缺血性腦血管疾病

缺血性腦血管疾病1教學(xué)內(nèi)容缺血性腦血管病的概念腦血管的組成及willis環(huán)的意義缺血性腦血管病的病因短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）腦梗死（腦血栓形成、腦栓塞）思考題2一、概念腦血管疾病是指各種腦血管病變所引起的，包括腦血管壁病變，或在血流障礙基礎(chǔ)上發(fā)生的局限性的腦功能障礙。急性腦血管病包括TIA和腦梗死34列寧共發(fā)生4次卒中1922年，列寧第一次發(fā)生卒中，他的右側(cè)肢體偏癱；同年12月，列寧再一次發(fā)生卒中，這次卒中終止了他社會(huì)工作；次年三月，卒中又一次襲擊了他，這次卒中奪走了他左側(cè)肢體的活動(dòng)能力和語(yǔ)言能力；1924年1月21日，列寧經(jīng)歷了他人生的最后一次卒中，這次卒中的并發(fā)癥將這位偉大革命導(dǎo)師的生命引向終點(diǎn)。5（年）我國(guó)心腦血管病上升情況6

我國(guó)城鄉(xiāng)腦卒中發(fā)病率和死亡率7

急性腦血管病分類(lèi)

缺血性腦卒中

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA)

腦出血

腦栓塞

珠網(wǎng)膜下腔出血(腦血栓形成)(腦梗死)

血栓性腦梗死

出血性腦卒中(腦血栓形成)(中風(fēng)、腦血管意外)腦卒中動(dòng)脈粥樣硬化性81995年，我國(guó)腦血管疾病分類(lèi)分成11大類(lèi)：

1）TIA8）腦動(dòng)脈炎2）腦梗死（腦卒中）9）其他動(dòng)脈疾病3）椎-基底動(dòng)脈供血不足10）顱內(nèi)靜脈、靜脈竇4）腦血管性癡呆血栓形成5）高血壓性腦病11）顱外段動(dòng)、靜脈疾病6）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤7）顱內(nèi)血管畸形9頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)

-----眼及額、顳、頂、基底節(jié)半球前3/5

眼動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)

-----枕葉即半球后2/5、腦干、小腦小腦上下、腦干、內(nèi)聽(tīng)、大腦后動(dòng)脈二、腦動(dòng)脈系統(tǒng)101112

眼動(dòng)脈13大腦前動(dòng)脈前中內(nèi)3/514大腦中動(dòng)脈15大腦中動(dòng)脈前中外3/516椎－基底Ａ系統(tǒng)17底面：椎基底動(dòng)脈供應(yīng)腦干及小腦大腦半球后2/518192021Willis環(huán)組成及意義

兩側(cè)大腦前動(dòng)脈經(jīng)前交通動(dòng)脈相連接，大腦中動(dòng)脈經(jīng)后交通動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈相溝通，形成腦底動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）。當(dāng)某一動(dòng)脈近端血流受阻、環(huán)內(nèi)各動(dòng)脈間出現(xiàn)壓力差，腦底動(dòng)脈環(huán)發(fā)揮側(cè)支循環(huán)作用。222324Willis環(huán)組成25

腦的血液供應(yīng)調(diào)節(jié)腦部的血液供應(yīng)主要來(lái)自?xún)蓚?cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈和椎－基底動(dòng)脈安靜時(shí)的腦血流量即為心輸出量的1/5，正常的腦血液供應(yīng)是維持腦功能的前提腦血流量通過(guò)自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制保持相對(duì)平衡26三、腦卒中的危險(xiǎn)因素

高血壓是腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素糖尿病為缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素27腦卒中的危險(xiǎn)因素?高血壓?酗酒?糖尿病?頸動(dòng)脈狹窄?血脂異常?TIA?心臟病?既往急性腦血管病史

?吸煙?

年齡、性別

28腦卒中的危險(xiǎn)因素?

肥胖

?

缺乏合理運(yùn)動(dòng)?

高半胱氨酸血癥?

食鹽攝入量高?

血小板聚集性高?

口服避孕藥?

遺傳因素?

季節(jié)與氣候?

膳食營(yíng)養(yǎng)素缺乏?

藥物濫用?

促凝危險(xiǎn)因素?

其它疾病29降壓目標(biāo)一般成人＜140/90mmHg伴有糖尿?。?30/80mmHg伴有腎臟疾病＜125/75mmHg*原則：應(yīng)注意降壓不要過(guò)急過(guò)快30糖尿病與腦卒中

?糖尿病患者較非糖尿病人群缺血性卒中的發(fā)病率提早10～20

年。?糖尿病患者較非糖尿病人群缺血性卒中的發(fā)病率高

2～4

倍。31糖尿病的控制目標(biāo)

項(xiàng)目理想良好差

血糖（mmol/L）空腹4.4～6.1

≤7.0>7.0

非空腹4.4～8.0≤11.1

>11.1

HbA1c（%）

<6.56.5～7.5>7.5

血壓（mmHg）<130/80

>130/80≥140/90

32心臟病與腦卒中?冠心病發(fā)生卒中的相對(duì)危險(xiǎn)性為2.2?高血壓性心臟病的相對(duì)危險(xiǎn)性為2.2?先天性心臟病的相對(duì)危險(xiǎn)性為1.7?風(fēng)濕性心臟病容易直接導(dǎo)致腦栓塞?心房纖顫者發(fā)生腦卒中危險(xiǎn)增加5倍33

心房纖顫

?

心房纖顫是導(dǎo)致腦卒中的重要危險(xiǎn)因素。?

心房纖顫患者每年發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)為

3%～5%，約占血栓栓塞性卒中的50%；?

口服華法令預(yù)防可使血栓栓塞性卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度減少68%。34膽固醇與腦卒中

?增高的低密度膽固醇水平易發(fā)生梗死

35吸煙?

吸煙是腦卒中獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，尤其是對(duì)缺血性卒中更是確定的危險(xiǎn)因素?

升高血壓，加速動(dòng)脈硬化，升高纖維蛋白原水平，促進(jìn)血小板聚集?

被動(dòng)吸煙同樣有害36飲酒

國(guó)外研究證實(shí)，飲酒與缺血性卒中之間呈“J”型曲線關(guān)系，每天過(guò)量飲酒，發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)明顯增加；而與不飲酒者相比，每天少量飲酒可能對(duì)心腦血管有保護(hù)作用。37腦血管病的誘發(fā)因素

在上述原因的影響下腦血管逐漸出現(xiàn)病理改變，在此基礎(chǔ)上一些誘發(fā)因素的出現(xiàn)促使卒中突然發(fā)生。常見(jiàn)的誘發(fā)因素有：?

情緒不佳（生氣、激動(dòng)）?

飲食不節(jié)（暴飲暴食）?

過(guò)度勞累、用力過(guò)猛、超量運(yùn)動(dòng)、突然坐起或起床等體位改變、久坐?

氣候突然變化、妊娠、大便干結(jié)?

服藥不當(dāng)，如降壓藥使用不當(dāng)38

短暫性腦缺血發(fā)作

transientischemicattack

TIA

是由顱內(nèi)血管病變引起的一過(guò)性腦組織缺血而出現(xiàn)的暫時(shí)性局灶性癥狀或視網(wǎng)膜功能障礙。臨床癥狀一般持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，多在1小時(shí)內(nèi)，24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)，但可反復(fù)發(fā)作。

不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征結(jié)構(gòu)性（CT、MRI）檢查無(wú)責(zé)任病灶40需重視TIA的診治

TIA發(fā)生中風(fēng)的機(jī)率明顯高于一般人群一次TIA后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生中風(fēng)約4%～8%1年內(nèi)約12%～13%，較一般人群高13～16倍

5年內(nèi)則達(dá)24%～29%，高達(dá)7倍之多伴頸動(dòng)脈系統(tǒng)狹窄的患者預(yù)后不佳，2年內(nèi)卒中發(fā)生率為40%，需特別重視。41

TIA病因及發(fā)病機(jī)理常見(jiàn)病因是動(dòng)脈粥樣硬化，主要有：微栓子學(xué)說(shuō)：微栓子為血小板、白細(xì)胞、纖維素、膽固醇結(jié)晶混合體組成。頸部動(dòng)脈痙攣、受壓學(xué)說(shuō)：如頸椎病。42

TIA病因及發(fā)病機(jī)理血液動(dòng)力學(xué)改變：在顱內(nèi)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄的情況下，血壓的降低可使原來(lái)靠側(cè)支循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過(guò)性缺血（各類(lèi)休克，心衰，大出血，失水等）。血液成分的改變：血液高凝狀態(tài)

細(xì)胞壓積＞55

白細(xì)胞＞50萬(wàn)/ml

血小板＞60萬(wàn)/ml43

TIA臨床特點(diǎn)年齡、性別：好發(fā)于老年人，男性多于女性發(fā)病突然局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀44TIA臨床特點(diǎn)

持續(xù)時(shí)間短暫，一般數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，多在1小時(shí)內(nèi)，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)；恢復(fù)完全，不遺留神經(jīng)功能缺損體征；多有反復(fù)發(fā)作的病史；TIA的癥狀：是多種多樣的，取決于受累血管的分布45

TIA臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：發(fā)作更常見(jiàn)，多表現(xiàn)為大腦半球癥狀，一側(cè)面部及肢體運(yùn)動(dòng)障礙，感覺(jué)障礙，偏盲，偶爾出現(xiàn)單眼一過(guò)性黑朦，在優(yōu)勢(shì)半球表現(xiàn)為失語(yǔ)。46

TIA臨床表現(xiàn)

椎—基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：常見(jiàn)表現(xiàn)為眩暈，共濟(jì)失調(diào)，視力或視野改變，復(fù)視，言語(yǔ)不清，吞咽困難，交叉性癱瘓，偶爾有跌倒發(fā)作。

47TIA輔助檢查及診斷

主要靠病史，及短暫性體征改變。頭顱CT、MRI平掃未見(jiàn)異常改變。

MRI的PWI：可見(jiàn)缺血改變。

TCD查可見(jiàn)腦血流改變現(xiàn)象，或彩色B超見(jiàn)頸部動(dòng)脈粥樣斑塊。

CTA、MRA、DSA測(cè)定血管狹窄程度

PET：局部腦血流量減少、代謝率降低。

4849505152CTA評(píng)價(jià)責(zé)任血管改良的血管TICI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)血管閉塞，無(wú)前向血流通過(guò)閉塞段；1級(jí)嚴(yán)重狹窄，有前向血流，但遠(yuǎn)端無(wú)血管分支顯示；2級(jí)輕度狹窄，有前向血流，遠(yuǎn)端可見(jiàn)部分血管分支顯示；3級(jí)無(wú)狹窄，前向血流快速通暢，遠(yuǎn)端血管分支顯示正常。530級(jí)血管閉塞，無(wú)前向血流通過(guò)閉塞段；541級(jí)嚴(yán)重狹窄，有前向血流，但遠(yuǎn)端無(wú)血管分支顯示；552級(jí)輕度狹窄，有前向血流，遠(yuǎn)端可見(jiàn)部分血管分支顯示；563級(jí)無(wú)狹窄，前向血流快速通暢，遠(yuǎn)端血管分支顯示常。

57585960

TIA的鑒別診斷鑒別診斷－局限性癲癇、－復(fù)雜性偏頭痛、－眩暈、暈厥、－低血糖以及低血壓等61與癲癇的鑒別項(xiàng)目TIA癲癇發(fā)作突然，無(wú)先兆突然，無(wú)先兆意識(shí)可喪失喪失持續(xù)時(shí)間10～15分，每日數(shù)次數(shù)秒鐘，每天數(shù)至數(shù)十次年齡50歲以上兒童多見(jiàn)血管檢查動(dòng)脈狹窄正常腦電圖基本正常典型棘－慢波發(fā)放62與美尼埃綜合征鑒別項(xiàng)目椎A(chǔ)TIA美尼埃綜合征癥狀眩暈眩暈持續(xù)時(shí)間數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)數(shù)小時(shí)耳部癥狀無(wú)耳鳴，耳塞聽(tīng)力障礙無(wú)有，程度不等運(yùn)動(dòng)誘發(fā)椎動(dòng)脈，扭曲時(shí)誘發(fā)內(nèi)耳振蕩時(shí)誘發(fā)眼球震顫旋轉(zhuǎn)性為多水平性為多63與偏頭痛先兆的鑒別項(xiàng)目TIA偏頭痛先兆起病時(shí)間突然突然伴隨癥狀黑朦，失眠，無(wú)焦慮畏光，怕聲，焦慮持續(xù)時(shí)間10～15分，＜1小時(shí)3～5分，＜1小時(shí)局灶體征偏身運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙無(wú)局灶癥狀意識(shí)障礙可有無(wú)后續(xù)癥狀恢復(fù)出現(xiàn)頭痛64治療

TIA是卒中的高危因素－需對(duì)其積極進(jìn)行治療－整個(gè)治療應(yīng)盡可能個(gè)體化

TIA的主要治療措施－控制危險(xiǎn)因素－藥物治療：抗血小板聚集、抗凝－外科治療

65抗血小板聚集藥物

已證實(shí)對(duì)有中風(fēng)危險(xiǎn)因素的患者行抗血小板治療能有效預(yù)防中風(fēng)。對(duì)TIA尤其是反復(fù)發(fā)生TIA的患者應(yīng)首先考慮選用抗血小板藥物

治療建議－大多數(shù)TIA患者首選阿司匹林治療，推薦劑量為50～150mg/d－有條件時(shí)，也可選用氯吡格雷75mg/d－頻繁發(fā)作TIA時(shí)，可選用靜脈滴注的抗血小板聚集藥物66抗凝藥物

現(xiàn)狀－目前尚無(wú)有力的臨床試驗(yàn)證據(jù)來(lái)支持抗凝治療作為T(mén)IA的常規(guī)治療

治療建議－抗凝治療不作為常規(guī)治療－對(duì)于伴發(fā)房顫的TIA患者，推薦使用抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎除外）67CEA和PTA治療CEA(頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)

)－頸動(dòng)脈狹窄程度＞70%者－雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄者：（1）有癥狀的一側(cè)先手術(shù)；（2）癥狀嚴(yán)重的一側(cè)伴發(fā)明顯血流動(dòng)力學(xué)改變先手術(shù)。PTA(頸動(dòng)脈經(jīng)皮血管成形術(shù)

)－（1）動(dòng)脈狹窄>70％；－（2）動(dòng)脈狹窄50%～70%，有明顯的相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者。68缺血性腦卒中（腦梗死）(cerebralinfarction，CI)腦梗死是腦卒中的常見(jiàn)臨床類(lèi)型。腦血流阻斷——局部缺血缺氧——神經(jīng)功能缺損69

腦梗死分類(lèi)動(dòng)脈粥樣硬化血栓性腦梗死腦栓塞腔隙性梗死分水嶺梗死出血性梗死無(wú)癥狀性梗死其他動(dòng)脈炎夾層70腦梗死的TOAST分型心源性腦栓塞動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成小動(dòng)脈腦卒中(腔隙性梗死)其他原因引發(fā)的缺血性腦卒中原因不明的缺血性腦卒中71

是在腦動(dòng)脈粥樣硬化的動(dòng)脈壁病變基礎(chǔ)上形成管腔內(nèi)血栓，造成該動(dòng)脈血流中斷，局部腦組織缺血缺氧、壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。動(dòng)脈血栓性腦梗死

(arterothromboticcerebralinfarction)72

病因及發(fā)病機(jī)制以動(dòng)脈粥樣硬化為最常見(jiàn)高血壓腦血栓形成的危險(xiǎn)因子：吸煙、糖尿病、高血脂癥、紅細(xì)胞增多癥、高齡等。有以上危險(xiǎn)因子的病人其發(fā)病率較無(wú)以上危險(xiǎn)因子者高出數(shù)倍。

73

動(dòng)脈血栓性腦梗死的臨床表現(xiàn)

起病急，癥狀和體征一般在數(shù)小時(shí)（完全型）或數(shù)天（進(jìn)展型）發(fā)展到高峰。安靜狀態(tài)下起病。一般意識(shí)清楚，有口角及伸舌偏斜，偏側(cè)上下肢無(wú)力，甚至完全癱瘓，偏癱同側(cè)可存在偏身痛覺(jué)（針刺覺(jué)）減退。無(wú)腦膜刺激征（無(wú)頸抵抗），血壓一般可在正常范圍以?xún)?nèi)。74大腦前動(dòng)脈⑴主干:兩偏,下重上輕,尿失禁,精神癥狀⑵皮質(zhì)分支:下肢癱,尿失禁⑶深穿支:面、舌、上肢癱75大腦中動(dòng)脈⑴主干:三偏征.失語(yǔ)(優(yōu)勢(shì)半球)⑵皮質(zhì)分支:兩偏征,偏癱面.上肢重,下輕⑶深穿支:上下肢同度偏癱,可無(wú)感覺(jué)障礙76腦干梗死，輕者交叉癱，重者意識(shí)障礙，四肢癱。小腦梗死：眩暈、惡心、嘔吐及共濟(jì)失調(diào)。少數(shù)大片腦梗死可有意識(shí)障礙，淺昏迷至深昏迷不同，需和腦出血進(jìn)行鑒別診斷。77臨床綜合征延髓背外側(cè)綜合征

Wallenbergsyndrome眩暈、惡心、嘔吐及眼震（前庭神經(jīng)核損害）病灶側(cè)軟腭、咽喉肌癱瘓，表現(xiàn)為吞咽困難、構(gòu)音障礙、同側(cè)軟腭低垂及咽反射消失（疑核及舌咽、迷走神經(jīng)損害）病灶側(cè)共濟(jì)失調(diào)（繩狀體損害）霍納綜合征（交感神經(jīng)下行纖維損害）交叉性偏身感覺(jué)障礙，即同側(cè)面部痛、溫覺(jué)缺失（三叉神經(jīng)脊束及脊束核損害），對(duì)側(cè)偏身痛、溫覺(jué)減退或喪失（脊髓丘腦側(cè)束損害）。79病變位于延髓上段的背外側(cè)區(qū)，為小腦后下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈血栓形成80閉鎖綜合征

（locked-insyndrome)腦橋基底部病變所致?；颊叽竽X半球和腦干被蓋部網(wǎng)狀激活系統(tǒng)無(wú)損害，因此意識(shí)保持清醒，對(duì)語(yǔ)言的理解無(wú)障礙，由于其動(dòng)眼神經(jīng)與滑車(chē)神經(jīng)的功能保留，故能以眼球上下示意與周?chē)沫h(huán)境建立聯(lián)系但因腦橋基底部損害，患者表現(xiàn)為不能講話，有眼球水平運(yùn)動(dòng)障礙，雙側(cè)面癱，舌、咽及構(gòu)音、吞咽運(yùn)動(dòng)均有障礙，不能轉(zhuǎn)頸聳肩，四肢全癱，可有雙側(cè)病理反射8182腦橋腹外側(cè)綜合征

Millard-Gublersyndrome病變位于腦橋腹外側(cè)部接近于延髓，損傷了外展神經(jīng)、面神經(jīng)、錐體束、脊髓丘腦束和內(nèi)側(cè)丘系病灶側(cè)面神經(jīng)及外展神經(jīng)麻痹對(duì)側(cè)中樞性偏癱出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙。83

診斷根據(jù)病史，體征作初步診斷。頭顱CT－頭顱CT平掃是最常用的檢查，但是對(duì)早期缺血性病變不敏感，可以在發(fā)病72hr后有腦梗死病灶出現(xiàn)，呈低密度陰影。－作頭顱CT目的還可以排除腦出血。－后顱凹的小腦和腦干梗死、小的梗死灶（病灶大小<0.5cm）

CT顯示不清。84

診斷MRI

－常規(guī)掃描對(duì)發(fā)病幾個(gè)小時(shí)內(nèi)的腦梗死不敏感。－DWI可早期顯示缺血組織的大小、部位，甚至腦干和小腦的小梗死灶。早期梗死的診斷敏感性達(dá)到88%～100%，特異性達(dá)到95%～100%TCD

－有助判斷顱內(nèi)外血管狹窄或血管痙攣85

診斷血管影像

－DSA在介入治療、動(dòng)脈內(nèi)溶栓很有幫助，但有風(fēng)險(xiǎn)－磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）等無(wú)創(chuàng)檢查，對(duì)判斷受累血管、治療效果有一定幫助其他－正電子發(fā)射斷層掃描（PET）、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（SPECT）等，多在有條件的單位用于研究86大腦中動(dòng)脈梗死87男性，68歲，突然右側(cè)肢體無(wú)力、口齒不清2天88大腦前、中動(dòng)脈梗死89

二、腦栓塞

指栓子進(jìn)入血液循環(huán)入腦，阻塞了腦血管，使其供血區(qū)發(fā)生腦功能障礙，發(fā)病遠(yuǎn)較腦血栓形成（動(dòng)脈硬化性腦梗死）為低。

（cerebralembolism）90

病因及發(fā)病機(jī)理按栓子的來(lái)源可分為：（1）心源性栓子：房顫的附壁血栓，感染性心內(nèi)膜的瓣膜贅生物（2）Ａ對(duì)Ａ的栓塞：主、頸Ａ粥樣硬化斑（3）非心源性栓子，如長(zhǎng)骨骨折的脂肪栓子，腫瘤的癌栓，潛水員的氣栓，寄生蟲(chóng)蟲(chóng)卵栓子等9192栓塞性急性期腦梗死93栓塞性急性期腦梗死的影像學(xué)表現(xiàn)多發(fā)性腦梗死94動(dòng)脈源心源性栓子95栓子大多通過(guò)左心室——體循環(huán)——

再經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈——腦循環(huán)當(dāng)進(jìn)入較細(xì)血管后阻塞血流，導(dǎo)致血管痙攣，側(cè)枝循環(huán)來(lái)不及代償，引起較重的腦梗死癥狀；當(dāng)血管痙攣解除，側(cè)枝循環(huán)建立，或栓子破碎、溶解，癥狀可明顯減輕。

栓子來(lái)源未消除時(shí)，腦栓塞可以反復(fù)發(fā)作96

臨床表現(xiàn)起病急，癥狀在數(shù)秒或數(shù)分鐘達(dá)高峰；多數(shù)患者有心臟病，尤其有房顫；起病時(shí)頭痛、嘔吐、抽搐、短暫意識(shí)喪失，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷、顱高壓致腦疝等；如栓子在頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)多表現(xiàn)為偏癱，偏身感覺(jué)障礙或偏盲。椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)可出現(xiàn)眩暈，交叉性癱，吞咽困難、構(gòu)音障礙等。

97

診斷有心臟病及房顫病史，或有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊史，骨折史，潛水史等。

有神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀和體征（半球型、小腦型、腦干型）。頭顱CT除外腦出血，72小時(shí)后頭顱CT可見(jiàn)梗死性低密度陰影，30分鐘后DWI可顯示缺血組織的大小、部位，甚至腦干和小腦的小梗死灶。

98

腦梗死分類(lèi)動(dòng)脈粥樣硬化血栓性腦梗死腦栓塞腔隙性梗死分水嶺梗死出血性梗死無(wú)癥狀性梗死其他99無(wú)癥狀性（隱匿性）腦梗死與血管性癡呆關(guān)系密切隱匿性腦梗死人群廣泛，容易忽視，更需引起臨床醫(yī)生的關(guān)注100腔隙性腦梗死（lacunarinfarction）

大腦半球深部或腦干的小灶性梗死，梗死灶直徑在0.5~15mm，指腦單一細(xì)小動(dòng)脈閉塞所致的局限性壞死，可以是動(dòng)脈血栓性腦梗死，也可以是腦栓塞，無(wú)頭痛、意識(shí)障礙等全腦癥狀，表現(xiàn)多種腔隙綜合征，如純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、純感覺(jué)性卒中。101102103104缺血性腦血管病的鑒別

ＴＩＡ腦血栓腦栓塞發(fā)病年齡50-7050-70不定性別男>女男>女女>男?

起病方式急急特急高峰時(shí)間數(shù)分鐘1-3天數(shù)秒/分伴隨疾病頸椎病A硬化/其它風(fēng)心房顫

A硬化血管血液病A硬化105

急性缺血性卒中的治療

一般治療

特殊治療

綜合治療106

一般治療

臥床休息盡量少搬動(dòng)病人。保持心、肺功能是搶救急性腦卒中的重要措施。調(diào)控血壓?？刂蒲恰？刂企w溫。

吞咽困難的處理。

107血壓調(diào)控的處理原則1.積極平穩(wěn)控制過(guò)高的血壓。2.防止降血壓過(guò)低、過(guò)快，否則易導(dǎo)致腦缺血。3.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，尤其在降血壓治療過(guò)程中。4.降血壓要個(gè)體化治療。5.維持降血壓效果的平穩(wěn)性，用長(zhǎng)效降血壓藥物為佳。108體溫異常的處理1.中樞性發(fā)熱：－物理降溫，用冰枕、冰帽或（和）大血管降溫。2.感染性發(fā)熱：－及時(shí)合理使用抗生素和退熱劑。109吞咽困難的處理1.輕度：坐著進(jìn)食；糊狀食物為主；食后坐立半小時(shí)以上。2.中度：鼻胃管。3.重度：鼻腸管或胃造瘺。110一般治療

加強(qiáng)護(hù)理工作，預(yù)防并發(fā)癥。

肺炎、泌尿系感染和壓瘡是急性腦卒中最常見(jiàn)的感染并發(fā)癥。其次為深靜脈血栓

保護(hù)胃粘膜，防治應(yīng)激性潰瘍。注意營(yíng)養(yǎng)狀況，保持水、電解質(zhì)的平衡。111

特殊治療

溶栓治療時(shí)間窗的概念溶栓治療的目的：盡快恢復(fù)腦缺血區(qū)的血液供應(yīng)挽救缺血半暗帶溶栓治療112正常腦血流量（55ml）CBF降低至20ml/100/min電衰竭腦細(xì)胞活動(dòng)停止神經(jīng)細(xì)胞膜功能衰竭膜衰竭CBF降低至10ml/100/min

正常生理狀態(tài)113膜衰竭電衰竭

半暗帶示意圖114

溶栓治療的藥物

組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：－劑量：0.9mg/kg

－時(shí)間：<4.5h

尿激酶（UK）－劑量：100～150萬(wàn)單位，靜滴或DSA后動(dòng)脈內(nèi)注射，劑量減半。－時(shí)間：<6h

鏈激酶作為溶栓藥物，目前已很少應(yīng)用。

115溶栓適應(yīng)證（1）①年齡18～80歲。②發(fā)病在4.5～6h以?xún)?nèi)。③腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1小時(shí)，且比較嚴(yán)重（NIHSS4～22分）。④腦CT已排除顱內(nèi)出血。⑤患者或家屬簽署知情同意書(shū)。116溶栓禁忌證（2）①既往史

有顱內(nèi)出血，包括可疑SAH；

近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史，但陳舊腔梗未留后遺癥者除外；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺②嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者③體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)④已口服抗凝藥，且INR>1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療⑤血小板計(jì)數(shù)<100，000/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg）⑥血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>110mmHg⑦妊娠⑧不合作117右椎動(dòng)脈118119120

特殊治療抗血小板聚集治療環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林ADP受體阻滯劑：氯吡格雷阿司匹林與磷酸二酯酶抑制劑潘生丁的聯(lián)合制劑121特殊治療抗凝治療可防止血栓的延長(zhǎng)，控制缺血性卒中的進(jìn)展及復(fù)發(fā)；可預(yù)防深靜脈血栓和肺栓塞。通常在嚴(yán)格觀察凝血功能的條件下使用：－低分子肝素：0.4ml，皮下注射，一天1-2次，10天為一療程－華法令：2-4mg/d，療程至少3-6個(gè)月

122

特殊治療降纖治療在失去溶栓治療的最佳時(shí)間窗（4.5-6小時(shí)）后，早期降纖治療可獲得較好的治療效果。－降低纖維蛋白原－激活內(nèi)源性rt-PA現(xiàn)國(guó)際上公認(rèn)的降纖藥物為蛇毒制劑，如巴曲霉、降纖酶等。123

特殊治療腦保護(hù)治療腦保護(hù)劑應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)開(kāi)始使用依達(dá)拉奉是目前臨床療效較好的藥物還可考慮的用藥為：胞二磷膽堿、鈣拮抗劑（低灌注梗死禁用）、銀杏制劑等最好聯(lián)合用藥124

特殊治療降顱壓治療（一）在動(dòng)脈發(fā)生閉塞時(shí)，必然會(huì)產(chǎn)生