慢阻肺診治進(jìn)展

慢性阻塞性肺疾病的診治進(jìn)展

浙江省中醫(yī)院

王真當(dāng)前第1頁\共有45頁\編于星期一\0點(diǎn)GOLD指南：COPD的定義COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)。急性加重和合并癥的發(fā)生形成個(gè)體患者大體的嚴(yán)重程度。當(dāng)前第2頁\共有45頁\編于星期一\0點(diǎn)COPD的患病率全球范圍 4-10%1亞太地區(qū) 6.3%2中國(guó)（40歲及以上人群）8.2%3

1.HalbertRJetal.Chest2003,123:1684-16922.Chan-Yeungetal.IntJTubercLungDis2004.3.NanshanZhongetal.AJRCCM2007inpress中國(guó)約有4300萬COPD患者當(dāng)前第3頁\共有45頁\編于星期一\0點(diǎn)COPD的死亡率

－COPD是全球范圍內(nèi)致死的主要原因WHOGlobalBurdenofDiseasestudy19901263109714缺血性心臟病腦血管病COPD下呼吸道感染肺癌交通事故結(jié)核病胃癌202012345678當(dāng)前第4頁\共有45頁\編于星期一\0點(diǎn)COPD的死亡率(續(xù))

－COPD是中國(guó)主要致死性疾病(2005年數(shù)據(jù))2005年城市居民主要疾病死亡構(gòu)成占總死亡數(shù)(%)農(nóng)村居民主要疾病死亡構(gòu)成占總死亡數(shù)(%)1惡性腫瘤22.7呼吸系統(tǒng)疾病(主要是COPD)23.52腦血管病22.2腦血管病21.23心臟病17.9惡性腫瘤20.14呼吸系統(tǒng)疾病(主要是COPD)12.6心臟病11.85損傷和中毒8.3損傷和中毒8.5中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2006.

當(dāng)前第5頁\共有45頁\編于星期一\0點(diǎn)圣-喬治呼吸問卷（SGRQ）疾病特異性評(píng)估工具涉及范圍癥狀—呼吸道癥狀導(dǎo)致的不適感活動(dòng)—呼吸困難對(duì)體力活動(dòng)及運(yùn)動(dòng)能力的干擾影響—疾病相關(guān)社會(huì)心理影響分值下降意味著健康狀況的提高分值改變≥4具有臨床意義當(dāng)前第6頁\共有45頁\編于星期一\0點(diǎn)COPD的現(xiàn)狀(續(xù))

－在中國(guó)，COPD患者生活質(zhì)量遠(yuǎn)差于健康人群SGRQ得分注：患者得分越高，說明其生活質(zhì)量越差ConfrontingCOPDinChina,Dataonfile4957465062912010203040506070癥狀分活動(dòng)分影響分總分COPD患者健康人群當(dāng)前第7頁\共有45頁\編于星期一\0點(diǎn)CAT評(píng)分（滿分40分）咳嗽咳痰胸悶爬坡或爬一層樓導(dǎo)致氣急家務(wù)活外出睡眠精力當(dāng)前第8頁\共有45頁\編于星期一\0點(diǎn)COPD是“沉默的疾病”COPD的發(fā)病初期患者常無明顯不適求醫(yī)時(shí)，常常疾病已經(jīng)進(jìn)展到中度以上肺功能檢查有助于早期診斷COPD當(dāng)前第9頁\共有45頁\編于星期一\0點(diǎn)COPD診斷不足2002年8月美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心(CDC)在最近進(jìn)行的全國(guó)健康調(diào)查中使用的問卷中，同時(shí)詢問結(jié)果發(fā)現(xiàn)：根據(jù)肺功能檢查結(jié)果，美國(guó)大約有2470萬

COPD患者而此前基于受訪者對(duì)醫(yī)生診斷COPD的報(bào)告得到的發(fā)病人數(shù)僅為980萬前者是后者2.5倍當(dāng)前第10頁\共有45頁\編于星期一\0點(diǎn)慢性支氣管炎肺氣腫哮喘氣流受阻COPD:主要包括慢性支氣管炎和肺氣腫COPDFieladaptedfromSnider1995當(dāng)前第11頁\共有45頁\編于星期一\0點(diǎn)COPD:以炎癥為核心的，多因素構(gòu)成的疾病粘液纖毛功能障礙氣道炎癥氣流受限全身效應(yīng)結(jié)構(gòu)改變AGNAgusti.RespiratoryMedicine2005當(dāng)前第12頁\共有45頁\編于星期一\0點(diǎn)炎癥在COPD全身效應(yīng)中有重要作用

－炎癥由肺部“溢出”至全身，引起全身炎癥COPD全身炎癥的發(fā)病機(jī)制可能主要有：肺部炎癥是全身炎癥的根源肺部炎癥細(xì)胞釋放炎癥細(xì)胞因子，并使氧化產(chǎn)物增多，這些促炎介質(zhì)進(jìn)入全身血循環(huán)，和/或在經(jīng)過肺循環(huán)時(shí)，激活炎癥細(xì)胞吸煙或有害煙霧單獨(dú)引起全身炎癥吸煙在沒有COPD的情況下，可獨(dú)立引起明顯的肺外疾病，如冠心病吸煙者存在全身血管內(nèi)皮功能障礙和全身性氧化應(yīng)激，可能引起全身炎癥AgustiAGNERJ2003;21:347-360當(dāng)前第13頁\共有45頁\編于星期一\0點(diǎn)肺部炎癥宿主因子COPD病理氧化應(yīng)激抗氧化劑抗蛋白酶修復(fù)機(jī)制有害顆粒和氣體

蛋白酶當(dāng)前第14頁\共有45頁\編于星期一\0點(diǎn)炎癥

小氣道疾病氣道炎癥氣道重建肺實(shí)質(zhì)破壞肺泡牽拉作用消失彈性回縮力下降氣流受限當(dāng)前第15頁\共有45頁\編于星期一\0點(diǎn)病理和病理生理病理-中央氣道炎癥為主-周圍氣道重塑為主-肺實(shí)質(zhì)為肺氣腫-肺血管炎癥、損害、重塑病理生理主要是氣流受限，進(jìn)行性發(fā)展，是診斷的關(guān)鍵所在當(dāng)前第16頁\共有45頁\編于星期一\0點(diǎn)氣流受限的原因不可逆氣道的纖維化和狹窄保持小氣道開放的肺泡支撐作用的消失由于肺泡的破壞，彈性回縮力的消失可逆支氣管內(nèi)炎癥細(xì)胞，粘液和血漿滲出物的聚積外周和中央氣道平滑肌收縮運(yùn)動(dòng)期間的動(dòng)態(tài)過度充氣當(dāng)前第17頁\共有45頁\編于星期一\0點(diǎn)暴露于危險(xiǎn)因子煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染肺功能測(cè)定è癥狀咳嗽咳痰氣急COPD的診斷當(dāng)前第18頁\共有45頁\編于星期一\0點(diǎn)肺功能測(cè)定是診斷和評(píng)估COPD的金標(biāo)準(zhǔn),它是檢測(cè)氣流受限重復(fù)性最好、最具標(biāo)準(zhǔn)化和最客觀的方法。吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<0.7,表明存在不能完全可逆的氣流受限如果FEV1<40%預(yù)計(jì)值或臨床上有呼吸衰竭或右心衰竭體征時(shí)，應(yīng)做動(dòng)脈血?dú)夥治鯟OPD的診斷當(dāng)前第19頁\共有45頁\編于星期一\0點(diǎn)決定慢性COPD嚴(yán)重度因子癥狀嚴(yán)重度（mMRC評(píng)分或CAT評(píng)分）氣流受限嚴(yán)重度（GOLD分級(jí)）急性加重歷史并發(fā)癥：心臟病，體重下降，肌肉萎縮，貧血，骨質(zhì)疏松癥，抑郁癥當(dāng)前第20頁\共有45頁\編于星期一\0點(diǎn)CDAB風(fēng)險(xiǎn)：急性加重歷史風(fēng)險(xiǎn)：GOLD氣流受限的分級(jí)4321≥2≤1癥狀（mMRC評(píng)分或CAT評(píng)分）mMRC，0-1CAT<10mMRC≥2CAT≥10聯(lián)合評(píng)估嚴(yán)重度評(píng)估當(dāng)前第21頁\共有45頁\編于星期一\0點(diǎn)COPD管理目標(biāo)緩解癥狀改善運(yùn)動(dòng)耐量改善健康狀況減少癥狀GOLD2011減少風(fēng)險(xiǎn)

預(yù)防疾病進(jìn)展

預(yù)防及治療急性加重降低死亡率當(dāng)前第22頁\共有45頁\編于星期一\0點(diǎn)患者首選次選其他ASABA或SAMA（必要時(shí)）SABA和SAMALABA或LAMA茶堿BLABA或LAMALABA和LAMA茶堿SABA或SAMASABA和SAMACLABA和ICS或LAMALABA和LAMA茶堿SABA和/或SAMA考慮PDE4阻滯劑ICS和LAMADLABA和ICS和LAMAICS/LABA和LAMA；ICS/LABA和PDE4阻滯劑；LAMA和PDE4阻滯劑茶堿SABA和/或SAMAICS和LAMA羧甲司坦COPD的緩解期管理：藥物治療當(dāng)前第23頁\共有45頁\編于星期一\0點(diǎn)AECOPD-不同的定義指在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)

中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25：453-60目前大多數(shù)研究多采用Anthonisen的定義和分型標(biāo)準(zhǔn)氣促加重痰量增加痰變膿性3項(xiàng)主要癥狀至少有2項(xiàng)即可診斷當(dāng)前第24頁\共有45頁\編于星期一\0點(diǎn)慢性細(xì)菌定植慢性炎癥(細(xì)菌+宿主-介導(dǎo)的免疫因子)呼吸道上皮受損宿主防御機(jī)制受損:呼吸道病毒新的細(xì)菌菌株環(huán)境刺激急性或慢性炎癥(細(xì)菌+宿主-介導(dǎo)的免疫因子)肺功能進(jìn)行性下降，以及生活質(zhì)量進(jìn)行性惡化吸煙/刺激物AECOPD的發(fā)病機(jī)制急性循環(huán)慢性循環(huán)當(dāng)前第25頁\共有45頁\編于星期一\0點(diǎn)AECOPD對(duì)COPD病程進(jìn)展的影響AECOPD導(dǎo)致肺功能損失，在COPD的進(jìn)展中起到重要的作用。發(fā)作次數(shù)高的患者的肺功能損失顯著高于發(fā)作頻率少的患者。AECOPD頻發(fā)導(dǎo)致患者抗菌治療失敗率顯著增加。AECOPD頻繁發(fā)作嚴(yán)重影響患者生活當(dāng)前第26頁\共有45頁\編于星期一\0點(diǎn)AECOPD嚴(yán)重?fù)p害肺功能Seemungaletal.AJRCCM2000;161:1608-1613每日平均呼氣峰流速(PEFR)，以基線%表示101-14-9-41611162126319596979899100平均恢復(fù)時(shí)間:PEFR6天癥狀7天只有75%患者在35天PEFR才恢復(fù)，7%在91天仍未恢復(fù)天當(dāng)前第27頁\共有45頁\編于星期一\0點(diǎn)Donaldsonetal.Thorax2002;57:847-52年FEV1(L)0.750.800.850.900.9501234109例COPD患者為期4年研究，急性發(fā)作對(duì)肺功能的影響平均FEV1=1.00L頻發(fā)加重，每年下降4.22%非頻發(fā)加重，每年下降3.59%AECOPD頻發(fā)嚴(yán)重?fù)p害肺功能當(dāng)前第28頁\共有45頁\編于星期一\0點(diǎn)AECOPD病原學(xué)Sethietal.Chest2000;117:380s-385s80%感染20%非感染細(xì)菌病原體40-50%病毒感染30-40%非典型病原體5-10%環(huán)境因素服藥的依從性差當(dāng)前第29頁\共有45頁\編于星期一\0點(diǎn)AECOPD常見病原菌Obaji&Sethi.DrugsandAging2001;18:1-1114.2%31.2%14.0%6.4%34.2%肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌金黃色葡萄球菌其他

流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌是

AECOPD最常見的病原菌當(dāng)前第30頁\共有45頁\編于星期一\0點(diǎn)AECOPD抗菌治療新策略應(yīng)該符合GOLD的總體治療原則，體現(xiàn)在：減少AECOPD的發(fā)病次數(shù)延長(zhǎng)兩次急性發(fā)作的間期迅速改善患者癥狀,改善肺功能早期診斷并給與適當(dāng)?shù)目咕幬镞M(jìn)行治療，從而減緩疾病進(jìn)展，降低死亡率。當(dāng)前第31頁\共有45頁\編于星期一\0點(diǎn)目前治療方案—抗感染Q.C.5(c);基數(shù):n=1.100(D:n=200;F:n=200;I:n=200;E:n=200;英國(guó):n=100;美國(guó):n=200)

患者對(duì)抗生素治療的期望232727364055迅速緩解癥狀延長(zhǎng)無急性加重間隔副作用少增加重新處理日?，嵤碌哪芰档椭委熧M(fèi)用合適劑量%當(dāng)前第32頁\共有45頁\編于星期一\0點(diǎn)目前治療方案—支氣管擴(kuò)張劑短效β2受體激動(dòng)劑較適用于COPD加重期治療。若療效不顯著，建議加用抗膽堿藥物。對(duì)于較為嚴(yán)重的COPD加重者，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物，但監(jiān)測(cè)血茶堿濃度。當(dāng)前第33頁\共有45頁\編于星期一\0點(diǎn)目前治療方案—抗炎COPD加重期住院患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上加服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素。激素的劑量要權(quán)衡療效及安全性，建議口服潑尼松龍30～40mg/日,連續(xù)7～10天。也可靜脈給予甲潑尼龍40mg/d,3～5天改成口服。延長(zhǎng)給藥時(shí)間不能增加療效，相反使副作用增加。當(dāng)前第34頁\共有45頁\編于星期一\0點(diǎn)無創(chuàng)機(jī)械通氣

成功率可達(dá)80–85%

指征（至少有其中2項(xiàng)）-不協(xié)調(diào)的腹部運(yùn)動(dòng)和輔助肌參與的中重度呼吸困難-中重度酸中毒(pH7.30-7.35)和高碳酸血癥(PaCO26.0-8.0kPa,45-60mmHg)-R>25次/min目前治療方案—機(jī)械通氣當(dāng)前第35頁\共有45頁\編于星期一\0點(diǎn)有創(chuàng)機(jī)械通氣不協(xié)調(diào)的腹部運(yùn)動(dòng)和輔助肌參與的重度呼吸困難R>35次/min威脅生命的低氧血癥

(PaO2<40mmHg或PaO2/FIO2<200mmHg)嚴(yán)重的酸血癥(pH<7.25)和高碳酸血癥(PaCO2>60mmHg)

目前治療方案—機(jī)械通氣當(dāng)前第36頁\共有45頁\編于星期一\0點(diǎn)有創(chuàng)機(jī)械通氣呼吸停止心血管紊亂(高血壓，休克，心衰)其他并發(fā)癥(代謝性紊亂、敗血癥、肺炎、肺拴塞、大量胸腔積液)NIPPV失敗或存在NIPPV禁忌癥

目前治療方案—機(jī)械通氣當(dāng)前第37頁\共有45頁\編于星期一\0點(diǎn)AECOPD療效評(píng)價(jià)需考慮長(zhǎng)期和短期后果短期后果治愈/改善恢復(fù)速度細(xì)菌負(fù)荷減少(清除)支氣管炎癥反應(yīng)減少生活質(zhì)量肺功能長(zhǎng)期后果離下次急性發(fā)作的時(shí)間COPD進(jìn)展生活質(zhì)量社會(huì)和整體經(jīng)濟(jì)學(xué)分析當(dāng)前第38頁\共有45頁\編于星期一\0點(diǎn)手術(shù)治療肺大泡切除術(shù)：有效，但病例選擇要謹(jǐn)慎肺減容術(shù)：是試驗(yàn)中的外科方法，幾個(gè)大宗對(duì)比研究還在進(jìn)行中，不推薦廣泛開展肺移植：對(duì)進(jìn)展迅速的病人，肺移植可以改善生活質(zhì)量和肺功能。病例選