肥胖患者圍術(shù)期麻醉管理

肥胖患者圍術(shù)期麻醉管理肥胖的定義肥胖是由于環(huán)境、遺傳以及內(nèi)分泌等原因所引起的機(jī)體生理功能障礙，當(dāng)長(zhǎng)期攝入的食物熱量超過(guò)能量消耗時(shí)，可發(fā)生肥胖。體重指數(shù)（body?mass?index，BMI）是評(píng)估患者體重狀態(tài)最常用的衡量指標(biāo)，即患者的體重（以kg計(jì)算）除以身高（以m計(jì)算）的平方（BMI=kg/m2）。世界衛(wèi)生組織定義BMI≥25kg/m2為超重，≥30kg/m2為肥胖，針對(duì)亞太地區(qū)人群的體質(zhì)及其與肥胖有關(guān)疾病的特點(diǎn)，BMI?23?kg/m2~24.9?kg/m2為肥胖前期，≥25?kg/m2?為肥胖。BMI是一種較為粗略的指標(biāo)，定義肥胖特異性高，敏感性低。在臨床中使用腰圍（waist?circumference,?WC）而不是BMI來(lái)定義促成代謝綜合征的脂肪重量成分。脂肪在身體內(nèi)的分布，尤其是腹部脂肪堆積的程度，與肥胖相關(guān)性疾病有更強(qiáng)的關(guān)聯(lián)。呼吸系統(tǒng)（1）功能殘氣量下降：肥胖能夠影響膈肌及胸腹部運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而導(dǎo)致功能殘氣量降低、區(qū)域性肺不張和肺內(nèi)分流增加。全身麻醉使這些變化更為明顯，肥胖患者麻醉后功能殘氣量減少50%，而非肥胖患者只減少20%。功能殘氣量的降低導(dǎo)致肥胖患者耐受呼吸暫停的能力下降。（2）肺順應(yīng)性降低：胸壁和腹部脂肪堆積、肺動(dòng)脈血容量增多導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低，氣道阻力增加。當(dāng)肥胖患者仰臥位時(shí)，肺順應(yīng)性降低及氣道阻力增加更為明顯。少數(shù)病態(tài)肥胖并伴有心功能障礙的患者根本無(wú)法耐受仰臥位，仰臥位可導(dǎo)致致死性的心肺功能衰竭，稱(chēng)為肥胖仰臥位死亡綜合征（obesity?supine?death?syndrome）。?????（3）靜息代謝率、氧耗及呼吸做功增加：因體重增加，氧耗及二氧化碳生成增多，肥胖患者需增加分鐘通氣量來(lái)維持血中正常的二氧化碳，使得呼吸做功增加。心血管系統(tǒng)

（1）高血壓：肥胖患者患輕度至中度系統(tǒng)性高血壓的概率比瘦者高3~6倍，50%~60%肥胖患者患高血壓。其機(jī)制與胰島素對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用及細(xì)胞外液體容量有關(guān)。高血壓若未控制可發(fā)展為離心性和向心性混合的左心室肥厚，最終導(dǎo)致心力衰竭和肺動(dòng)脈高壓。體重減輕可明顯改善甚至完全消除高血壓。?????（2）冠心?。悍逝挚赡苁侨毖孕呐K病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但證據(jù)不足。冠心病在中心型肥胖患者中更常見(jiàn)。年輕的肥胖患者可見(jiàn)其單支血管的冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生率較高，尤其右冠狀動(dòng)脈。?????（3）心力衰竭：肥胖是心力衰竭的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，機(jī)制可能是容量超負(fù)荷和血管硬化導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)性和功能性改變。心力衰竭是發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素。?????（4）心律失常：竇房結(jié)功能紊亂和傳導(dǎo)系統(tǒng)脂肪浸潤(rùn)可導(dǎo)致心律失常的發(fā)生率增加，如房顫發(fā)生率增加1.5倍，同時(shí)心源性猝死的發(fā)生率也明顯增加。隨著B(niǎo)MI的增加，QT間期延長(zhǎng)的發(fā)生率也相應(yīng)增加。消化系統(tǒng)

（1）肝膽疾?。悍逝质欠蔷凭灾靖尾∽钪匾奈ｋU(xiǎn)因素，多合并肝功能異常，因此選擇麻醉藥物時(shí)，應(yīng)關(guān)注其對(duì)肝功能的影響。肥胖患者發(fā)生膽囊及膽管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，其中膽石癥常見(jiàn)。?（2）胃排空及胃食管反流?。悍逝直旧聿⒉皇俏概趴昭舆t或胃食管反流病的危險(xiǎn)因素。肥胖患者在平臥位時(shí)，腹內(nèi)壓明顯升高，合并胃容量的擴(kuò)大，圍術(shù)期發(fā)生反流誤吸的可能性增高。常見(jiàn)并發(fā)癥

阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive?sleep?apnea,?OSA）：OSA定義為睡眠期間呼吸暫停時(shí)間大于10秒，睡眠期間可有頻繁出現(xiàn)的呼吸暫停和低通氣。肥胖是導(dǎo)致睡眠呼吸暫停最主要的危險(xiǎn)因素。肥胖患者睡眠時(shí)周期性地出現(xiàn)部分或完全的上呼吸道梗阻，可有頻繁出現(xiàn)的呼吸暫停和低通氣。而部分的上呼吸道梗阻導(dǎo)致低通氣，所以此概念也稱(chēng)為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive?sleep?apnea?hypopnea?syndrome,?OSAHS）。OSAHS患者即使是輕度鎮(zhèn)靜也可引起氣道的完全塌陷和（或）呼吸暫停。慢性夜間低氧血癥會(huì)導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、右心室肥厚和（或）右心室衰竭。哮喘：肥胖患者中氣道高反應(yīng)性及類(lèi)哮喘綜合征高發(fā)，可能是由于代謝癥候群導(dǎo)致系統(tǒng)及氣道炎癥高發(fā)，及慢性長(zhǎng)期肥胖導(dǎo)致肺組織受壓肥胖患者的免疫功能受抑制，圍術(shù)期感染發(fā)生率增加，稱(chēng)為肥胖炎性綜合征。常用的體重名詞（1）全體重(total?body?weight,?TBW)：即患者實(shí)際體重。?????（2）理想體重?(ideal?body?weight,?IBW)：按照正常體脂比，隨年齡變化，可由身高和性別近似計(jì)算。?????男：身高－100（cm）?????女：身高－105（cm）?（3）瘦體重（lean?body?weight,?LBW）：即去掉脂肪的體重，最常用的計(jì)算公式如下：男性LBW（kg）=9270xTBW（kg）/{6680+(216xBMI)

}女性LBW（kg）=9270xTBW（kg）/{8780+(244xBMI)

}（4）校正體重(adjusted?body?weight,?ABW)：調(diào)整體重的計(jì)算考慮到肥胖者瘦體重和藥物分布容積的增加。ABW?(kg)?=?IBW?(kg)?+?0.4[TBW?(kg)－?IBW?(kg)]常用藥物劑量的計(jì)算肥胖相關(guān)的生理學(xué)變化可導(dǎo)致很多藥物的分布、結(jié)合及消除發(fā)生改變，證據(jù)顯示肥胖者麻醉藥物分布容積的變化并不相同，不能統(tǒng)一定量。肥胖患者對(duì)吸入麻醉藥的脫氟作用增加，吸入地氟烷或七氟烷較異氟烷或丙泊酚蘇醒更快。術(shù)前評(píng)估

呼吸系統(tǒng)評(píng)估常規(guī)進(jìn)行困難氣道的評(píng)估，如肥胖面頰、頸圍大小、頭頸活動(dòng)度、顳下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度、舌體大小、張口度以及Mallampati評(píng)分等。據(jù)估計(jì)約10％肥胖患者存在面罩通氣困難，1%肥胖患者存在氣管插管困難，應(yīng)做好困難氣道的準(zhǔn)備。?????病史采集和體格檢查應(yīng)盡量識(shí)別提示呼吸性疾病的癥狀和體征，還需進(jìn)行規(guī)范的血液檢查、胸部X線、肺功能檢查等。若患者存在以下征象①呼吸空氣下脈搏氧飽和度<?95%；?②FVC<?3L或FEV1<?1.5L；③休息時(shí)伴有喘息；④血清碳酸氫鹽?>?27?mmol/L，需考慮呼吸系統(tǒng)疾病，并且立即行動(dòng)脈血?dú)夥治?。如?dòng)脈二氧化碳分壓高于45mmHg，提示存在呼吸衰竭，則麻醉風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加。心血管系統(tǒng)評(píng)估心血管系統(tǒng)病史采集應(yīng)詢問(wèn)患者有無(wú)胸痛、勞累性呼吸困難、端坐呼吸、疲勞和暈厥及睡眠時(shí)體位。肥胖患者因體型原因，伴有左心室或右心室衰竭的體征常難被發(fā)現(xiàn)，如頸靜脈壓增高、心臟雜音、啰音、肝大、外周性水腫等。應(yīng)常規(guī)行心電圖檢查，必要時(shí)行動(dòng)態(tài)心電圖及超聲心動(dòng)圖等檢查評(píng)估心血管狀況，還可通過(guò)評(píng)估患者活動(dòng)耐力，合并癥以及預(yù)期手術(shù)部位和時(shí)長(zhǎng)，進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。心電圖檢查可提示右心室肥厚、左心室肥厚、心律失常、心肌缺血或梗死。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖有助于評(píng)估左、右心室的收縮和舒張功能及鑒別肺動(dòng)脈高壓。術(shù)前用藥肥胖患者的術(shù)前用藥包括降壓藥、抗焦慮藥、鎮(zhèn)痛藥、抗膽堿能藥、抗生素以及預(yù)防吸入性肺炎和深靜脈血栓形成的藥物等。降壓藥物建議連續(xù)服用至術(shù)晨。苯二氮卓類(lèi)藥物可用于術(shù)前鎮(zhèn)靜和抗焦慮，但由于肥胖患者發(fā)生上呼吸道梗阻的可能性增加，因此術(shù)前用藥中應(yīng)盡量避免麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的使用或小劑量使用。術(shù)前可應(yīng)用H2受體阻滯劑預(yù)防減輕誤吸的危害。應(yīng)根據(jù)手術(shù)種類(lèi)和手術(shù)部位決定預(yù)防性使用抗生素的種類(lèi)和劑量。肥胖患者術(shù)后深靜脈血栓形成是術(shù)后早期猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建議術(shù)前即開(kāi)始抗凝治療。麻醉方法選擇區(qū)域阻滯如條件允許，區(qū)域阻滯相比于全身麻醉更可取，可作為首選。區(qū)域阻滯包括蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬膜外麻醉及周?chē)窠?jīng)阻滯。如需合并鎮(zhèn)靜，則鎮(zhèn)靜深度應(yīng)控制在最小，且嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。肥胖患者因脂肪組織過(guò)多區(qū)域阻滯失敗的幾率高，可能需要一些特殊設(shè)備，如加長(zhǎng)的腰麻針和硬膜外穿刺針。同時(shí)超聲的應(yīng)用可以使穿刺成功率明顯提高。椎管內(nèi)麻醉應(yīng)用瘦體重計(jì)算局麻藥劑量。推薦使用常規(guī)劑量的75-80%。肥胖患者不易耐受平臥位或頭低位，需警惕椎管內(nèi)麻醉過(guò)程中發(fā)生低血壓及低氧血癥。全麻肥胖患者的全身麻醉具有風(fēng)險(xiǎn)性，術(shù)前應(yīng)與患者和外科醫(yī)師詳細(xì)討論麻醉計(jì)劃，包括所有的風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)、全麻替代方法，也要討論術(shù)后需要CPAP、BIPAP或機(jī)械通氣進(jìn)行呼吸支持的可能。?麻醉誘導(dǎo)：誘導(dǎo)推薦采用頭高斜坡位，即保持外耳道水平與胸骨切跡水平齊平，上肢遠(yuǎn)離胸廓（圖1）如采用靜脈誘導(dǎo)插管，盡量使用起效快及代謝快的麻醉藥物，同時(shí)需充分給氧去氮。肥胖患者面罩通氣采用V-E手法相比于C-E手法失敗率更低，且能夠產(chǎn)生更高的潮氣量（圖2）?？稍诓骞芷陂g采用經(jīng)鼻給予高流量氧氣（15?L/min?~70?L/min）的技術(shù)來(lái)延長(zhǎng)患者缺氧時(shí)間。環(huán)糊精（sugammadex）作為羅庫(kù)溴銨的特效拮抗劑，應(yīng)保證隨時(shí)可取以應(yīng)對(duì)緊急情況。同時(shí)應(yīng)備有緊急氣道處理車(chē)，提供搶救用插管設(shè)施，如聲門(mén)上裝置、纖維支氣管鏡、可視喉鏡、光棒和搶救藥等。麻醉維持最好使用在脂肪組織內(nèi)蓄積最少的藥物。丙泊酚持續(xù)輸注或吸入性麻醉藥物均可用于麻醉維持，血?dú)夥峙湎禂?shù)低的地氟烷和七氟烷優(yōu)于異氟烷。但應(yīng)特別注意誘導(dǎo)后及時(shí)給予維持用藥，避免術(shù)中知曉。提倡術(shù)中多模式鎮(zhèn)痛，聯(lián)合使用局部麻醉和阿片類(lèi)藥物。通氣管理最重要的兩個(gè)問(wèn)題是肺氧合功能和氣道壓力。關(guān)于機(jī)械通氣，容量控制或壓力控制模式均可。由于肥胖患者高潮氣量通氣的術(shù)后并發(fā)癥高發(fā)，更推薦小潮氣量通氣，6-8ml/kg適當(dāng)增加患者的吸入氧濃度（>50%），采用中低水平的PEEP（5?cmH2O?~10cmH2O）可能更有助于改善肥胖患者術(shù)中和術(shù)后的氧合功能。對(duì)于術(shù)中采用高濃度氧通氣仍難以維持充分氧合的患者，采用間斷肺膨脹復(fù)合PEEP的方式可能有效。推薦動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)列為病態(tài)肥胖患者監(jiān)測(cè)的常規(guī)。預(yù)防氣壓傷可通過(guò)及時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)及完善肌松來(lái)實(shí)現(xiàn)。液體管理肥胖患者所需液體應(yīng)根據(jù)其瘦體重來(lái)計(jì)算，以達(dá)到等量補(bǔ)液的目的。肥胖癥和心室舒張期功能障礙具有高度的相關(guān)性。合并心臟病的患者，不能很好耐受較大的液體負(fù)荷，更易發(fā)生肺水腫。麻醉監(jiān)測(cè)外科手術(shù)范圍和并存疾病情況是決定監(jiān)測(cè)項(xiàng)目選擇的主要因素。肥胖患者需進(jìn)行常規(guī)心電圖、外周氧飽和度、無(wú)創(chuàng)血壓、呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)，如不適合進(jìn)行無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)或患有嚴(yán)重心肺疾病，應(yīng)進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。對(duì)于有心力衰竭、肺動(dòng)脈高壓或合并其他內(nèi)科情況的患者，術(shù)中可行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophageal?echocardiography,?TEE）檢查和肺動(dòng)脈導(dǎo)管置管，以連續(xù)評(píng)估容量狀態(tài)及必要的心臟功能。采用BIS監(jiān)測(cè)麻醉深度，特別是全憑靜脈麻醉下，以避免麻醉藥物過(guò)量。建議術(shù)中采用肌松監(jiān)測(cè)。拔管管理肥胖患者拔管后發(fā)生氣道阻塞的危險(xiǎn)性顯著增加。應(yīng)在肌松監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)應(yīng)用肌松拮抗劑，使患者在清醒前恢復(fù)肌力，恢復(fù)足夠的潮氣量，在清醒下半臥位拔管。拔管前應(yīng)常規(guī)做好放置口咽或鼻咽通氣道的準(zhǔn)備，并準(zhǔn)備好行雙人面罩輔助通氣，同時(shí)做好緊急氣道處理的準(zhǔn)備，如喉罩、再次氣管插管等。肥胖患者離PACU時(shí)，必須評(píng)估患者無(wú)刺激時(shí)有無(wú)低通氣或呼吸暫停體征，至少觀察1h未出現(xiàn)這些征象以及吸空氣下脈搏氧飽和度達(dá)到所需水平，方可返回病房。肥胖伴有睡眠呼吸暫停者麻醉安全守則情況允許下盡量避免全麻或使用鎮(zhèn)靜劑；應(yīng)用短時(shí)效藥物；監(jiān)測(cè)麻醉深度，特別是全憑靜脈麻醉下，以減少麻醉藥過(guò)量；術(shù)中建議應(yīng)用肌松監(jiān)測(cè)；提倡應(yīng)用局部阻滯及多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛；蘇醒期保持頭高位；出室前持續(xù)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度。術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)大多數(shù)患者，采用神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛可取得理想鎮(zhèn)痛效果，并縮短康復(fù)時(shí)間。不推薦使用肌肉注射鎮(zhèn)痛藥物，因?yàn)槠渌幋鷦?dòng)力學(xué)不明。如以上鎮(zhèn)痛方法不適合，可采用靜脈阿片類(lèi)藥物行PCIA。行PCIA患者要密切關(guān)注呼吸抑制的可能，特別是合并OSA患者。推薦聯(lián)合應(yīng)用對(duì)呼吸抑制小的藥物，如右美托咪定和對(duì)乙