醫(yī)療質(zhì)量新標(biāo)準(zhǔn)

鹿泉區(qū)中醫(yī)院醫(yī)療管理質(zhì)量綜合考評細(xì)則（試行）科室 1.科室每月不少于2次有專業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)管理記錄。核心

評分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目質(zhì)量要求分值中醫(yī)非藥采用非藥物中醫(yī)技術(shù)占當(dāng)月住物院患者比例10%以上，有醫(yī)囑、4療法記錄、登記。1、門診中醫(yī)處方書寫必須符合中《處方管理辦法》、《中藥處方醫(yī)項(xiàng)目質(zhì)量要求分值中醫(yī)非藥采用非藥物中醫(yī)技術(shù)占當(dāng)月住物院患者比例10%以上，有醫(yī)囑、4療法記錄、登記。1、門診中醫(yī)處方書寫必須符合中《處方管理辦法》、《中藥處方醫(yī)格式及書寫規(guī)范》，合格率達(dá)到藥服中醫(yī)處方96%以上。2、門診處方中，中藥（飲片、6務(wù)中成藥）處方比例≥60%。20分3、中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥60。1、住院中藥飲片使用率內(nèi)科達(dá)中藥使用率到85%，外科達(dá)到60%。2、中藥占比不低于10%101、中醫(yī)處方書寫合格率不達(dá)標(biāo)扣2分2、中藥處方不達(dá)標(biāo)扣2分。3、中藥飲片處方不達(dá)標(biāo)扣2分。1、中藥飲片使用率每增加或減少1%獎(jiǎng)或扣0.5分。2、中藥占比每低于1%扣0.5分，每高于1%獎(jiǎng)0.5分。1 11記錄不得分

扣分原因 得分醫(yī)療質(zhì)量制檢查度落實(shí)首診負(fù)責(zé)25制分

對醫(yī)療缺陷有分析，有整改，月總結(jié)，醫(yī)務(wù)科進(jìn)行現(xiàn)場查閱。1、首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制2、交接班

少一次扣1分，不記錄問題扣1分/次，無分析扣1分/次，無質(zhì)量總4結(jié)扣1分1、首診醫(yī)生對患者的所有診查治療安排負(fù)責(zé)；2、診斷明確的積極治療或提出處理意見；診斷不明確的對癥治療，應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診；43、清楚明確的交接班-患者的病情及需要注意的事項(xiàng)，認(rèn)真做好交接班記錄；4、首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救組織會(huì)診；對于危重患者急危重?fù)尵鹊怯浺呻y病歷討論

1、住院醫(yī)師查房2、主治醫(yī)師查房 33、副主任醫(yī)師查房科內(nèi)會(huì)診每周一次，科間會(huì)診有2記錄危重患者搶救均應(yīng)登記，積極采用中醫(yī)藥方法提高急危重癥臨 床搶救能力。每月一次以上，按核心制度要求1書寫

首診醫(yī)生要進(jìn)行陪同與安排511、住院醫(yī)師每天2次查房（包括下午交班查房）；危重患者隨時(shí)查房，重點(diǎn)巡視危重、疑難、新入院、手術(shù)后的患者；248303、帶領(lǐng)下級醫(yī)師1周1次查房（正規(guī)大查房），對急、危、重病人必須3天內(nèi)連續(xù)查房。4、以上內(nèi)容每一項(xiàng)不合格扣1分。少一次扣1分，書寫不規(guī)范扣1分，無記錄不得分1、科室未開展病歷討論，或有討論記錄，病歷中無討論內(nèi)容扣1分2、病歷討論中無中醫(yī)內(nèi)容，或中醫(yī)內(nèi)容無指導(dǎo)作用，扣1分。無記錄不得分，記錄不規(guī)范扣1分術(shù)前討論 復(fù)雜、疑難手術(shù)討論 2死亡討論 要求一周內(nèi)討論并記錄 2記錄病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，雙交接班 2簽字。1、隨機(jī)抽檢臨床醫(yī)師門診運(yùn)行病歷各1份，查醫(yī)師在診療

112缺失交接記錄、無實(shí)質(zhì)內(nèi)容、無簽字各扣2分/次1、診療活動(dòng)中未采用中醫(yī)四診，扣2分。2、未使用中醫(yī)藥治療方法，扣2分。3、病歷中未體現(xiàn)中醫(yī)四診內(nèi)容，扣2分。運(yùn)行門診病歷病歷書

完成情況及診斷、診療。2、檢查、治療方案合理性。3、查完成病歷書寫各項(xiàng)內(nèi)容。

12 4、主病或主癥未采用中醫(yī)治療方法，扣2分。526、門診病歷信息填寫不齊全扣2分。寫18分運(yùn)行住院病歷

4查限時(shí)完成情況及診斷、診療計(jì)劃。5、查閱科室病歷質(zhì)量管理及質(zhì)控人員職責(zé)是否到位，質(zhì)控員對住院病歷所查出的問題 6進(jìn)行分析、整改。6、檢查治療方案合理性。7、病程記錄及病歷書寫各項(xiàng)內(nèi)容必須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。8、及時(shí)開展病案討論。

1、診斷、鑒別診斷不規(guī)范，不全面扣2分。無診療計(jì)劃扣1分。2、甲級病歷達(dá)到95%，每少一份扣1分。3、無病案討論（危重、疑難、死亡）記錄扣2分。4、病歷未體現(xiàn)臨床路徑和診療方案者扣1分。歸檔病 歸檔病歷歷6分

1、出院病歷不合格病歷不出科。2、重點(diǎn)人員（新進(jìn)院危重疑難）重點(diǎn)診療。3、反復(fù)出現(xiàn)不合格人員連續(xù)追 6蹤三月4、患者出院七日未歸檔者應(yīng)減少管病人數(shù)量

1、不按規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成現(xiàn)運(yùn)行病歷不得分，病歷書寫不合格扣1分2、重點(diǎn)人員（新住院危重疑難）重點(diǎn)診療病人不進(jìn)行病歷討論的扣1分。3、反復(fù)出現(xiàn)不合格人員連續(xù)追蹤不到三月的扣1分。4、患者出院七日未歸檔者扣1分。4分臨床路徑10

1、根據(jù)疾病第一診斷入徑2、入徑病歷按治療方案執(zhí)行3、發(fā)生變異病歷要登記，病程記錄中藥詳細(xì)記錄并與醫(yī)囑相符4、臨床路徑入徑率≥50%，完成率≥70%

1、根據(jù)疾病第一診斷應(yīng)入徑而無入徑的每一例扣1分；2、入徑病歷未按治療方案執(zhí)行的每例扣1分3、發(fā)生變異病歷要進(jìn)行登記，病程記錄中要詳細(xì)記錄并與醫(yī)囑相符，4分其中一項(xiàng)未做到扣1分4、臨床路徑按要求達(dá)到入徑率≥50%，完成率≥70%，否扣1分。1、過度檢查、重復(fù)檢查、檢查缺少；分按照“四 按照四合理要求執(zhí)行（合理檢合理制查，合理用藥，合理治療，合理10度”執(zhí)行 收費(fèi)）

2、臨床用藥、出院帶藥：急診處方以一日量為宜，三日量為限；門5種藥物（西藥元；3、治療過度、治療不足、治療不當(dāng)；4、超范圍收費(fèi)，超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，重復(fù)收費(fèi)，1、培訓(xùn)學(xué)習(xí)參加率60%。1分 2、三基三嚴(yán)合格率100%，院內(nèi)培訓(xùn) 3、技能訓(xùn)練、考核合格率達(dá)到 1學(xué)習(xí)考核 100%。4、繼續(xù)教育項(xiàng)目科室達(dá)標(biāo)率達(dá)到90%。1、無投訴，無糾紛6分 2、及時(shí)按要求上報(bào)科內(nèi)高齡、急危病人手術(shù)科室落實(shí)重6醫(yī)療安全 手術(shù)上報(bào)及術(shù)前評估制度。 63、主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。4、落實(shí)“危急值”制度按醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行10 12

5、抗生素臨床應(yīng)用：按階梯使用、接受抗菌藥物治療的患者微生物送檢率達(dá)標(biāo)、術(shù)前預(yù)防用藥時(shí)間合理、醫(yī)生無超越權(quán)限使用。以上每一項(xiàng)不合理一項(xiàng)扣1分。1、參加人數(shù)少于科室人數(shù)60%扣0.5分，2、少參加一次技能考核扣0.2分人次。3、繼續(xù)教育項(xiàng)目科室參會(huì)人數(shù)低于60%扣0.3分。1、一次投訴扣1分，有賠償不得分。2、一次未及時(shí)上報(bào)扣1分。3、出現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件不主動(dòng)上報(bào)扣1分/次。4、“危急值”制度落實(shí)不到位扣1分/次11-2%0.53-4%1分，51%0.5分，分醫(yī)改考核

3、住院次均費(fèi)用：醫(yī)保不超過 104000元，城鄉(xiāng)居民不超過3600元；480%；

21-2%0.53-4%11-2%0.5分；3、次均費(fèi)用每超100元扣0.5分；每低100元獎(jiǎng)0.5分；4、陽性率低于75%扣1分，注：加分項(xiàng)：科室臨床路徑入徑率≥50%，完成率≥70%；科室獲得表揚(yáng)信或錦旗；科室繼續(xù)教育項(xiàng)目申請成功；培訓(xùn)學(xué)習(xí)參訓(xùn)率高于60%；對口支援下鄉(xiāng)；在省市區(qū)各級獲得獎(jiǎng)項(xiàng)的；（以上項(xiàng)目每達(dá)到一項(xiàng)可予其所在科室加1分）臨床輸血病歷檢查表項(xiàng)目檢查內(nèi)容無知情同意書扣分0.5檢查結(jié)果無患者和家屬簽字0.5檢測項(xiàng)目填寫不全0.22檢測項(xiàng)目填寫不正確0.2無簽字時(shí)間0.2無醫(yī)師簽字0.2急診輸血檢查結(jié)果未回報(bào)，簽字時(shí)未注明0.22未檢測0.5輸血指征掌握情況3分輸血記錄單0.5分輸血不良反應(yīng)檢測0.5分

先輸血后抽樣檢測檢查項(xiàng)目不全報(bào)告單報(bào)告時(shí)間無時(shí)效性有輸血治療，病程記錄無輸血相關(guān)記載有輸血治療，病程記錄不完整手術(shù)記錄、麻醉記錄、手術(shù)護(hù)理記錄無出入血量記錄手術(shù)記錄、麻醉記錄、手術(shù)護(hù)理記錄病程記錄出入血量不符臨時(shí)醫(yī)囑和病程記錄不相符