糖尿病研究進展與臨床課件

糖尿病研究進展與臨床蘇大附二院內(nèi)分泌科

董吉祥.Welcometo.surprise目前在上海、北京、廣州等大城市糖尿病患病率已達8%左右,亦即每12個成人中就有一人患糖尿病按IDF的估算,我國每年將有新發(fā)糖尿病患者101萬,亦即每天有新發(fā)糖尿病患者2767人,或每小時有新發(fā)糖尿病患者115人.糖尿病患病率隨年齡增加而增加

（2002年全國營養(yǎng)調(diào)查結(jié)果）..糖尿病的全球流行全球有2.46億人患有糖尿病=約占成人人群的

6%2007年，糖尿病患者人數(shù)最多的5個國家：印度、中國、美國、俄羅斯、德國至2025年，低、中收入國家糖尿病流行的增加將最明顯全球，每年有700萬新發(fā)的糖尿病病例*DiabetesAtlas,3rdedition,InternationalDiabetesFederation,2006人數(shù)<5,0005,000-74,00075,000-349,000350,000-1,500,000>1,500,000無資料.刻不容緩.內(nèi)容

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暴發(fā)性1型糖尿病◆1型糖尿病預(yù)防的分子機制◆糖尿病是心血管疾病的等危癥◆REACH研究◆糖尿病性腎臟疾病診治進展概述◆糖尿病治療的新藥◆糖尿病病生與治療的新觀點.DM的新亞型-暴發(fā)性1型DM

日本Imagawa等2000年首先提出T1DM的新亞型發(fā)病情況：日本：占以DK或DKA起病的1型DM的20％韓國：占18歲以上1型DM的30.4％歐美：少見中國：湘雅二院4例，上海六院1例，臺灣1例.診斷－Hanafusa標(biāo)準(zhǔn)（1）高血糖癥狀出現(xiàn)1周內(nèi)發(fā)生DK或DKA（2）血清空腹C肽<0.1nmol/L而餐后2小時（或胰高糖素釋放試驗）C肽<0.17nmol/L（3）初診時血糖>16mmol/L而HbA1c<8.5％

其他特點：起病前大多有流感樣或胃腸道癥狀；胰島自身抗體大多陽性；98％或者血清胰酶升高；女性可在妊娠期間或產(chǎn)后迅速發(fā)病.發(fā)病機制遺傳背景：HLA基因環(huán)境因素：病毒感染胰腺組織學(xué)改變自身免疫因素.遺傳背景：HLA基因HLA-A基因頻率在暴發(fā)和經(jīng)典1型DM患者中的分布無差異HLADR4-DQ4基因型頻率在暴發(fā)1型患者（41.8％）中較經(jīng)典1型（22.8％）和正常對照（12.1％）明顯升高.病毒感染70%暴發(fā)1型患者發(fā)病前有流感癥狀Shimada等報道用心肌炎病毒(EMC)誘發(fā)類似暴發(fā)1型糖尿病的動物模型暴發(fā)1型糖尿病患者發(fā)病初期腸道病毒IgA抗體滴度明顯升高24例新發(fā)的暴發(fā)1型患者24種病毒的血清中和抗體滴度較匹配新發(fā)經(jīng)典1型患者無明顯升高(Imagawa,待發(fā)表資料).自身免疫患者胰島自身抗體或其他自身抗體陽性患者同時合并其他自身免疫病相同HLA基因型可有經(jīng)典1型和暴發(fā)1型兩種表現(xiàn)體內(nèi)有細胞免疫異常.暴發(fā)與經(jīng)典1型DM的比較暴發(fā)1型經(jīng)典1型病理

β細胞減少+++減少++α細胞減少+++無改變腸道病毒IgA++++流感樣癥狀72％27％HLADR-DQDR4-DQ4DR3-DQ3T細胞反應(yīng)+++++.治療與預(yù)后一旦疑診為暴發(fā)性1型，就應(yīng)高度重視，積極搶救患者可能合并多器官損傷（休克、昏迷、腎、?。?yīng)密切監(jiān)測肝腎功能，血電解質(zhì)，胰酶，肌酶患者需終身使用胰島素治療暴發(fā)性1型的微血管病變比經(jīng)典1型更多見.內(nèi)容◆

暴發(fā)性1型糖尿病◆

1型糖尿病預(yù)防的分子機制◆糖尿病是心血管疾病的等危癥◆REACH研究◆糖尿病性腎臟疾病診治進展概述◆糖尿病治療的新藥◆糖尿病病生與治療的新觀點.T1DM——大多是自身免疫性疾病，遺傳和環(huán)境因素共同參與其發(fā)病

多基因遺傳因素：HLA-DR3、DR4--positiverelationHLA-DQA-52位精氨酸和HLA-DQB-57非門冬氨酸-positive環(huán)境因素:病毒感染：柯薩奇病毒B4、風(fēng)疹病毒、巨細胞病毒、腮腺炎病毒及腦炎、心肌炎病毒等化學(xué)毒物和飲食因素：鏈脲佐菌素、四氧嘧啶、缺乏母乳兒童

自身免疫：細胞免疫異常：IL-1、TNF等細胞因子體液免疫異常：ICA、GAD-Ab、IAA、IA-2等.T1DM發(fā)病機理HLA-D基因決定了個體易感性--環(huán)境因素，尤其是病毒感染或化學(xué)毒物--自身免疫--胰島B細胞破壞--胰島素缺乏--1型DM.預(yù)防或延緩T1DM的“陽性”研究口服胰島素Skyler：TrialnetGAD疫苗Ludviggson：DIAMYD抗-CD3Herold；Chatenoud：JDRF和ITN抗-CD20Peskovitz：TrialNet抗原特異性免疫調(diào)節(jié).DPT-1口服胰島素研究DiabetesCare28:1068-76200501234567YearsFollowed1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0SurvivalDistributionFunctionP-Value=0.176(LogRankTest)TreatedControlN=186N=186STRATA:OralInsulinOralPlacebo.口服胰島素對基線IAA≥300

的患者有效000204060810ProportionFreeDiabetesLog-rankP=0.01PetoPr.P=0.01HazardRatio:0.41(0.21,0.80)N=63(Ins.)and69(Plac.)0123456YearsOralInsulinPlacebo.GAD“疫苗”安慰劑GAD疫苗P=0.02P=0.01P=0.02P=0.04InjectionMonths0510152025300.0-0.2-0.4-0.6-0.8-1.0-1.2刺激后C肽(nmol/L/2h所有患者.抗-CD3抗體在新發(fā)T1DM患者中的

Ⅰ/Ⅱ期研究Heroldetal.Diabetes54:1763-9200515010050006121824MonthAnti-CD3Control***C肽曲線下面積(pmol/ml/240min)*P<0.02.抗-CD20的臨床前期研究03612Timeinmonths*p<0.0200.40.50.60.70.82小時C肽曲線下面積(pmol/ml)***RituxControl.WhereAreWeToday？預(yù)測1型糖尿病胰島素可能是主要抗原免疫調(diào)節(jié)/免疫抑制治療能夠有效的延緩B細胞衰竭，但是不能使其停止抗原特異性治療可以延緩B細胞衰竭多個研究，包括臨床Ⅲ期研究正在進行中仍有許多未知.內(nèi)容◆暴發(fā)性1型糖尿病◆1型糖尿病預(yù)防的分子機制◆

糖尿病是心血管疾病的等危癥◆REACH研究◆糖尿病性腎臟疾病診治進展概述◆糖尿病治療的新藥◆糖尿病病生與治療的新觀點.糖尿病增加心臟病死亡率2-4倍CI=confidenceinterval.

?任何心臟疾病,包括缺血性心臟病,作為死亡證明上的主要死亡原因.GuK,etal.JAMA.

1999;281:1291-1297.無糖尿病糖尿病心臟病死亡率?Rateper1000Person-Years

(95%CI).HaffnerS,LehtoS,R?nnemaaT,Py?r?l?K,LaaksoM.NEJM339:229-34,1998.糖尿病是冠心病的等危癥冠心病的累積生存率%糖尿病-,心肌梗死-

糖尿病+,心肌梗死-糖尿病-,心肌梗死+糖尿病+,心肌梗死+

年.內(nèi)容◆暴發(fā)性1型糖尿病◆1型糖尿病預(yù)防的分子機制◆糖尿病是心血管疾病的等危癥◆

REACH研究◆糖尿病性腎臟疾病診治進展概述◆糖尿病治療的新藥◆糖尿病病生與治療的新觀點.REACH優(yōu)化血糖管理策略R:RiskFactorsManagement危險因素管理E:EarlyIntervention早期血糖干預(yù)A:All－sidesGlucoseControl全面血糖控制C:CombinationRationality合理聯(lián)合用藥H:HypoglycemiaPrevention預(yù)防低血糖.R:

危險因素管理肥胖、血脂異常、高血壓等是DM發(fā)病的危險因素DM發(fā)生后又成為并發(fā)癥發(fā)生的危險因素多重危險因素干預(yù)：丹麥STENO-2研究僅160例樣本全面強化干預(yù)血脂、血壓、血糖可帶來良好的心血管益處強化治療組心血管及微血管事件發(fā)生率下降約50%隨訪平均13.3年——各項終點均持續(xù)獲益.E:

早期血糖干預(yù)大血管病變在DM發(fā)生之前就已開始微血管病變也并非DM階段的特有現(xiàn)象隨著高血糖狀態(tài)的持續(xù)和時間延長，血管病變逐漸加重且難以逆轉(zhuǎn)早期識別和治療糖代謝異常具有重要意義.DCCT研究/UKPDS研究分別針對T1DM和新診斷T2DM患者進行干預(yù)：研究結(jié)束時均未獲得顯著大血管益處在后續(xù)隨訪階段兩項研究均有進一步獲益這種獲益不依賴于HbA1c的持續(xù)降低這一現(xiàn)象被稱為“記憶效應(yīng)”.A:

全面血糖管理波動性高血糖較穩(wěn)定性高血糖更能損傷內(nèi)皮血糖波動可能有獨立于HbA1c水平之外的內(nèi)皮損傷作用DECODE研究：心血管疾病死亡率與餐后2小時血糖的相關(guān)性大于空腹血糖.A:全面血糖管理

建立更全面的血糖概念關(guān)注空腹血糖、餐后血糖、血糖波動、低血糖等所有血糖形式達到安全有效的血糖目標(biāo)，而不是僅僅強調(diào)HbA1c兼顧降低餐后高血糖和減少低血糖的風(fēng)險，將DM并發(fā)癥風(fēng)險降至最低。.C:

合理聯(lián)合用藥

ACCORD研究中，強化降糖組聯(lián)用3種以上降糖藥比例達70％結(jié)果：BMI為32的患者體重平均增加3.5kg，近28％的患者體重增加10kg以上肥胖本身也是心血管疾病危險因素體重增加必然會進一步增加患者心血管危險.C:

合理聯(lián)合用藥尊重經(jīng)臨床經(jīng)驗驗證的聯(lián)合用藥原則增強降糖效果的同時，盡量不增加或少增加藥物副作用，如低血糖、體重增加、水鈉潴留。使用不同作用機制的降糖藥相互聯(lián)合，以保證血糖安全達標(biāo).H:

預(yù)防低血糖所有大型臨床研究中，強化降糖均伴隨低血糖發(fā)生率的增加DCCT研究中強化血糖控制組嚴(yán)重低血糖發(fā)生率是常規(guī)治療組的3倍UKPDS研究10年后，強化治療組發(fā)生1次以上嚴(yán)重低血糖的患者比例是2.3％，而常規(guī)治療組為0.1％，接受胰島素治療的患者任一低血糖事件的發(fā)生率是36.5％。ACCORD研究死亡率增加的可能原因中，低血糖最受關(guān)注VADT研究也提示，低血糖是心血管事件危險因素之一.H:

預(yù)防低血糖ACCF/ACC/ADA聯(lián)合聲明：一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消一生將血糖維持在正常范圍所帶來的益處不同患者需設(shè)定不同的降糖目標(biāo)老年、有嚴(yán)重低血糖病史、有嚴(yán)重合并癥和并發(fā)癥的患者，甚至可以將HbA1c目標(biāo)值設(shè)為高于7.0%

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糖尿病腎臟疾病

DiabeticKidneyDisease.糖尿病腎病的經(jīng)典概念糖尿病腎病/腎小球硬化癥Diabeticnephropathy/Diabeticglomerulosclerosis長期高血糖所導(dǎo)致的腎臟微血管病變典型病理改變：腎微血管基底膜增厚，系膜區(qū)細胞及基質(zhì)增多致系膜區(qū)擴大，結(jié)節(jié)性腎小球硬化。典型臨床表現(xiàn)：早期：微量白蛋白尿臨床期：蛋白尿、水腫、高血壓，伴進行性腎小球濾過率下降晚期：終末期腎功不全.糖尿病腎臟疾病概念的更新為了與現(xiàn)有的慢性腎臟疾病(CKD)概念相統(tǒng)一，2007年美國腎臟病基金會（NKF）建議：采用糖尿病腎臟疾?。―iabetickidneydisease，DKD)替代糖尿病腎病(Diabeticnephropathy)的命名DKD是指臨床上考慮由糖尿病引起的慢性腎臟病變糖尿病腎小球病變(diabeticglomerulopathy)這一名稱仍然保留，特指經(jīng)腎臟穿刺病理檢查證實的糖尿病特征性腎小球病變（結(jié)節(jié)性腎小球硬化）.糖尿病伴慢性腎臟疾病糖尿病

+糖尿病腎臟疾病慢性腎臟損害(CKD)非糖尿病腎臟疾病對于糖尿病伴CKD患者，如不能肯定為DKD，應(yīng)進一步檢查以明確CKD的病因。.T2DM腎臟疾病的診斷依據(jù)

病程？（很難確定T2DM患者的病程）臨床表現(xiàn)？（很難排除其它原因所致CKD）T2DM患者的腎臟暴露于多重危險因素高血糖高血壓肥胖/胰島素抵抗高尿酸血癥非糖尿病性腎小球疾病藥物以及其它因素.糖尿病伴CKD

如果存在以下情況則其它病因可能性大無糖尿病視網(wǎng)膜病變GFR明顯降低或短期內(nèi)快速下降尿蛋白排出量短期內(nèi)快速增多或出現(xiàn)腎病綜合征伴難治性高血壓Presenceofactiveurinarysediment有其他系統(tǒng)性疾病的臨床表現(xiàn)使用ACEI或ARB后2-3月GFR降低30%.DKD的診斷難.美國腎臟病基金會推薦

以GFR下降程度聯(lián)合CKD分級及UAER綜合判斷GFR(ml/min)CKD分期正常白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿601+2有可能DKD可能DKDDKD30-603不可能DKD可能DKDDKD304+5不可能DKD不可能DKDDKD.腎穿刺DKD分級標(biāo)準(zhǔn)（美國腎臟病雜志2010）

1級—腎小球基底膜增厚：光學(xué)顯微鏡下活檢組織顯示輕度的非特異性改變。無系膜擴張、系膜基質(zhì)結(jié)節(jié)的增多（Kimmelstiel-Wilson病變）或總的腎小球硬化超過一半。

2級—輕度（2a）或嚴(yán)重（2b）的系膜擴張：活檢顯示任何程度的系膜擴張，但未達到3級或4級。

3級—結(jié)節(jié)性硬化（Kimmelstiel–Wilson病變）：至少存在1個強Kimmelstiel–Wilson病變，但總的腎小球硬化不到50％。

4級—晚期糖尿病腎小球硬化：活檢顯示總的腎小球硬化超過50％以上，已知損害來自于DKD。.腎穿刺糖尿病伴CKD為明確病因而行腎穿刺病理檢查的指針T1DM：有蛋白尿但病程較短且無視網(wǎng)膜病變T2DM：尚無一致推薦的腎活檢指針

---尿蛋白1.0g/24h但無視網(wǎng)膜病變

---不能用其它原因解釋的血尿非糖尿病性腎小球病變的治療與預(yù)后有別于糖尿病腎臟病變.DKD的篩查篩查起始時間：

T1DM：從病程的第1-5年開始

T2DM：從確立糖尿病診斷開始（7%的T2DM在DM診斷之初已存在微量白蛋白尿）篩查頻率：每年一次主要篩查項目：尿白蛋白/肌酐比值（AER）（隨機尿）血肌酐，并計算肌酐清除率或測定GFR.DKD的篩查---GFRGFR可直接測定或通過公式估計MDRD公式（數(shù)據(jù)來源于腎病患者，較準(zhǔn)確，NKF推薦）

GFR(ml·min-1·1.73m-2)=186×[血肌酐

(mg/dl)-1.154×年齡

(歲)-0.203(×0.742iffemale)]CG公式（數(shù)據(jù)來源于正常人群，準(zhǔn)確性稍差）

GFR(ml/min)=[(140-×年齡

(歲)]×體重

(kg)/[72×血肌酐

(mg/dl)(×0.85iffemale)]EPI公式：2009年公布國內(nèi)：中國方程、瑞金方程等.DKD的隨訪定期（每3-6月）評估ACR與腎臟功能GFR是目前評估腎臟總體功能的最好指標(biāo)未經(jīng)干預(yù)治療的DKD患者，其GFR呈進行性下降

T1DM：GFR下降速率平均為1.2ml/min/月

T2DM:GFR下降速率平均為0.5ml/min/月，但個體間差異較大如GFR下降速率過快，提示其代謝控制較差以及腎小球病變較重如果GFR30ml/min，建議轉(zhuǎn)給腎臟科醫(yī)生考慮行透析治療.同時篩查并防治其他微血管病變，特別是視網(wǎng)膜病變積極干預(yù)合并存在的缺血性心血管疾病如冠心病、缺血性卒中、及閉塞性外周血管病變。警惕可能合并存在的腎動脈狹窄所致缺血性腎?。?/p>

---使用ACEI后血肌酐較用藥前上升50%---腎功損害明顯而無或僅有少量尿蛋白

---腎功能受損而無視網(wǎng)膜病變

---存在明顯的其它大血管病變臨床證據(jù)

---腎區(qū)聞及血管雜音

---腹部B超示雙側(cè)腎臟體積不對等.DKD的治療-多因素干預(yù)DKD治療的主要目標(biāo)阻止或延緩進行性腎功能下降阻止或延緩缺血性心血管事件的發(fā)生.干預(yù)措施目標(biāo)MicroalbuminuricMacroalbuminuricACEIand/orARB低蛋白飲食(0.6–0.8g/kgwt/day延緩或逆轉(zhuǎn)微量白蛋白尿的發(fā)展盡可能減少尿蛋白排出量或

<0.5維持GFR不變GFR下降速率<2ml·min?1·year?1控制血壓血壓<130/80or125/75mmHg?控制血糖A1c<7%他汀類藥物L(fēng)DL-C≤2.6mmol/L?阿司匹林抗高凝血狀態(tài)戒煙延緩動脈硬化進展.DM患者伴其他非糖尿病性腎臟疾?。∟DRD）世界范圍內(nèi)迄今為止的報道中，接受了腎活檢的糖尿病伴CKD患者33-63%病理診斷為NDRD。多數(shù)研究報道：糖尿病患者的NDRD最常見病因是IgA腎病，也有報道是膜型腎病。糖尿病患者發(fā)生NDRD的危險性高于非糖尿病者.1、關(guān)于糖尿病腎病的診斷？當(dāng)遇到中老年糖尿病患者同時伴高血壓病及腎臟病變時，僅依據(jù)患者臨床表現(xiàn)及常規(guī)的實驗室檢查，要明確腎病的性質(zhì)是非常困難的，其診斷多數(shù)是憑習(xí)慣性思維或經(jīng)驗推斷，而要達到真正科學(xué)合理的診斷，筆者認(rèn)為必須依靠腎活檢病理診斷。2、關(guān)于治療問題：通常認(rèn)為對糖尿病腎病的治療以控制蛋白攝入量、降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝治療為主，筆者認(rèn)為聯(lián)合黃葵膠囊加活血化瘀等中藥治療可能對某些患者療效更佳。關(guān)于能否應(yīng)用免疫抑制劑治療問題，需進一步探討。.內(nèi)容◆暴發(fā)性1型糖尿病◆1型糖尿病預(yù)防的分子機制◆糖尿病是心血管疾病的等危癥◆REACH研究◆糖尿病性腎臟疾病診治進展概述◆

糖尿病治療的新藥◆糖尿病病生與治療的新觀點.胰島素類似物GLP-1類似物（胰高糖素樣肽-1）DPP-4抑制劑（二肽酰肽酶-4）SGLT-2抑制劑（鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白-2抑制劑）其他藥物.UKPDS:糖尿病診斷時細胞功能已經(jīng)下降020406080100109876543210123456糖尿病診斷的時間(年)-細胞功能(%)6-4HolmanRR.DiabetesResClinPract40(Suppll):S21-S25;1998.020406080100高血糖鉗夾實驗中胰島素的濃度在2小時內(nèi)的變化葡萄糖=7.9mmol第一時相第二時相4003002001000胰島素(pmmol/L)時間（分).第一時相胰島素反應(yīng)（AIRglucose）時間（分)對照（n=18）2型糖尿?。╪=15）IRI(μU/ml).胰島素類似物速效胰島素基礎(chǔ)胰島素預(yù)混胰島素.速效胰島素類似物與人胰島素相比◆起效更快◆作用峰值更顯著◆代謝活性更高Aspart，Lispro，Glulisine◆PK(解離常數(shù))和PD(作用時間)相似，但稍有差別◆Aspart代謝活性更高◆Aspart注射部位疼痛更少.基礎(chǔ)胰島素作用曲線平坦無峰，降低了低血糖風(fēng)險作用時間持續(xù)變異性低，較少低血糖和高血糖Detemir和glargine的曲線特征◆比胰島素NPH曲線更平坦，但并非完全無峰◆Detemir和glargine作用持續(xù)時間相近（在1型DM患者22－24h，在2型DM患者至少24h）◆劑量越大，作用持續(xù)時間越長.預(yù)混胰島素類似物更好的提供餐時和基礎(chǔ)胰島素與HI30相比，預(yù)混胰島素類似物具有起效更快，作用峰值更明顯以及代謝活性更高的特點NovoMix30與LisproMix25具有相似的藥代動力學(xué)參數(shù).

門冬胰島素吸收迅速，控制餐后高血糖雙峰胰島素類似物的作用曲線精蛋白門冬胰島素結(jié)晶提供基礎(chǔ)胰島素水平

更接近生理性胰島素分泌模式生理性胰島素分泌模式門冬胰島素精蛋白結(jié)晶門冬胰島素NovoMix?30.GLP-1類似物、DPP-4抑制劑GLP-1是人體生理性多肽，其作用不僅包括按需促進胰島β細胞胰島素的分泌、抑制胰高糖素分泌，還包括抑制胰島β細胞氧化應(yīng)激和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激。因此，GLP-1除了可以降低升高的血糖外，還對胰島β細胞有保護作用。但內(nèi)源性GLP-1半衰期極短，在體內(nèi)很易被DPP-4降解，因此臨床上難以應(yīng)用。在此背景下，GLP-1類似物（提高GLP-1血漿濃度，延長作用時間）和DPP-4抑制劑（防止內(nèi)源性GLP-1降解，提高GLP-1血漿濃度）應(yīng)運而生.GLP-1在人體中的作用促進飽感降低食欲Β細胞:

增強葡萄糖依賴的胰島素分泌肝臟:

胰高糖素水平下降減少肝糖輸出α細胞:減少餐后胰高糖素分泌胃:

幫助調(diào)節(jié)胃排空AdaptedfromFlintA,etal.JClinInvest.1998;101:515-520;AdaptedfromLarssonH,etal.ActaPhysiolScand.1997;160:413-422;AdaptedfromNauckMA,etal.Diabetologia.1996;39:1546-1553;AdaptedfromDruckerDJ.Diabetes.

1998;47:159-169.進食促進GLP-1分泌降低β細胞負(fù)荷增加β細胞反應(yīng).正常人中GLP-1對β細胞的作用餐后.T2DM患者中GLP-1對β細胞的作用.GLP-1被DPP-Ⅳ降解及滅活.GLP-1類似物不被DPP-4降解.葡萄糖在腎臟可以自由地從腎小球濾過，但絕大部分在近曲小管經(jīng)主動轉(zhuǎn)運被重吸收。2種鈉葡萄糖轉(zhuǎn)運子參與了葡萄糖重吸收過程。SGLT-2是幾乎僅在近端小管S1段特異表達的跨膜蛋白，介導(dǎo)了90%濾過葡萄糖的重吸收；SGLT-1主要在腸道表達，在近曲小管S3段也有部分表達，負(fù)責(zé)剩余10%濾過葡萄糖的重吸收。這些轉(zhuǎn)運子通過Na+/K+ATP酶提供能量將濾過的葡萄糖主動轉(zhuǎn)入腎小管細胞，并通過腎小管基底膜側(cè)的葡萄糖轉(zhuǎn)運子2轉(zhuǎn)移回血循環(huán)。SGLT-2抑制劑.選擇性SGLT-2抑制劑（如Dapaglifl