譜檢測為第一代的，較早的檢測方法，已經(jīng)不能適應醫(yī)學科學發(fā)展的需要單獨快速測定心肌受損的三種蛋白標志物CK-MB、CTNTI、Myo等方法為第二代的檢測方法，靈敏性和特異性難以得到很好的保證同步快速測定心梗三種標志物，為第三代的較為成熟的檢測方法，具有更快速、更準確、更有效等特點，已經(jīng)是目前廣泛應用的檢測手段。天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST)α-羥丁酸脫氫酶（α-HBDH）肌酸激酶同工酶（CK-MB)乳酸脫氫酶（LDH）肌酸激酶（CK）同工酶當前第10頁\共有36頁\編于星期日\1點心肌損傷標志物

目前臨床廣泛應用

心肌損傷標志物心肌肌鈣蛋白I和T(cTnI，cTnT)肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)肌紅蛋白（Myo）當前第11頁\共有36頁\編于星期日\1點心肌肌鈣蛋白肌鈣蛋白復合物TnITnCTnTACS診斷和風險分層的基石高度敏感性和幾乎百分百的心肌組織特異性

檢測心肌損傷的首選生物標志物當前第12頁\共有36頁\編于星期日\1點心肌肌鈣蛋白I與心肌肌鈣蛋白T優(yōu)劣勢比較指標優(yōu)點缺點心肌肌鈣蛋白I敏感性高檢測窗口期長（6-10天）心肌特異性高心肌肌鈣蛋白T敏感性高檢測窗口期長（10-14天）心肌特異性較高

嚴重骨骼肌損傷的患者cTnT檢測可出現(xiàn)假陽性當前第13頁\共有36頁\編于星期日\1點歐洲心臟病學會（ESC）美國心臟協(xié)會（AHA）美國心臟病學會（ACC）推薦cTnI用于心肌梗死的診斷、危險分層以及患者預后評估，幫助臨床制定和調(diào)整治療方案。當前第14頁\共有36頁\編于星期日\1點CTN檢驗在缺血性心肌病之外的應用CTn的升高不只見于缺血性心臟病導致的心肌損傷，任何導致心肌損傷的因素均可引起CTn的升高

心肌炎心肌炎時因心肌細胞損傷可出現(xiàn)CTn的升高，其診斷敏感性及特異性均優(yōu)于CK-MB及LDH同工酶，且有診斷窗口時間長的特點，在臨床疑有心肌炎時常規(guī)檢查此血清標志物，有研究提示CTNI升高診斷的敏感性為34%，特異性為89%在一組以心肌活檢確診為心肌炎的患者，在其有癥狀的4周內(nèi)，陽性預測值達82%。當前第15頁\共有36頁\編于星期日\1點CTN檢驗在缺血性心肌病之外的應用

放射治療引起的心肌損傷胸部放射治療導致的心臟疾患其發(fā)病率與放射劑量顯著相關(guān)，在放療術(shù)后5-10年其發(fā)病率在10%-30%，盡管放療導致的心臟疾患被認為是遲發(fā)事件，但有研究提示心臟功能障礙多在放療后的6個月內(nèi)出現(xiàn)。

運動性心肌損傷過度的運動負荷可導致心肌損傷。在運動訓練中，可通過CTI測定來檢測微小心肌損傷，作為判斷運動量大小、調(diào)整訓練量與訓練強度的標準。當前第16頁\共有36頁\編于星期日\1點肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)CK-MM：骨骼肌、心肌CK-BB：腦組織、胃腸、肺組織等CK-MB：心肌

CK-MB主要存在于心肌細胞的外漿層，是臨床診斷心肌損傷的心肌酶譜中最具特異性的酶。當前第17頁\共有36頁\編于星期日\1點肌紅蛋白（Myo）主要生理功能

肌肉組織中儲存氧，在肌肉運動需要能量時是供養(yǎng)給能的生成系統(tǒng)。心肌輕度受損即從心肌細胞直接進入血液循環(huán)。分子量小、快速進入血液、1~2h后就開始升高，4~6小時即達高峰腎功能障礙、骨骼肌損傷、外傷或其它疾病時均會升高特異性差心肌損傷早期標志物Myo陰性作為排除診斷的證據(jù)之一若胸痛發(fā)作6-12H不升高是排除AMI的很好指標。當前第18頁\共有36頁\編于星期日\1點心肌壞死標志物的時間特點當前第19頁\共有36頁\編于星期日\1點

Circulation報導：1005例病人，其中228例經(jīng)CK-MB、cTnI及Myo聯(lián)合確診為MI，如單一指標檢測，Myo單個心肌損傷指標，僅能確診111例、占49%；CK-MB為105例、占46%；cTnI為131例、占57%，不可避免地造成漏診和誤診。當前第20頁\共有36頁\編于星期日\1點CK-MB/cTnI/Myo三合一檢測試劑盒測量范圍：CK-MB：5~100ng/ml，cTnI：1~50ng/ml，Myo：50~1000ng/ml臨床判定值及確定依據(jù)：

500例健康人測定統(tǒng)計分析顯示，CK-MB正常參考值上限取第99百分位點為5ng/ml；小于5ng/ml為正常。500例健康人測定統(tǒng)計分析顯示，cTnI正常參考值上限取第99百分位點為1.0ng/ml；小于1.0ng/ml為正常。500例健康人測定統(tǒng)計分析顯示，Myo正常參考值上限取第97.5百分位點時為70ng/ml，小于70ng/ml為正常。我們的產(chǎn)品包裝規(guī)格：10人份/盒，25人份/盒當前第21頁\共有36頁\編于星期日\1點診斷和風險分層因素患者表現(xiàn)出的癥狀觀察動態(tài)特征能獲得更多信息(反復或持續(xù)監(jiān)控)。心電圖(ECG)異常心肌壞死標志物檢測當前第22頁\共有36頁\編于星期日\1點心電圖(ECG)表現(xiàn)ACS患者心電圖的變化ST段抬高是STEMI中具有標志性的特征，但也可以在其它疾病中觀察到(例如急性心包炎和左心室肥大)。注意當前第23頁\共有36頁\編于星期日\1點臨床應用當前第24頁\共有36頁\編于星期日\1點心臟標志物的分類

心功能失代償：當心臟病變不斷加重，心功能減退超過其代償功能時，則出現(xiàn)心功能失代償。臨床表現(xiàn)：呼吸衰竭：這一慢性肺源性心臟病的癥狀多有肺感染或鎮(zhèn)靜劑使用不當為誘因，表現(xiàn)心悸氣短，呼吸困難，紫紺，眼球結(jié)膜充血水腫，頭痛，頭脹，煩燥不安，精神恍惚，幻覺，定向力障礙，嗜睡，嚴重者可出現(xiàn)狂燥，抽搐或震顫，甚至出現(xiàn)昏迷，又稱為肺性腦病。心力衰竭：主要以右心衰竭為主。表現(xiàn)為心悸氣短、紫紺加重，頸靜脈怒張，肝大有壓痛，雙下肢浮腫或有腹水，靜脈壓增高，少尿，食欲不振...

心肌損傷標志物心功能失代償標志物炎癥標志物

當前第25頁\共有36頁\編于星期日\1點無癥狀心衰/癥狀性心衰發(fā)病率早期/輕度心衰往往癥狀不明顯，早期診斷比較困難。當前第26頁\共有36頁\編于星期日\1點心功能失代償標志物研究及臨床實踐證實，這些生物標志物在心力衰竭疾病的診斷、危險分級、預后評價以及指導治療方面具有較高的臨床價值。B型利鈉肽參與疾病的各種酶、激素、細胞因子以及心肌細胞損傷的物質(zhì)，在血中濃度異常升高并能檢測到其含量，統(tǒng)稱為生物標志物。當前第27頁\共有36頁\編于星期日\1點B型利鈉肽慢性心力衰竭診斷治療指南（2007年中國）NT-proBNP國際專家共識（2008年）歐洲急慢性心力衰竭診斷治療指南（2008年）ACC/AHA心衰診斷指南（2009年）急性心力衰竭診斷和治療指南（2010年中國）

B型利鈉肽在可疑心衰及不同嚴重程度心衰患者的心血管疾病的診斷價值和準確性已經(jīng)完全被認可，作為心血管醫(yī)學中十分有價值的診斷和預后的判斷工具。共識聲明和指南文獻當前第28頁\共有36頁\編于星期日\1點B型利鈉肽的特性特征BNPNT-proBNP生物活性是否激素原片段C末端N末端半衰期（分鐘）20min120min血中濃度低較高（BNP的5~10倍）晝夜節(jié)律變化有無采樣硅化玻璃管玻璃管/塑料管即可當前第29頁\共有36頁\編于星期日\1點NT-proBNP在心力衰竭中的臨床意義急性心衰的診斷和排除慢性心衰的診斷和治療慢性穩(wěn)定性冠心病患者心肌缺血發(fā)作后NT-BNP可以升高，因此建議對ACS患者在就診時它心肌標志物的同時檢測NT-BNP作為患者預后判斷和治療決策的依據(jù)，并建議在24-72小時后和3-6月后復查NT-BNP。對穩(wěn)定性冠心病患者，建議間隔6-8個月測定一次NT-BNP，作為預后判斷的參考，對臨床考慮病情有進展時，建議復查。當前第30頁\共有36頁\編于星期日\1點急性心衰的診斷和排除對于評估伴急性呼吸困難的急診患者，NT-proBNP既可以作為HF的排除檢測，又可以作為HF的確診檢測。NT-proBNP比其他診斷性評價有更強的預測價值和準確率。NT-proBNP與臨床判斷的比較當前第31頁\共有36頁\編于星期日\1點NT-proBNP評價急性呼吸困難患者的截定點當前第32頁\共有36頁\編于星期日\1點慢性心衰的診斷和治療

慢性心力衰竭是心血管疾病中最常見的死亡原因，是目前備受關(guān)注的全球公共衛(wèi)生問題，對于如何改善其狀態(tài)和預后是醫(yī)學界面臨的一項挑戰(zhàn)。

NT-proBNP對于排除和診斷慢性心衰具有很高的指導價值2008年國際專家共識中對于慢性心衰明確了診斷標準

<400pg/mL基本排除衰竭

400~2000pg/mL不能排除心力衰竭

>2000pg/mL

基本確定為心力衰竭當前第33頁\共有36頁\編于星期日\1點NT-proBNP/cTnI二合一檢測試劑盒測量范圍：NT-proBNP：100~12000pg/ml，cTnI：1~50ng/ml臨床判定值：