心內科常見介入手術及護理

心內科常見介入手術及護理第一頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三第二頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三一、冠脈介入手術冠脈造影（診斷）介入治療（PCI)第三頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三（一）冠脈造影術（診斷）提供冠狀動脈病變的部位、性質、范圍、側枝循環(huán)狀況等的準確資料，有助于選擇最佳治療方案，是診斷冠心病最可靠的方法。第四頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三方法用特形的心導管經股動脈、或橈動脈送到主動脈根部，分別插入左、右冠狀動脈口，注入造影劑使冠狀動脈及其主要分支顯影。

第五頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三適應癥1）胸痛似心絞痛不能確診者。2）中老年病人心臟增大、心力衰竭、心律失常、疑有冠心病而無創(chuàng)性檢查未能確診者。3）對藥物治療中心絞痛仍較重者，為明確冠脈病變情況及考慮介入性治療或旁路移植治療。第六頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三禁忌證感染性疾病，如感染性心內膜炎、敗血癥、肺部感染等；嚴重心律失常及嚴重的高血壓未加控制者；電解質紊亂，洋地黃中毒；第七頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三TIMI試驗分級標準無血流灌注，閉塞血管遠端無血流；0級I級造影劑部分通過，冠狀動脈狹窄遠端不能完全充盈；

冠狀動脈遠端造影劑完全而且迅速充盈和消除，同正常冠狀動脈血流。冠狀動脈狹窄遠端可完全充盈，但顯影慢，造影劑消除也慢；

II級III級第八頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三

Coronaryarteryanatomy第九頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三第十頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三（二）經皮冠狀動脈介入治療（PCI)是用心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的方法。第十一頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三包括經皮冠狀動脈腔內成形術（1977年）、經皮冠狀動脈內支架置入術（percutaneousintracoronarystentimplantation，1987年）、冠狀動脈內旋切術、旋磨術和激光成形術，2002年又應用藥物洗脫支架降低了再狹窄，這些技術統(tǒng)稱為經皮冠狀動脈介入治療（PCI）。其中，PTCA和支架置入術是冠心病的重要治療手段。PCI術第十二頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三經皮冠狀動脈腔內成形術PTCA是用以擴張冠狀動脈內徑，解除其狹窄，使相應心肌供血增加，緩解癥狀，改善心功能的一種非外科手術方法，是冠狀動脈介入診療的最基本手段。PTCA第十三頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三PTCAProcedurePre-PTCA:GuidewireinLesionDuringPTCA:BalloonInflatedPost-PTCA:BalloonDeflated第十四頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三冠狀動脈內支架安置術

冠狀動脈內支架置入術是將不銹鋼或合金材料制成的支架置入病變的冠狀動脈內，支撐其管壁，以保持管腔內血流暢通。是在PTCA基礎上發(fā)展而來的，目的是為了防止和減少PTCA后急性冠狀動脈閉塞和后期再狹窄，以保證血流通暢。

第十五頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三第十六頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三穩(wěn)定型心絞痛經藥物治療后仍有癥狀，狹窄的血管供應中到大面積處于危險中的存活心肌的病人。適應證第十七頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三有輕度心絞痛癥狀或無癥狀但心肌缺血的客觀證據明確，狹窄病變顯著，病變血管供應中到大面積存活心肌的病人。介入治療后心絞痛復發(fā)，管腔再狹窄者。適應證第十八頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三急性心肌梗死證適應直接PTCA1）直接PTCA：發(fā)病12h以內屬下列情況者：①ST段抬高和新出現的左束支傳導阻滯（影響ST段的分析）的心肌梗死；②ST段抬高的心肌梗死并發(fā)心源性休克；③適合再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者；④無ST段抬高的心肌梗死，但梗死相關動脈嚴重狹窄，血流≤TIMIⅡ級。第十九頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三急性心肌梗死適應證2）補救性PCI：溶栓治療后仍有明顯胸痛，抬高的ST段無明顯降低，冠狀動脈造影顯示TIMI0~Ⅱ級血流者。3）溶栓治療再通者的PCI：溶栓治療成功的病人，如無缺血復發(fā)表現，7~10天后根據冠脈造影結果，對適宜的殘留狹窄病變行PCI治療。第二十頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三主動脈-冠狀動脈旁路移植術后復發(fā)心絞痛的病人。穩(wěn)定型心絞痛經積極藥物治療，病情未能穩(wěn)定；心絞痛發(fā)作時ST段壓低＞1mm，持續(xù)時間＞20min，或血肌鈣蛋白升高的病人。適應證第二十一頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三冠脈造影：LCD中段100%堵塞

LAD100%堵塞第二十二頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三LCD中段進行球囊擴張后第二十三頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三送入支架第二十四頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三支架植入后第二十五頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三護理術前護理向病人及家屬介紹手術的方法和意義、手術的必要性和安全性，以解除思想顧慮和精神緊張，必要時手術前夜口服地西泮5mg，保證充足的睡眠。

第二十六頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三術前護理指導病人完成必要的實驗室檢查（血尿常規(guī)、血型、血凝、電解質、肝腎功能）、胸片、超聲心動圖等。第二十七頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三術前護理術區(qū)備皮及清潔皮膚。造影劑碘過敏試驗。訓練病人床上排尿。第二十八頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三術前護理穿刺股動脈者應檢查兩側足背動脈搏動情況并標記。指導病人衣著舒適，術前排空膀胱。術前禁飲食。第二十九頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三術前護理擇期PTCA者術前口服腸溶阿司匹林和氯吡格雷；直接PTCA者盡早頓服腸溶阿斯匹林300mg和氯吡格雷600mg。第三十頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三術前護理擬行橈動脈穿刺者，術前行Allen試驗。留置套管針，應避免在術側上肢。

①術者用雙手同時按壓橈動脈和尺動脈；②囑患者反復用力握拳和張開手指5～7次至手掌變白③松開對尺動脈的壓迫，繼續(xù)保持壓迫橈動脈，觀察手掌顏色變化。若手掌顏色10s之內迅速變紅或恢復正常，即Allen試驗陰性，表明尺動脈和橈動脈間存在良好的側支循環(huán)；反之為陽性。

第三十一頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三術中配合嚴密監(jiān)測生命體征、心律、心率變化，準確記錄壓力數據，出現異常及時通知醫(yī)生并配合積極處理。

第三十二頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三術中配合心理護理，緩解緊張焦慮情緒。維持靜脈通路通暢，準確及時給藥。準確遞送所需各種器械，完成術中記錄。備齊搶救藥品、物品和器械。第三十三頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三術中配合重點監(jiān)測導管定位時、造影時、球囊擴張時及有可能出現再灌注心律失常時心電及血壓的變化。第三十四頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三術后護理心電血壓監(jiān)護24小時；即刻做12導聯心電圖；第三十五頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三術后護理穿刺處加壓包扎，砂袋壓迫2～4h。術側肢體制動12h，24h后囑逐漸下床活動。第三十六頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三術后護理檢查足背動脈搏動情況，比較兩側肢端的顏色、溫度、感覺與運動功能情況。觀察穿刺點出血與血腫情況。第三十七頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三術后護理多飲水，加速造影劑的排泄；及時進食，預防迷走反射。

第三十八頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三術后護理指導病人合理飲食；臥床期間加強生活護理；抗凝治療時注意觀察有無出血傾向；第三十九頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三術后護理術后負性效應的觀察與護理

腰酸、腹脹穿刺血管損傷的并發(fā)癥

尿潴留血管迷走反射造影劑反應心肌梗死第四十頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三前臂骨筋膜室綜合癥發(fā)生率:較少見，較嚴重血管并發(fā)癥原因:前臂血腫發(fā)展到引起骨筋膜室壓力增高,導致組織壓上升，使血管受壓，血液循環(huán)障礙，肌肉、神經組織嚴重功能障礙，甚至引起肌肉和正中神經發(fā)生缺血和壞死。第四十一頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三前臂骨筋膜室綜合癥表現前臂肌肉組織張力增高，有壓痛伸拇指、食指無力，被動運動時疼痛明顯有時存在感覺麻木第四十二頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三前臂骨筋膜室綜合癥可能的嚴重后果：肢體功能喪失、壞死、截肢第四十三頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三前臂骨筋膜室綜合征處理:緩解疼痛、預防感染壓迫止血、肢體制動、抬高肢體嚴察肢體血運、感覺和運動狀況停用肝素高滲性脫水，50%硫酸鎂冷敷減壓減張術：針刺放血、切開第四十四頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三血管迷走反射：原因：包扎過緊、傷口疼痛會引發(fā)，表現：惡心、嘔吐、面色蒼白、大汗，伴有心律、血壓下降。措施：加快輸液速度，心率緩慢者用阿托品0.5~1mg靜脈注射。血壓較低者用多巴胺3~5mg靜脈注射，血壓會慢慢恢復。第四十五頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三術后護理觀察術后并發(fā)癥：心律失常、空氣栓塞、出血、感染、心包填塞等。第四十六頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三術后護理口服抑制血小板聚集的藥物，定期監(jiān)測血小板、出凝血時間的變化；出院后繼續(xù)服用藥物，以鞏固療效，預防再狹窄發(fā)生。

第四十七頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三二、心導管射頻消融術radiofrequencycatheterablation，RFCA第四十八頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三

射頻消融術是治療心律失常的一種導管治療技術。射頻消融儀通過導管頭端的電極釋放射頻電能，在導管頭端與局部的心肌內膜之間電能轉化為熱能，達到一定溫度（46～90℃）后，使特定的局部心肌細胞脫水、變形、壞死，自律性和傳導性能均發(fā)生改變，從而使心律失常得以根治。第四十九頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三第五十頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三預激綜合征合并陣發(fā)性心房顫動和快速心室率。房室折返性心動過速、房室結折返性心動過速、房速和無器質性心臟病證據的室性期前收縮和室性心動過速呈反復發(fā)作性，或合并有心動過速心肌病，或者血流動力學不穩(wěn)定者。適應證第五十一頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三發(fā)作頻繁和（或）癥狀重、藥物治療不能滿意地控制的心肌梗死后室速。不適當竇速合并心動過速心肌病。頑固性心房撲動。近年來特發(fā)性心房顫動也逐漸成為適應證。適應證第五十二頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三方法

首先行心腔內電生理檢查以明確診斷并確定消融靶點。選用射頻消融導管引入射頻電流。消融左側房室旁路時，消融導管經股動脈逆行或股靜脈經房間隔置入；消融右側房室旁路或改良房室結，大頭導管經股靜脈置入。確定電極到位后，能量5~30W放電10~60s。重復電生理檢查，確認異常傳導途徑或異位興奮灶消失。第五十三頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三方法第五十四頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三標測電極射頻導管第五十五頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三護理術前護理基本同冠脈介入術術，另外需注意幾點：術前停用抗心律失常藥物5個半衰期以上。不做碘過敏試驗常規(guī)12導聯心電圖檢查，必要時進行食道調搏、Holter等檢查。第五十六頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三術中配合嚴密監(jiān)護病人血壓、呼吸、心率、心律等變化，密切觀察有無心臟壓塞、心臟穿孔、房室傳導阻滯或其他嚴重心律失常等并發(fā)癥，并積極協助醫(yī)生進行處理。第五十七頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三術中配合做好病人的解釋工作，如藥物、發(fā)放射頻電能引起的不適癥狀，或由于術中靶點選擇困難導致手術時間長等，以緩解病人緊張與不適，幫助病人順利配合手術。

第五十八頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三術后護理描記12導聯心電圖。觀察術后并發(fā)癥：房室傳導阻滯、血栓與栓塞、氣胸、心臟壓塞等。第五十九頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三三、心臟起搏治療第六十頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三概 況1958年瑞典胸外科醫(yī)生AkeSenning置入第一臺全埋置式心臟起搏器，距今已有40余年人工心臟起搏已經成為病竇綜合征和房室傳導阻滯所致癥狀性心動過緩唯一的標準治療方法近10年來發(fā)展迅速，臨床適應證不斷拓寬第六十一頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三心律失常器械治療新指南更新的要點主要包括以下內容：用于治療心動過緩的植入性永久起搏器

用于治療心力衰竭的心室再同步化起搏器——CRT用于防治惡性室性心律失常的植入性轉復除顫器——ICD

第六十二頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三全世界每年有40多萬患者植入心臟起搏器，而我國每年僅有植入1萬例，主要原因：1．醫(yī)生對心臟起搏器適應癥的定義及其意義的理解不深刻，有時根據自身技術水平來向患者解釋；2．患者對心臟起搏器的了解甚少，這方面知識普及工作不夠；3．患者的經濟承受能力限制。國內起搏器應用現狀第六十三頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三國內僅2～3％有適應證的患者得到起搏治療3%97%每年全國起搏器置入約1.9萬例未置入置入第六十四頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三概念一、定義：

人工心臟起搏是一種利用電子儀器，通過發(fā)放一定形式的電脈沖，刺激心臟，使之激動和收縮，即模擬正常心臟的沖動形成和傳導，以治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙。組成：由脈沖發(fā)生器和起搏電極導線和電源三部分組成。第六十五頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三竇房結心臟的“天然起搏器”休息時心率在60-100次/分竇房結(SANode)第六十六頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三接受來自竇房結的脈沖將脈沖傳遞到希氏束-浦金野系統(tǒng)如果竇房結未能發(fā)放脈沖，房室結則釋放40-60次/分的脈沖房室結(AVNode)房室結第六十七頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三希氏束將脈沖傳導至心室房室交界組織:心率在40-60次/分希氏束第六十八頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三浦肯野纖維束支分支和浦肯野纖維使脈沖在心室內擴散，引起收縮提供“逸搏心律:心率在20-40次/分浦肯野纖維網第六十九頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三第七十頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三起搏器的分型及功能概述分代類型時間

基本功能

第一代

第二代

第三代第四代

固律型

按需型

生理型自動化1958年1968年1977年1992年起搏起搏、感知起搏、感知、各種生理性功能如房室順序起搏、頻率應答等起搏、感知、各種生理性功能、自動化功能第七十一頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三起搏器的分類一、根據心臟起搏器應用的方式分為：①臨時心臟起搏：采用體外攜帶式起搏器；②植入式心臟起搏：起搏器一般埋植在病人的左上胸部或右上胸部（偶爾植入其他部位如腹部）的皮下組織內。第七十二頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三臨時起搏器第七十三頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三植入式心臟起搏器第七十四頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三永久起搏器的特征大?。喝缒惺绞直碇亓浚?0-80克外殼：鈦金屬壽命：10年左右控制：程控儀遙控第七十五頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三起搏器的分類

二、根據起搏器電極導線植入的部位分為：（1）單腔起搏器：只有一根電極導線植入一個心腔。常見的有VVI起搏器（電極導線植入右心室）；（2）雙腔起搏器：兩根電極導線分別植入心房和心室，進行房室順序起搏。（3）三腔起搏器：三根電極導線分別植入右房+雙室三腔起搏器治療心力衰竭。

第七十六頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三ICHD起搏器五位字母代碼命名

---（心臟病學會國際委員會）位置ⅠⅡⅢⅣⅤ功能

起搏心腔感知心腔反應方式程序控制抗心動過速功能功能代VVTPB碼AAIMN字DDDRS符OOOE第七十七頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三適應證一、臨時起搏器：適用于急需起搏、房室傳導阻滯有可能恢復；需“保護性”應用的病人。第七十八頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三

臨時起搏器適應癥：1.急性心肌炎伴嚴重傳導阻滯、嚴重心動過緩伴阿-斯綜合征發(fā)作者。2.急性心肌梗死合并：室內雙支或三支傳導阻滯、Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導阻滯以及高度或完全性房室傳導阻滯、竇性停搏。3.冠狀動脈造影術、左室造影術等心導管檢查過程中安置心臟臨時起搏器以策安全。4.使用抗心律失常藥物又需電擊除顫時，亦可預先安裝臨時起搏器第七十九頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三二、永久起搏器的適應證

在我國植入心臟永久性起搏器的主要適應癥是“癥狀性心動過緩”。癥狀性心動過緩是指由于心率過慢，心排血量不足，導致心、腦、腎等重要器官及重要組織灌注不足而引起的一系列癥狀。

當您出現下列癥狀時，您可能需要植入心臟起搏器：

1.黑蒙、暈厥；

2.心動過緩引起的疲乏；

3.體力活動耐量下降；

4.充血性心力衰竭。

第八十頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三永久起搏器適應癥1.心臟傳導阻滯

完全性房室傳導阻滯,二度Ⅱ型房室傳導阻滯,雙側分支和三分支傳導阻滯,伴心動過緩引起的癥狀尤其有Adams-Stokes綜合征發(fā)作或心力衰竭者.2.病態(tài)竇房結綜合征

心率極慢引起心力衰竭,黑朦,暈厥或心絞痛等癥狀,待或有心動過緩-心動過速綜合征者.3.反復發(fā)作的頸動脈竇性昏厥和心室停頓.第八十一頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三起搏器安裝方法1．臨時心臟起搏

采用電極導線經外周靜脈（常用股靜脈）送至右心室，電極接觸到心內膜，起搏器置于體外。放置時間一般不能超過1個月，以免發(fā)生感染。2．植入式心臟起搏

（1）單腔起搏：將電極導線從鎖骨下靜脈跨越三尖瓣送入右心室內嵌入肌小梁中，脈沖發(fā)生器多埋藏在胸壁胸大肌前皮下組織中。（2）雙腔起搏：一般將心房起搏電極導線頂端置于右心房，心室起搏電極置于右心室。（3）三腔起博時如行雙房起搏則左房電極放置在冠狀竇內，如行心臟再同步治療（雙心室）時，左室電極經過冠狀竇放置在左室側壁。第八十二頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三手術過程只需1小時！局部麻醉靜脈入路置放電極導線從頭靜脈/鎖骨下靜脈穿刺插入導管將電極送入心腔被動或主動固定電極測試電極性能皮下植入起搏器制作起搏器囊袋接上起搏器縫合第八十三頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三護理第八十四頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三護理術前準備心理護理完善輔助檢查皮膚準備抗生素試敏訓練床上平臥大小便應用抗凝劑者停用第八十五頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三護理術中配合嚴密監(jiān)測心理護理第八十六頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三安置臨時起搏器者應平臥床。安置永久起搏器者平臥位或左側臥位24h。一、術后體位術后護理第八十七頁，共九十九頁，編輯于2023年，星期三二、限制活動術側上肢制動，限制外展和上舉。術