脊髓損傷的護(hù)理

脊髓損傷的概述（一）概述脊髓損傷是脊柱骨折或脫位引起的脊髓結(jié)構(gòu)和功能的損害，是指由于各種致病原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)功能損害，造成損傷水平以下運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及自主神經(jīng)功能障礙。頸髓損傷造成上下肢癱瘓時(shí)稱為四肢癱，胸段以下脊髓損傷造成軀干及下肢癱瘓而未累及上肢時(shí)稱為截癱。SCI是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的嚴(yán)重創(chuàng)傷，致殘率和死亡率較高。致病原因主要見(jiàn)于車(chē)禍傷、墜落傷、運(yùn)動(dòng)性扭傷、脊柱損傷、過(guò)重負(fù)荷等。臨床表現(xiàn)及輔助檢查臨床表現(xiàn)脊髓震蕩脊髓損傷后出現(xiàn)短暫性功能抑制狀態(tài)。脊髓休克以遲鈍性癱瘓為特征，病理反射消失、二便功能喪失，低血壓或心排出量降低，心動(dòng)過(guò)緩，體溫降低及呼吸功能障礙等。輔助檢查X線檢查通過(guò)X線片基本可確定骨折部位及類(lèi)型。CT檢查有利于判定移位骨折塊侵犯椎管程度及發(fā)現(xiàn)突入椎管的骨塊或椎間盤(pán)。MRI（磁共振）檢查對(duì)判定脊髓損傷狀況極有價(jià)值。脊髓造影對(duì)陳舊性外傷性椎管狹窄診斷有意義。治療原則脊柱脊髓損傷治療原則已有共識(shí)，即早期用藥、早期手術(shù)（徹底減壓、合理固定和有效融合）、早期康復(fù)。脊髓損傷24小時(shí)內(nèi)屬于急性期，此期內(nèi)治療都屬于早期治療。早期用藥由于脊髓血運(yùn)障礙及代謝產(chǎn)物等對(duì)脊髓造成的繼發(fā)性損傷是可以阻止或預(yù)防的，臨床常聯(lián)合應(yīng)用藥物來(lái)阻止或減少繼發(fā)性損害，或促進(jìn)神經(jīng)軸突的生長(zhǎng)。糖皮質(zhì)激素大劑量甲潑尼龍沖擊療法被認(rèn)為是目前治療急性SCI經(jīng)典有效藥物。沖擊療法是指利用極短時(shí)間內(nèi)超過(guò)通常口服劑量約20倍的大劑量糖皮質(zhì)激素，充分發(fā)揮其抗炎及免疫抑制效應(yīng)，強(qiáng)烈地抑制炎癥反應(yīng)、抑制細(xì)胞因子。黏附分子和趨化分子等多種炎癥介質(zhì)的釋放，阻斷炎癥細(xì)胞活化及其黏附和在組織中的聚集，使炎癥反應(yīng)得到控制。主要作用機(jī)制包括：減輕水腫，增加脊髓血流量，抑制氧自由基脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，穩(wěn)定溶酶體膜，增加ＮａＫ依賴式ＡＴＰ酶的活性增大靜息電位和脊髓運(yùn)動(dòng)纖維的興奮性，促進(jìn)脊髓沖動(dòng)的產(chǎn)生和傳導(dǎo)，提高神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，抑制炎癥反應(yīng)等。作用快速、強(qiáng)大，甚至在若干小時(shí)內(nèi)病情可以得到改善。盡早應(yīng)用大劑量甲潑尼龍進(jìn)行沖擊療法可預(yù)防脊髓水腫及缺血造成的繼發(fā)損傷。脊髓損傷時(shí)不能用于低于Ｌ２或馬尾神經(jīng)的損傷。美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)規(guī)定，對(duì)脊髓損傷進(jìn)行治療必須在８小時(shí)之內(nèi)，３小時(shí)最好，持續(xù)２４小時(shí)。方法如下：[準(zhǔn)備好輸液泵→前15分鐘按30mg/kg的劑告知詳細(xì)地址要清楚、準(zhǔn)確地講明患者所在的詳細(xì)地址，以及救護(hù)車(chē)進(jìn)入的方向、位置，特別是夜間，以便急救人員可迅速、準(zhǔn)備地到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。留下可聯(lián)系的電話號(hào)碼并保持電話暢通，以便救護(hù)人員隨時(shí)通過(guò)電話聯(lián)絡(luò)，進(jìn)一步了解病情和電話指導(dǎo)搶救。說(shuō)清楚以上內(nèi)容，得到120或999指揮中心示意掛機(jī)后方可掛機(jī)，然后耐心等待120或999轉(zhuǎn)呼急救中心。脊柱創(chuàng)傷正確的傷情評(píng)估和處置傷情評(píng)估脊柱脊髓損傷有時(shí)合并嚴(yán)重的顱腦損傷、胸部或腹部臟器損傷、四肢血管傷。和所有傷員一樣，脊髓損傷傷員的生命，先搶救危及生命的損傷，包括大出血、呼吸道梗阻、心搏驟停、張力性氣胸、腹部實(shí)質(zhì)性臟器出血、腦疝等。對(duì)于脊柱損傷的傷員來(lái)說(shuō)，急性呼吸衰竭和血流動(dòng)力學(xué)改變是現(xiàn)場(chǎng)急救中死亡的原因，所以首先要進(jìn)行呼吸功能的處理，C3以上的完全性損傷傷員因呼吸肌的完全癱瘓常在損傷現(xiàn)場(chǎng)死亡。C4水平的脊髓損傷保留一定的呼吸功能，仍會(huì)表現(xiàn)出明顯的缺氧癥狀，常需現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行氣管插管、人工通氣。低位頸段脊髓損傷可用面罩或鼻導(dǎo)管給氧。據(jù)統(tǒng)計(jì)約1/3的頸髓損傷的傷員需進(jìn)行氣管插管。對(duì)于T6以上的脊髓損傷出現(xiàn)血壓下降，心率過(guò)緩的現(xiàn)象的傷員，應(yīng)快速建立靜脈通道，按醫(yī)囑早期大劑量應(yīng)用甲潑尼龍沖擊，從而減輕脊髓神經(jīng)組織的損傷。8小時(shí)之內(nèi)開(kāi)始，效果最佳。合適的固定如果脊柱外傷伴有顱腦損傷或嚴(yán)重的四肢骨折時(shí)，千萬(wàn)不要隨意搬動(dòng)患者，一般情況下主要判定損傷部位、有無(wú)癱瘓、維持呼吸道通暢及予以固定。僅可左右軸向翻轉(zhuǎn)即可，避免坐起、行走或使脊柱前屈、后伸，防止受傷部位的移位產(chǎn)生脊髓的再損傷。頸椎損傷患者要使頸部保持中立位，用沙袋或折好的衣物放在頭頸兩側(cè)，防止頭部轉(zhuǎn)動(dòng)，并保持呼吸道通暢。正確的搬運(yùn)凡懷疑有脊柱骨折者，應(yīng)使患者脊柱保持正常生理曲線，避免脊柱過(guò)屈、過(guò)伸，搬運(yùn)時(shí)應(yīng)讓傷者兩下肢靠攏，兩上肢貼于腰側(cè)，并保持傷者的體位為直線。采取多人搬運(yùn)，一般3~4人同時(shí)將患者平抬至硬擔(dān)架或硬木板之上，切忌使用軟擔(dān)架搬運(yùn)患者，搬運(yùn)過(guò)程中避免旋轉(zhuǎn)、扭曲脊柱，以免二次損傷的發(fā)生。重視搬運(yùn)過(guò)程中的安全護(hù)理：嚴(yán)格搬運(yùn)原則，避免繼發(fā)損傷。使用安全帶將傷者與擔(dān)架緊密固定，避免墜落，如遇上下樓梯或斜坡，為避免身體下滑，可通過(guò)其腋下綁一條安全帶。轉(zhuǎn)運(yùn)途中的護(hù)理措施二次護(hù)理評(píng)估：傷者置于救護(hù)車(chē)后，囑駕駛員平穩(wěn)駕車(chē)，避免緊急剎車(chē)，傷者脊柱始終保持中立位，給予心電監(jiān)護(hù)及吸氧，檢查四肢感覺(jué)活動(dòng)情況。保持呼吸道通暢：呼吸困難者要立即清楚呼吸道的分泌物、異物，開(kāi)放氣道，頸椎損傷者開(kāi)放氣道時(shí)禁止使用仰頭抬頜法，以免造成或加重脊髓的損傷?；杳哉吒叨戎匾?，以防窒息，必要時(shí)給予氣管切開(kāi)。轉(zhuǎn)運(yùn)途中密切觀察生命體征及病情的變化。術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)觀察四肢感覺(jué)活動(dòng)情況，不僅可以及早發(fā)現(xiàn)病情是否有惡化，也可與術(shù)后四肢感覺(jué)活動(dòng)進(jìn)行對(duì)比。頸髓損傷患者應(yīng)注意呼吸的改變、胸部損傷的患者應(yīng)注意有無(wú)氣胸。骶尾部損傷患者應(yīng)注意有無(wú)大、小便失禁。觀察脊髓受壓的征象，在受傷的24~36小時(shí)，每隔2~4小時(shí)就要檢查患者四肢的肌力、肌張力、痛溫觸覺(jué)等，以后每班至少檢查一次，并及時(shí)記錄患者感覺(jué)平面、肌張力、痛溫觸覺(jué)恢復(fù)的情況。鼓勵(lì)臥床患者多飲水，減少發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，也可以有效預(yù)防便秘。術(shù)前皮膚保護(hù)臥床的患者需準(zhǔn)備一個(gè)“翻身易”，用于協(xié)助患者軸向翻身，以免加重脊髓損傷；術(shù)前應(yīng)給予氣墊床護(hù)理，皮膚保護(hù)，定時(shí)翻身，以免產(chǎn)生壓瘡，保證手術(shù)盡早進(jìn)行，同時(shí)可降低術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。功能鍛煉如患者四肢肌力存在，除患者存在雙下肢深靜脈血栓的情況下鼓勵(lì)患者最大可能地進(jìn)行肢體的功能鍛煉，降低發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)，保證手術(shù)盡早進(jìn)行。備皮范圍上至肩胛骨下緣，下至臀裂頂點(diǎn)，兩側(cè)至腋中線。查時(shí)發(fā)現(xiàn)患者有任何變化應(yīng)立即通知醫(yī)生，以便及時(shí)進(jìn)行手術(shù)減壓。術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)體位將患者由手術(shù)運(yùn)送車(chē)移至病床時(shí)，要保持脊柱水平位置，尤其是在搬運(yùn)髙頸位手術(shù)患者時(shí)，更應(yīng)注意頸部不能過(guò)伸、過(guò)屈，避免搬動(dòng)造成脊髓損傷。移至病床后取平臥位。定時(shí)軸向翻身，避免壓瘡的發(fā)生。嚴(yán)密記錄患者全麻術(shù)后每小時(shí)生命體征，6小時(shí)后每4小時(shí)記錄1次，至24小時(shí)。術(shù)后觀察觀察患者意識(shí)、肌力。嚴(yán)密觀察呼吸頻率、呼吸方式。發(fā)現(xiàn)呼吸頻率、方式改變呼吸無(wú)力時(shí)，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。脊髓功能的觀察頸椎手術(shù)：麻醉清醒后觀察四肢肌力活動(dòng)，嚴(yán)密觀察呼吸變化。術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)頸交神經(jīng)節(jié)損傷證（霍納綜合征：患側(cè)瞳孔縮小、眼瞼下垂、眼球凹陷），一般不需處理。胸椎手術(shù)：上肢肌力不受影響，術(shù)后觀察下肢肌力。腰椎手術(shù)：觀察下肢肌力和肛周皮膚感覺(jué)有無(wú)異常。感覺(jué)障礙平面上升或四肢肌力減退，應(yīng)考慮脊髓出血或水腫，必須立即通知醫(yī)師采取措施。5.飲食全麻手術(shù)患者返回病房，麻醉清醒后，可多次少量飲用溫水，無(wú)不適癥狀后進(jìn)流食，待腸鳴音恢復(fù)后可正常飲食。6.保持引流管及尿管通暢觀察引流液的色、質(zhì)、量。翻身時(shí)避免引流管脫出。7.康復(fù)訓(xùn)練排除患者存在雙下肢深靜脈血栓的情況下，鼓勵(lì)患者進(jìn)行功能訓(xùn)練，恢復(fù)肌肉功能，避免肌肉萎縮。包括主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。癱瘓的肌肉和關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，未癱瘓部分肌肉進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可利用啞鈴或拉簧鍛煉上肢和胸背部肌肉。在床上鍛煉腰背部肌肉包括挺胸、背伸五點(diǎn)支撐法、三點(diǎn)支撐法。四、脊髓損傷并發(fā)癥（一）體溫調(diào)節(jié)障礙1.高熱體溫調(diào)節(jié)中樞一旦受到損害，便失去了體溫調(diào)節(jié)功能，熱量持續(xù)產(chǎn)生而散熱障礙導(dǎo)致體內(nèi)儲(chǔ)熱過(guò)多引起高熱。當(dāng)人體大部分（約90％）的汗腺失去了交感神經(jīng)支配，盡管皮下血管廣泛擴(kuò)張而汗腺麻痹不能繼續(xù)出汗，體內(nèi)溫度仍得不到散熱而產(chǎn)生高熱。高熱達(dá)到39~40℃，甚至更高，可引起脫水、水電解質(zhì)紊亂，常見(jiàn)于截癱的患者。如不采取措施，可發(fā)生缺氧，并導(dǎo)致全身衰竭。首先應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水，根據(jù)患者體溫情況調(diào)節(jié)被子的厚度，保證病室溫度適宜，不宜過(guò)高?？上冉o予患者采取物理降溫：使用冰袋放置于大血管走行的腋下、腹股溝、頸部等處。冷敷時(shí)應(yīng)避開(kāi)頸動(dòng)脈和主動(dòng)脈竇，不可將冰塊置于頸部?jī)蓚?cè)，以免抑制呼吸。全身擦浴：用30％~50％的酒精擦浴或溫水擦浴。當(dāng)患者體溫超過(guò)38.5℃時(shí)予對(duì)癥處理，遵醫(yī)囑給予藥物降溫，必要時(shí)予靜脈補(bǔ)液，既有一定的降溫作用，有可補(bǔ)充水、電解質(zhì)及糖類(lèi)。低溫脊髓損傷后偶爾出現(xiàn)低溫屬正?，F(xiàn)象。一般在32~36℃，皮膚內(nèi)血管廣泛擴(kuò)張、大量輻射散熱；全身肌肉癱瘓，喪失了收縮能力，產(chǎn)熱相對(duì)減少；衣物或被蓋不足時(shí)可引起低溫。在某種意義上講，高位截癱患者的低溫是人為作用的結(jié)果，呼吸功能障礙、缺氧和代謝異常也是低溫的因素。低溫會(huì)導(dǎo)致心血管、呼吸和內(nèi)分泌等系統(tǒng)嚴(yán)重的生理紊亂，損害肝腎功能等。應(yīng)予以物理降溫：提高室內(nèi)溫度，加蓋被褥，必要時(shí)使用加溫毯等措施糾正體溫。排尿障礙脊髓損傷后可立即表現(xiàn)出來(lái)，死亡病例中有一部分是因尿路感染、結(jié)石、腎盂積水引起的腎衰竭所致。因此應(yīng)高度重視泌尿系統(tǒng)障礙問(wèn)題。處理措施導(dǎo)尿引流尿液：分為留置導(dǎo)尿和間斷性導(dǎo)尿。早期持續(xù)開(kāi)放導(dǎo)尿，即可防止膀胱過(guò)度膨脹，又可觀察尿量變化。術(shù)后2~3周開(kāi)始膀胱訓(xùn)練，即夾閉尿管訓(xùn)練，每3~4小時(shí)時(shí)開(kāi)放1次，使膀胱得到充盈和排空練習(xí)。病情穩(wěn)定后可改為間斷性導(dǎo)尿，即每2~4小時(shí)導(dǎo)尿一次，不留置導(dǎo)尿，若導(dǎo)尿技術(shù)或無(wú)菌條件差易引起感染。護(hù)理定時(shí)更換尿管及尿袋：每14天更換1次，每日給予會(huì)陰擦洗兩次，保證會(huì)陰部清潔。使用抗反流尿袋，可有效避免尿袋重的尿液反流至膀胱，增加感染的可能。膀胱沖洗：可采取0.9％生理鹽水進(jìn)行沖洗，如發(fā)生感染，可采用呋喃西林液進(jìn)行沖洗。鼓勵(lì)患者多飲水，以達(dá)到?jīng)_洗尿道的作用。壓瘡有文獻(xiàn)報(bào)道，一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為2.5％~8.8％，高者達(dá)到11.6％.脊髓損傷患者發(fā)生的發(fā)生率在25％~85％，且8％與死亡有關(guān)，是截癱瘓患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥。壓瘡多發(fā)生于受壓部位或骨窿突起處，如骶尾部、足跟等處。面積較大、壞死較深的壓瘡可導(dǎo)致高熱、蛋白丟失、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥等。預(yù)防措施使用翻身易協(xié)助患者每2小時(shí)軸向翻身1次，避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫同一部位，避免拖拉患者增加皮膚擦傷。保持患者皮膚清潔干燥，經(jīng)常擦拭身體。截癱患者因感覺(jué)障礙，對(duì)冷熱不敏感，避免使用熱水袋等物品，以免燙傷。保持床單位整潔、柔軟；給予氣墊床護(hù)理。處理如發(fā)現(xiàn)早期壓瘡，應(yīng)立即解除壓迫?？蓪⒕植繎铱毡Ｗo(hù)治療，但不要按摩壓紅的軟組織。如有水皰，可在無(wú)菌的條件下抽凈水皰內(nèi)積液，為防止皮下再積液可在水皰上多穿幾個(gè)孔，將局部懸空保護(hù)治療，即可痊愈。有壞死組織/腐肉、硬痂應(yīng)首先外科清創(chuàng)，去除壞死組織，減少感染。使用水膠體敷料蓋于傷口上（24~48小時(shí)可使痂皮軟化），定時(shí)更換敷料，保證壓瘡周?chē)つw清潔干燥。也可給予壓瘡表面涂抹磺胺嘧啶銀等藥物，促進(jìn)傷口愈合，減輕炎癥。治療的同時(shí)仍需定時(shí)軸向翻身，避免壓迫壓瘡部位。改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況：營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥等導(dǎo)致壓瘡的重要因素。靜脈血栓栓塞癥脊髓損傷后癱瘓，患肢因血流緩慢及局部稠度增加可造成肢體或下腔靜脈血栓形成，出現(xiàn)靜脈回流阻塞，發(fā)生靜脈血栓栓塞癥。癥狀術(shù)后發(fā)現(xiàn)肢體腫脹、疼痛、麻木不適、活動(dòng)受限和沉重感、輕度發(fā)紺、腓腸肌或大腿肌肉壓痛、股青腫、股白腫等情況，應(yīng)懷疑深靜脈血栓的形成。肺栓塞典型癥狀：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。三大體征：肺啰音、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)、奔馬律。但有時(shí)肺栓塞癥狀并不典型。預(yù)防及處理術(shù)后應(yīng)盡早積極指導(dǎo)，患者早期進(jìn)行四肢及各關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)下肢靜脈血液循環(huán)，抬高下肢，促進(jìn)下肢靜脈血液回流，若患者出現(xiàn)靜脈血栓傾向，但未明確診斷患者是否已形成深靜脈血栓時(shí)，護(hù)士要告知家屬切忌為患者按摩雙下肢。若已診斷為深靜脈血栓時(shí)，應(yīng)立即制動(dòng)，遵醫(yī)囑使用抗凝血藥物，如低分子肝素等治療。對(duì)突然發(fā)生的呼吸困難、發(fā)紺，高度提示肺栓塞，應(yīng)立即使患者平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動(dòng)，同時(shí)給予高濃度氧氣吸入，積極配合搶救。腸道功能紊亂由于腸道功能障礙的病理生理機(jī)制復(fù)雜，因此很難通過(guò)某一種處理方法取得很好的效果。腸道功能紊亂，患者容易發(fā)生腹脹、便秘?？晒膭?lì)患者多食蔬菜、水果、粗纖維食物，可促進(jìn)排便。同時(shí)使用適量糞便軟化劑以幫助排便。必要時(shí)可采用甘油灌腸劑或肥皂水幫助患者排除大便。呼吸道管理1.病理（1）頸髓損傷后，可因延髓呼吸中樞受損或受刺激而致呼吸抑制，。亦可因膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)功能受損而使呼吸運(yùn)動(dòng)受限或發(fā)生肺不張。截癱患者長(zhǎng)期臥床或呼吸肌運(yùn)動(dòng)障礙，呼吸量減少，咳嗽動(dòng)作減弱或消失，呼吸道分泌物排除不暢，可引起肺部感染。術(shù)后肺部功能一般均較差，加之長(zhǎng)期臥床，呼吸道分泌物增加，痰液堆積，易因肺不張?jiān)斐筛腥尽８呶唤匕c者，肋間肌及腹肌麻痹，僅靠膈肌呼吸，肺膨脹不全，易發(fā)生肺炎或支氣管炎。護(hù)理鼓勵(lì)患者多飲水并進(jìn)行有效咳嗽，清除分泌物，有效防止肺不張。指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練：用吹氣球法、深呼吸法鍛煉肺功能；吸氣訓(xùn)練：護(hù)士用手掌輕壓患者緊靠胸骨下面的部位，幫助患者全神貫注于膈肌吸氣動(dòng)作；呼氣訓(xùn)練：護(hù)士用