眼科課件 5晶體病2013

2023/6/91晶狀體病

lensdisease重慶醫(yī)科大學第二臨床學院眼科湯永強2023/6/92概述晶狀體是眼屈光介質的重要組成部分，主要病變是其透明度和位置的改變，都會產生嚴重的視力障礙。2023/6/93晶狀體(lens)具有彈性的雙凸透明體晶狀體由懸韌帶懸掛于虹膜后方的玻璃體小凹內直徑：9~10mm中央厚度：4-5mm體積：0.2ml曲率半徑：前面10mm，后面6mm屈光指數：1.437晶狀體屈光力：19D2023/6/94晶狀體的構成晶狀體囊(lenscapsule):包在晶狀體周圍富有彈性和韌性的基底膜，終身都在產生，可分為前囊、后囊，它與懸韌帶相連。晶狀體上皮(lensepithelieum):在晶狀體的前面，位于晶狀體囊的下方，為單層立方上皮，近赤道部則變長逐漸移行為晶狀體纖維。晶狀體纖維(lensfiber)：構成晶狀體的實質。表層的纖維柔軟，形成晶狀體皮質，中央的纖維較硬，形成晶狀體核（皮質與核之間并無明確界限）。隨著年齡的增長，晶狀體的彈性逐漸減弱乃至消失，使晶狀體變扁，調節(jié)聚焦的能力減弱，形成老花眼。當晶狀體混濁時則成白內障。2023/6/95晶狀體的光學切面2023/6/96白內障cataract2023/6/97一、白內障概述晶狀體混濁稱為白內障(Cataract)。許多因素，例如老化、遺傳、代謝異常、外傷、輻射、中毒、局部營養(yǎng)障礙等，引起晶狀體囊膜損傷，使其滲透性增加和喪失屏障作用，或導致晶狀體代謝紊亂，都可使晶狀體蛋白發(fā)生變性，造成混濁。晶狀體或眼球發(fā)育異常等先天因素，導致晶狀體形成異常而致白內障。

2023/6/98正常視力白內障視力發(fā)生白內障時視物變化2023/6/99臨床診斷標準廣義的說，晶狀體內出現任何混濁均可稱為白內障，但晶狀體周邊部的混濁對視力無影響，診斷為白內障沒有臨床意義。因此，世界衛(wèi)生組織（WHO）從防盲治盲的角度出發(fā)，對出現晶狀體混濁并且矯正視力＜0.5的，排除其他導致視力下降的因素，可稱為臨床意義的白內障。2023/6/910白內障可按不同方法進行分類:1·按病因老年性、外傷性、并發(fā)性、代謝性、中毒性、輻射性、發(fā)育性和后發(fā)性等白內障2·按發(fā)病年齡先天性和后天獲得性白內障等3·按晶狀體混濁形態(tài)點狀白內障、冠狀白內障和板層白內障等4·按晶狀體混濁部位皮質性、核性和囊膜下白內障等2023/6/911白內障癥狀視力障礙：混濁部位和程度、漸進性、無痛性對比敏感度下降：高空間頻率上明顯、手術指征之一屈光改變：核性近視、晶體性散光單眼復視、多視：纖維腫脹斷裂、水隙形成，棱鏡效應畏光眩光：光散射干擾視網膜成像色覺敏感度下降：吸收光譜改變、晶狀體核顏色改變視野缺損：無規(guī)律性、特征性2023/6/912白內障體征主要表現為不同部位、不同程度的晶狀體混濁晶狀體混濁的描述：LOCSII系統(tǒng)

核(N)：0、1、2、3

皮質(C)：0、tr、1、2、3、4、5

后囊膜下(P)：0、1、2、3、4晶狀體核硬度分級：Emery核硬度分級標準，根據核顏色將核硬度分為5級，指導手術方式選擇

如：某患者左眼晶體混濁N3C4P3，IV級核2023/6/913二、年齡相關性白內障

Age-relatedcataract晶狀體老化后的退行性變是中老年開始發(fā)生的晶狀體混濁，隨著年齡增加，患病率明顯增高80歲以上可達100%病因：可能是環(huán)境、營養(yǎng)、代謝、和遺傳等多種因素對晶狀體長期綜合作用的結果。紫外線輻射是較重要的危險因素根據開始出現混濁的部位分為：皮質性、核性、后囊下性2023/6/914皮質性白內障CorticalCataract最為常見。按其發(fā)展過程分為4期

(1).初發(fā)期(incipientstage)

(2).膨脹期(intumescentstage)

未熟期(immaturestage)

(3).成熟期(maturestage)

(4).過熟期(hypermaturestage)2023/6/915

(1).初發(fā)期(incipientstage)空泡為圓形透明小泡，位于前后皮質中央部或晶狀體縫附近。水裂的形態(tài)不一，從周邊向中央逐漸擴大。板層分離多在皮質深層，呈羽毛狀。楔形混濁常見，位于前后皮質，尖端向著晶狀體中心，基底位于赤道部。此時瞳孔區(qū)的晶狀體末累及，一般不影響視力。2023/6/916(2).膨脹期(intumescentstage):

未熟期(immaturestage)晶狀體混濁繼續(xù)加重時，滲透壓改變，在短期內有較多水分積聚，晶狀體急劇腫脹，體積變大，將虹膜向前推移，前房變淺，可誘發(fā)急性閉角型青光眼。晶狀體呈不均勻的灰白色混濁，在裂隙燈下仍可看到皮質內的空泡、水隙和板層分離。虹膜投影為此期特點。視力明顯減退，眼底難以看清。2023/6/917(3).成熟期(maturestage):經膨脹期后，晶狀體內水分和分解產物從囊膜逸出，晶狀體又恢復到原來體積，前房深度恢復正常。晶狀體逐漸全部混濁?；佳垡暳抵裂矍笆謩踊蚬飧小Ｑ鄣撞荒芨Q人。從初發(fā)期到成熟期可經10多個月至數10年不等2023/6/918(4).過熟期(hypermaturestage):Morgagnian白內障：持續(xù)時間過長，水分丟失，體積縮小，囊膜皺縮，出現白色斑點及膽固醇結晶，前房加深，虹膜震顫。纖維分解液化，呈乳白色，核沉于囊袋下方，可移動。當核下沉后，視力可突然提高。葡萄膜炎：囊膜變性通透性增加或出現細小破裂，液化皮質漏出。晶狀體溶解性青光眼：皮質沉積于房角，巨噬細胞吞噬堵塞房角。繼發(fā)性青光眼：囊膜破裂，核脫入前房或玻璃體內。晶狀體脫位：懸韌帶發(fā)生退行性改變，容易發(fā)生晶狀體脫位。2023/6/9192023/6/9202·核性白內障

(nuclearcataract)1）.核硬化是生理現象，由于晶狀體終身生長，晶狀體核密度逐漸增加，顏色變深，透明度降低，但對視力無明顯影響。2）.核性白內障散瞳后盤狀暗影，可由周邊部看清眼底屈光力增加，可發(fā)生近視由于中央和周邊部屈光力不同，單眼復視或多視逐漸變?yōu)樽攸S色或棕黑色皮質不易成熟2023/6/921核性白內障2023/6/9223·后囊膜下白內障

(Subcapsularcataract)后囊膜下淺層皮質出現棕黃色混濁，為許多致密小點組成，其中有小空泡和結晶樣顆粒，外觀似鍋巴狀。多出現在視軸，早期出現明顯視力障礙。2023/6/923后囊膜下白內障2023/6/924三、白內障的診斷裂隙燈檢查晶狀體，必要時擴瞳檢查根據晶狀體混濁形態(tài)和視力情況容易明確診斷視力情況與晶狀體混濁程度不相符時，應仔細檢查玻璃體和眼底2023/6/925四、白內障的治療1、白內障的藥物治療目前國內外在臨床上應用的抗白內障藥物有多種，從理論上出發(fā)試圖防止晶體蛋白變性而達到治療目的，但迄今未見有嚴格的臨床對照研究報導，其療效尚未得到認可。2、白內障的手術治療手術治療是目前治療白內障的有效手段。手術基本方式是摘除混濁的晶體。2023/6/926手術方法的選擇、術后視力的矯正治療時機：影響工作和生活因人而異，因手術技術條件而異手術方法：白內障囊內摘除術（ICCE）白內障囊外摘除術+人工晶狀體植人術（ECCE+IOL）超聲乳化術+人工晶狀體植人術（Phaco+IOL）一般選擇后二者之一2023/6/927

白內障手術與人工晶狀體手術(一)手術適應證視力的原因

視力下降，影響工作和生活時，可手術矯正低于0.3時，屬低視力，有理由手術何時手術，應考慮患者利益和技術條件醫(yī)療的原因

引起眼部其他病變，如晶狀體源性青光眼影響其他眼病診斷治療，如糖尿病視網膜病變需激光治療美容的原因

雖喪失視力，瞳孔區(qū)變白，影響美容時2023/6/928（二）術前檢查全面了解全身病史視力檢查：注意光感、光定位、色覺裂隙燈檢查：注意角膜、前房、核硬度眼壓檢查、淚道沖洗、角膜內皮計數眼部B超；測量角膜曲率和眼軸長度，以計算人工晶體度數視功能檢查：根據病情選擇視野檢查、VEP、ERG、OCT、FFA等特殊檢查2023/6/929(三)手術方法1．白內障囊內摘除術（Intracapsularcataractextraction,ICCE）將包括囊膜在內的晶狀體完整摘除發(fā)生玻璃體脫出、視網膜脫離等并發(fā)癥的機會較多有時可發(fā)生玻璃體疝、繼發(fā)性青光眼或角膜損傷2．白內障囊外摘除術（extracapsularcataractextraction,ECCE）摘除白內障，但保留晶狀體后囊膜減少術后并發(fā)癥為后房型IOL的植人準備了條件可發(fā)生后發(fā)性白內障3．超聲乳化白內障吸出術（phacoemulsification）小切口手術應用超聲乳化儀將硬的晶狀體核粉碎成乳糜狀后吸出2023/6/9301．白內障囊內摘除術2023/6/9312．白內障囊外摘除術2023/6/9322023/6/9333．超聲乳化白內障吸出術2023/6/934(三)白內障術后的視力矯正無晶狀體眼：高度遠視，一般達+8D~+12D1、人工晶體IOL

（物像放大1%一2%）迅速恢復視力、雙眼單視和立體視覺，無環(huán)形暗點，周邊視野正常超聲乳化術可配合折疊式IOL特殊IOL：非球面、多焦點、可調節(jié)、散光矯正等2、眼鏡（物像放大20%一35%）若單眼配戴，雙眼物像不等，不能融合而發(fā)生復視可用于雙眼白內障摘除術后環(huán)形暗點，視野受限，且有球面像差。但比較方便、經濟。3、角膜接觸鏡（物像放大7%一12%）無球面差，無環(huán)形暗點，周邊視野正?？捎糜趩窝蹮o晶狀體眼，但需經常戴上取出，老年人操作困難2023/6/935五、先天性白內障

(congenitalcataract)出生時或出生后第一年內發(fā)生的晶狀體混濁可為家族性的或散發(fā)的可以伴或不伴其他眼部異?；蜻z傳性、系統(tǒng)性疾病2023/6/936病因遺傳：占1/3常染色體顯性遺傳多見母親懷孕頭3個月宮內病毒感染風疹、單皰、麻疹母親懷孕期用藥、接觸放射線激素、磺胺藥母親懷孕期患代謝性疾病–糖尿病、甲狀腺功能不足、營養(yǎng)和維生素缺乏2023/6/937臨床表現可為單眼或雙眼多數為靜止性少數出生后繼續(xù)發(fā)展常合并其他眼病或異常如斜視、眼球震顫、先天性小眼球、視網膜脈絡膜病變、瞳孔擴大肌發(fā)育不良，以及晶狀體脫位、晶狀體缺損、先天性無虹膜、先天性葡萄膜缺損、瞳孔殘膜、大角膜、圓錐角膜、永存玻璃體動脈等。2023/6/938根據晶狀體混濁部位、形態(tài)和程度分類前極白內障后極白內障冠狀白內障點狀白內障繞核性白內障核性白內障全白內障膜性白內障其他：縫性白內障，紡錘形白內障，珊瑚狀白內障常合并其他眼病或異常臨床表現2023/6/939點狀白內障核性白內障花冠狀白內障繞核性白內障先天性白內障2023/6/940前極白內障點狀白內障2023/6/941先天性核性白內障

一3歲小兒先天性核性白內障2023/6/942先天性全白內障先天性后極性白內障2023/6/943先天性白內障治療治療目標：是恢復視力，減少弱視和盲目的發(fā)生。1、定期觀察：對視力影響不大的，如前極、冠狀和點狀白內障

晶狀體吸除術：明顯影響視力的全白內障、繞核性2、一般應盡早手術手術特殊性3、屈光矯正和弱視訓練：無晶狀體眼常用的矯正方法有:(1)

眼鏡矯正：(2)角膜接觸鏡(3)IOL植人：一般最早在2歲進行手術。

2023/6/944六、外傷性白內障眼球鈍挫傷、穿通傷和爆炸傷等引起晶狀體混濁

1.鈍挫傷Vossius環(huán)：晶狀體前囊環(huán)形混濁傷后囊膜完整性受到影響，滲透性改變，形成混濁數小時或數周，可被吸收或永久存在囊膜破口小時，可形成局限混濁囊膜破口大時，晶狀體完全混濁可引起前房出血、房角后退、晶狀體脫位、繼發(fā)青光眼等2023/6/9452·

穿通傷囊膜破裂，房水進人皮質，晶狀體很快混濁如破口小而淺，很快閉合，形成局限混濁如破口大而深，晶狀體全部混濁皮質進人前房，可繼發(fā)葡萄膜炎或青光眼3·

爆炸傷氣浪對眼部產生壓力，類似鈍挫傷爆炸物或掀起的雜物也可造成穿通傷所致的白內障4·電擊傷觸電引起晶狀體前囊及前囊下皮質混濁雷電擊傷前后囊及皮質均可混濁多數靜止不發(fā)展，也可逐漸發(fā)展為全白內障2023/6/946鈍傷性白內障穿孔性白內障爆炸性白內障外傷性白內障2023/6/947鈍挫傷致晶狀體脫入前房2023/6/948

晶狀體內的金屬碎片鐵銹癥引起的白內障2023/6/949七、并發(fā)性白內障并發(fā)性白內障(complicatedcataract)是指眼內疾病引起晶狀體混濁。由于眼部炎癥或退行性病變，使晶狀體營養(yǎng)或代謝發(fā)生障礙，導致混濁。常見于葡萄膜炎、視網膜色素變性、視網膜脫離、青光眼、眼內腫瘤、高度近視及低眼壓等。2023/6/950原發(fā)病的表現。常為單眼。眼前段疾病——多由前皮質開始眼后段疾病——多由晶狀體后極部囊膜及后囊膜下皮質開始先出現顆粒狀灰黃色混濁，并有較多空泡形成逐漸向核中心部及周邊部擴展，呈放射狀，形成玫瑰花樣混濁繼之向前皮質蔓延，逐漸使晶狀體全混濁以后水分吸收，囊膜增厚，晶狀體皺縮，并有鈣化等變化。青光眼引起者，多由前皮質和核開始，核硬度高。高度近視多并發(fā)核性白內障。并發(fā)性白內障的臨床表現2023/6/9512023/6/952八、后發(fā)性白內障白內障囊外摘除術后或外傷性白內障部分皮質吸收后所形成的晶狀體后囊膜混濁（posteriorcapsularopacification,PCO)2023/6/953九、代謝性白內障糖尿病性白內障：

分類：真性糖尿病性白內障：多<30歲，雙眼，進展迅速糖尿病患者的老年性白內障：多見，發(fā)生較早，進展較快。病因：由于血糖增加，晶體的葡萄糖含量增加，致其醛糖還原酶活性增加，葡萄糖被轉化成山梨醇，山梨醇在晶體內堆積，使?jié)B透壓增加，晶體吸收水分，形成纖維腫脹和變性最后產生混濁。2023/6/954十、輻射性白內障臨床上將有明確證據證明因輻射而引起的白內障稱為輻射性白內障(radiationcataract)晶狀體赤道部囊膜下上皮細胞對電離輻射甚為敏感。受損傷的上皮細胞可產生顆粒樣物質，在囊膜下自周邊部向中心遷移特別在后極部尤為明顯。這種顆粒樣物質的出現，大約需數月乃至數年的潛伏期。

晶狀體受傷者有2種，一為接觸放射線的工作者，二為接受放射線治療者。常見引起損傷的放射線有：X線、鐳射線60Co90Sr的β、γ射線以及鈹、釙、镅的中子射線紅外線、紫外線以及微波等。2023/6/955

發(fā)病機制

輻射性白內障發(fā)生和發(fā)展有2個方面：①放射線等直接輻射對晶狀體的直接作用；②放射線等對虹膜睫狀肌血管系統(tǒng)作用，結果引起房水循環(huán)動態(tài)變化，從而降低晶狀體在房水中的氣體交換。這二者都直接或間接影響到白內障的發(fā)生和發(fā)展。晶狀體前囊下的生長區(qū)上皮細胞受到電離輻射作用后，移到并堆積在晶狀體的后部，形成不透明的斑點，繼而堆積成不透明的環(huán)，晶狀體纖維變性，整個晶狀體變混濁。

晶狀體對各種放射線傷后表現基本相同。接受放射線后發(fā)病潛伏期不一可數月數年或十幾年，其與接受放射線的種類放射量的多少以及年齡等有關。X線引起發(fā)病在2～4年，中子射線幾個月即可使患者出現癥狀。總之，年齡愈小，潛伏期愈短；劑量愈大，潛伏期愈短；條件不同差別甚大。2023/6/956玻璃體病VitreousDisease玻璃體病VitreousDisease2023/6/957玻璃體病VitreousDisease概述玻璃體是一種特殊的粘液性膠樣組織，呈透明的凝膠狀態(tài)，主要由Ⅱ型膠原纖維網支架和交聯在其中的透明質酸分子構成；基本病理變化：玻璃體液化常見癥狀：眼前漂浮物常見體征：玻璃體混濁玻璃體與視網膜關系密切，兩者的病變常相互影響治療原則：保守療法、病因療法、玻璃體手術2023/6/958玻璃體病VitreousDisease一、玻璃體年齡性改變2023/6/959玻璃體病VitreousDisease玻璃體液化（sync